王洪輝，王篤杰

(濱州市中心醫(yī)院普外科，山東 濱州 251700)

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腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝膽結(jié)石性疾病的應(yīng)用價值

王洪輝※，王篤杰

(濱州市中心醫(yī)院普外科，山東 濱州 251700)

摘要：目的探討腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝膽結(jié)石性疾病的應(yīng)用價值。方法回顧2010年6月至2012年12月濱州市中心醫(yī)院普外科收治的127例肝膽結(jié)石性疾病患者的病例資料，根據(jù)治療方式將患者分為3組，47例患者行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡外科保膽取石術(shù)(LACC)為LACC組，40例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)為LC組，40例患者行膽管鏡外科保膽取石術(shù)(CC)為CC組；記錄3組患者的住院和手術(shù)狀況，并術(shù)后隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果住院費用LACC組最高(9247±339)元、LC組次之(8614±322)元、CC組最低(8130±407)元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LC組的平均手術(shù)時間(88±28) min最短，但出血量(112±22) mL和血紅蛋白損失量(17.4±2.1) g/L最高；LACC組的手術(shù)時間最長，(117±32)min，但出血量(87±18) mL和血紅蛋白損失量(7.4±2.1) g/L，均最低；CC組手術(shù)時間(96±31) min、出血量(105±23) mL及血紅蛋白損失量(13.5±1.9) g/L，均位于中間水平；各組數(shù)據(jù)之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。此外，LC組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，顯著高于LACC組的2.3%和CC組的17.5%(P<0.05)；且LACC組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CC組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝膽結(jié)石性疾病，取石徹底、損傷小，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：肝膽疾??；結(jié)石；腹腔鏡；內(nèi)鏡；聯(lián)合治療

肝膽結(jié)石性疾病為臨床常見消化系統(tǒng)疾病之一[1]，以往多采用膽囊切除術(shù)進行治療，并在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的引導(dǎo)下，首次實現(xiàn)微創(chuàng)療法。近年，內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展為保膽手術(shù)提供了有力的技術(shù)支撐。文獻報道[2-3]，纖維膽管鏡微創(chuàng)保膽術(shù)(choledochoscopic cholecystectomy,CC)的臨床應(yīng)用療效可達到甚至超過傳統(tǒng)開腹術(shù)水平，但純粹的CC手術(shù)視野狹窄，易損傷周邊重要血管或神經(jīng)。近年來，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡應(yīng)用于臨床。本研究重點探討腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡外科保膽取石術(shù)(laparoscopic and choledochoscopic cholecystectomy,LACC)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧2010年6月至2012年12月濱州市中心醫(yī)院普外科收治的肝膽結(jié)石性疾病患者127例，男78例、女49例，年齡21～55歲，平均(40.0±3.7)歲；病程9個月~7年，平均(3.7±0.9)年。患者均經(jīng)臨床癥狀、體征及多普勒超聲確診為肝膽結(jié)石性疾病，包括膽囊結(jié)石64例、肝膽管結(jié)石37例、肝外膽管結(jié)石19例、膽囊結(jié)石并息肉7例。排除標準：萎縮性、化膿性、壞疽性等嚴重膽囊炎；肝炎或肝炎病毒攜帶者；各種內(nèi)科疾病急性期；膽囊功能已嚴重損傷者。根據(jù)治療方式將所有患者分為3組，47例患者行LACC為LACC組，40例患者行LC為LC組，40例患者行CC為CC組。 3組患者在性別、年齡、病情及病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1LC組采用三孔法進行LC[4]：患者仰臥位，墊高頭部，使身體下傾約30°，在麻醉監(jiān)測儀的輔助下，氣管插管全身麻醉。臍孔內(nèi)緣取弧形切口1.5～2.0 cm，入氣腹針建立氣腹。經(jīng)切口并排插入一對trocar，左側(cè)用于電凝鉤等手術(shù)器械入腹，右側(cè)用于腹腔鏡入腹。腹腔鏡入腹后仔細探查腹腔和膽囊三角，分別在身體右側(cè)8、9肋間和臍下穿刺可吸收引線，懸吊膽囊底部和壺腹部，以提供清晰術(shù)野。借助引線提拉調(diào)整膽囊位置，以電凝鉤分離出膽囊管及膽囊動脈，鈦夾夾閉或電凝斷開。沿膽囊床分離膽囊，完全剝離后經(jīng)左側(cè)trocar取出；對于肝膽管內(nèi)外結(jié)石，膽囊移除后，尚需以結(jié)石全切除為基準，根據(jù)需要切除左半葉肝臟，最后逐層縫合切口。

1.2.2CC組采用CC[5]：患者體位和麻醉方法同LC組，以超聲定位膽囊，于右上腹膽囊投影處取2.5～3.0 cm切口，逐層開腹，進入腹腔。入纖維膽管鏡，仔細探查膽囊，于膽囊底選取3點，呈三角結(jié)構(gòu)，置線牽引。以電凝鉤于三點中央位置開1.0～1.5 cm小口，插入小膠管，抽出膽汁，插入纖維膽管鏡，仔細觀察膽囊內(nèi)部結(jié)石或息肉的數(shù)量、大小及分布。借助吸引器、取石鉗、取石篩等按照由外及內(nèi)的次序取凈結(jié)石。結(jié)石去除后以等滲鹽水沖洗膽囊，確保膽管通暢，徹牽引線，逐層縫合。

1.2.3LACC組采用四孔法進行LACC[6]：患者體位、麻醉、建立氣腹及trocar進針的方法同LC組。在腹腔鏡輔助下以電凝鉤于膽囊底部開1 cm左右的小口，插入小膠管，抽出膽汁，入膽管鏡。膽管鏡下取石術(shù)同CC組。

表1　3組肝膽結(jié)石性疾病患者一般資料比較

LC:腹腔鏡膽囊切除術(shù)；CC:纖維膽管鏡微創(chuàng)保膽術(shù)；LACC:腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡外科保膽取石術(shù)；a為F值，余為χ2值

2結(jié)果

2.1住院情況3組患者的住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LACC組顯著高于LC組和CC組，LC組高于CC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.882，13.968，5.898，P<0.05)。3組患者的平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組肝膽結(jié)石性疾病患者住院情況比較　(±s)

LC:腹腔鏡膽囊切除術(shù)；CC:纖維膽管鏡微創(chuàng)保膽術(shù)；LACC:腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡外科保膽取石術(shù)；a與LC組比較，P<0.05；b與CC組比較，P<0.05

2.2臨床手術(shù)情況3組的平均手術(shù)時間比較，LC組低于CC組和LACC組，CC組低于LACC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.829，3.549，5.085，P<0.05)。3組的出血量和血紅蛋白損失量比較，LC組高于CC組和LACC組，CC組高于LACC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.502，3.221，7.480及8.710，14.103，22.136，均P<0.05)。見表3。

表3　3組肝膽結(jié)石性疾病患者臨床手術(shù)情況比較　(±s)

LC:腹腔鏡膽囊切除術(shù)；CC:纖維膽管鏡微創(chuàng)保膽術(shù)；LACC:腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡外科保膽取石術(shù)；a與LC組比較，P<0.05；b與CC組比較，P<0.05

2.3術(shù)后隨訪情況3組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，LC組和CC組高于LACC組(P<0.05)，LC組和CC組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組的復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　各組肝膽結(jié)石性疾病患者術(shù)后

LC:腹腔鏡膽囊切除術(shù)；CC:纖維膽管鏡微創(chuàng)保膽術(shù)；LACC:腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡外科保膽取石術(shù)；a與LC組比較，P<0.01；b與CC組比較，P<0.05

3討論

自Langenbuch完成首例膽囊切除術(shù)并發(fā)表“溫床學(xué)說”，膽囊切除術(shù)一度成為治療肝膽結(jié)石性及膽囊良性疾病的標準術(shù)式。LC的問世和發(fā)展使膽囊切除術(shù)的侵襲性降至最低，進一步促進其臨床推廣和普及[7-8]；然而，因膽囊摘除而造成的消化障礙、膽汁反流等并發(fā)癥，一直是臨床難以克服的重點問題之一[9-10]。研究表明，作為人體主要功能性器官之一，膽囊對維持機體免疫、消化乃至內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定性均有重要作用[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，CC得以成熟，使真正意義上的保膽手術(shù)成為現(xiàn)實。然而，CC亦有其固有缺陷，因手術(shù)視野和操作空間的雙重限制，術(shù)者難以精確地避開重要血管、神經(jīng)及結(jié)石周邊健康組織，術(shù)源性傷害的風(fēng)險較大[12]。近年來，LACC在膽囊和膽管結(jié)石性病變的臨床治療中取得良好成效[13-15]。本研究重點分析LACC治療肝膽結(jié)石性疾病的應(yīng)用價值。

首先，與LC相比，LACC有效克服了膽囊移除過程中及移除后對患者造成的預(yù)后功能障礙。研究表明[16]，因部分肝膽結(jié)石性疾病患者伴有較嚴重的炎癥，多數(shù)患者術(shù)前膽囊組織已經(jīng)發(fā)生粘連；加之結(jié)石不斷增生的占位性效應(yīng)致使膽囊三角結(jié)構(gòu)發(fā)生一定程度的變異；LC手術(shù)過程中難免傷及肝、膽管以及膽囊周邊其他重要血管或神經(jīng)。文獻報道，LC術(shù)中有0.18%～2.3%的患者可發(fā)生膽管損傷[17]。而LACC的操作均于膽囊內(nèi)部完成，有效防止了膽囊移除過程中對周邊組織的損傷；且保留了膽囊功能，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。本組病例LC組患者的術(shù)后并發(fā)癥為22.5%，包括消化障礙、惡心嘔吐、胃食管反流及黃疸，主要原因為膽囊缺失后膽汁、膽紅素、脂質(zhì)等代謝障礙。而LACC組患者的術(shù)中出血量和血紅蛋白損傷量均顯著低于LC組，且術(shù)后并發(fā)癥僅為2.1%(1例)，該患者于隨訪期出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，可能是術(shù)中結(jié)石殘留所致?？梢?，一味地追求膽囊或肝組織切除對患者的預(yù)后康復(fù)并無積極性意義，相反，保膽手術(shù)應(yīng)為肝膽結(jié)石性病變臨床治療的主流趨勢。

其次，與CC相比，LACC有效克服了內(nèi)鏡下術(shù)野狹小、定位困難的缺陷，加強了微創(chuàng)保膽的安全性，擴展了保膽手術(shù)的應(yīng)用范圍。CC需在超聲引導(dǎo)下操作。以往文獻報道[18]，部分患者較為肥胖或膽囊位置較深，為B超盲區(qū)，術(shù)中為準確定位膽囊，往往需要擴大手術(shù)切口，從而增加了術(shù)源性損傷。加之CC需要將膽囊提出腹壁以獲得操作視野，有膽囊組織撕裂的風(fēng)險，尤其是合并有炎性病變或組織粘連的患者，極易發(fā)生嚴重出血。而LACC借助腹腔鏡，使膽囊完全暴露于視野，在保膽取石的過程中可持續(xù)觀察周圍粘連情況，明確掌握患者炎性程度。一方面利于保障手術(shù)操作的精準性，使部分合并炎癥者亦可實現(xiàn)保膽治療；另一方面對于部分不宜保膽患者可直接行膽囊切除術(shù)，利于減少不必要的中轉(zhuǎn)或耽擱。本研究中CC組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，與LC組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；且其術(shù)后有3例患者發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)，說明其取石率亦稍遜于LACC；可能均與術(shù)中膽囊組織損傷過多密切相關(guān)。可見，LACC體現(xiàn)了顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，對機體內(nèi)環(huán)境干預(yù)小，較單純的膽管鏡取石，更加有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療肝膽結(jié)石性疾病，雖然手術(shù)時間較長和手術(shù)費用較高；但術(shù)野清晰、取石徹底，且充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，將術(shù)源性損傷降至最低，利于患者預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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Application Value of Laparoscopy Combined with Endoscopy in the Treatment of Gallstone DiseaseWANGHong-hui,WANGDu-jie.(DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofBinzhou,Binzhou251700,China)

Abstracts:ObjectiveTo explore the application value of laparoscopy combined with endoscopy in the treatment of gallstone disease.MethodsThe clinical data of 127 patients with gallstone disease from Binzhou Central Hospital during Jun.2010 and Dec.2012 was analyzed,according to treatment methods they were divided into 3 groups:47 cases in group laparoscopic and choledochoscopic cholecystectomy(LACC),40 cases in group laparoscopic cholecystectomy(LC),40 cases in group choledochoscopic cholecystectomy(CC).The hospital and operation status were compared,and the postoperative complications and recurrence rate in follow-up were analyzed too.ResultsHospitalization in nses group LACC was the highest (9247±339)yuan,LC group was the second (8614±322)yuan and group CC was the lowest (8130±407) yuan.The average operation time of group LC was the shortest (88±28) min,but the bleeding volume(112±22) mL and hemoglobin loss(17.4±2.1) g/L were the highest；the operation time of group LACC(117±32)min was the longest,but the bleeding volume(87±18) mL and hemoglobin loss (7.4±2.1) g/L were the least；the operation time(96±31) min,bleeding volume (105±23) mL and hemoglobin loss(13.5±1.9) g/L of group CC were at middle level,and there were significant differences in operation data between the groups(P<0.05).Furthermore,the postoperative complication rate of group LC (22.5%) was significantly higher than that of group LACC (2.3%) and group CC (17.5%) (P<0.05)；the total complication of group LACC was significantly lower than group CC(P<0.05).ConclusionThe laparoscopic and choledochoscopic combined surgery has high stone clearance rate and little injury,which is worth of clinical application in the treatment of liver and gall stone disease.

Key words：Liver diseases； Stone； Laparoscopy； Endoscopy； Combined therapy

收稿日期：2014-08-01修回日期：2014-09-02編輯：李文靜

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.069

中圖分類號：R657.3； R657.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2476-03