夏德國，高　巨，紀(jì)　維，龍豐云，楊柳青

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

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超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效觀察

夏德國，高巨※，紀(jì)維，龍豐云，楊柳青

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

摘要：目的觀察超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效。方法選取2013年2月至2014年3月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院診治的單側(cè)TKA患者48例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組(24例)和對照組(24例)。手術(shù)后，超聲組行超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯，對照組行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。在此期間，記錄兩組各時(shí)間段的靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分，并對兩組肌力評分、不良反應(yīng)、滿意度進(jìn)行觀察。結(jié)果超聲組1、2、4、12、48 h靜息疼痛VAS評分分別為(3.4±1.9)分、(3.1±1.8)分、(4.7±1.8)分、(2.4±1.7)分、(2.8±1.9)分、(1.9±1.5)分，與對照組對應(yīng)時(shí)間段(6.4±1.3)分、(6.2±1.1)分、(6.2±1.0)分、(6.1±1.2)分、(5.4±1.0)分、(3.5±1.2)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而1、2、4、12、48 h超聲組動(dòng)態(tài)的疼痛VAS評分分別為(5.3±1.6)分、(4.8±1.5)分、(4.4±1.3)分、(4.3±1.2)分、(4.6±1.8)分、(3.4±1.3)分，與對照組對應(yīng)時(shí)間段(7.4±1.2)分、(7.5±1.3)分、(7.5±1.2)分、(7.3±1.1)分、(6.6±1.1)分、(5.5±1.2)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超聲組滿意度為87.5%(21/24)，對照組滿意度為33.3%(8/24),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后鎮(zhèn)痛2 d內(nèi)，超聲組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.5%(3/24)和45.8%(11/24)，超聲組明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論在臨床TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中，超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較靜脈自控鎮(zhèn)痛好，且不良反應(yīng)小。

關(guān)鍵詞：連續(xù)股神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

膝關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重影響著患者的正常生活，尤其到了終末期，給患者帶來了巨大的痛苦。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)，即用人工膝關(guān)節(jié)假體來代替已嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，以此來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，在改善膝關(guān)節(jié)功能以及減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛方面療效顯著。但TKA術(shù)后往往伴有劇烈的疼痛，研究顯示，行TKA患者中有60%在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，30%在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中度疼痛[1]，這嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分不利。且術(shù)后疼痛屬于急性傷害性疼痛，并很可能發(fā)展成慢性疼痛，對患者造成更大的傷害。連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是將導(dǎo)管準(zhǔn)確地放置于股鞘內(nèi)股神經(jīng)周圍。超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯及置管具有較高的成功率、較低的并發(fā)癥發(fā)生率，且操作時(shí)間短[2-3]，在臨床上TKA鎮(zhèn)痛的應(yīng)用日益廣泛。本研究主要分析超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2014年3月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院診治的單側(cè)TKA患者48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染、智力障礙、不能正確理解疼痛視覺模擬?；颊呙绹樽韰f(xié)會(huì)麻醉分級Ⅰ~Ⅱ級。將上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：超聲組24例，男10例、女14例，年齡42~76歲，平均(65±5)歲；對照組24例，男9例、女15例，年齡41~78歲，平均(65±6)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，超聲組患者在術(shù)畢待完全清醒拔除氣管導(dǎo)管后，使患者處于仰臥位并將患肢向外展并15°外旋，使用便攜式二維超聲儀(Micro Maxx HFL386,Sonosite公司，美國)，超聲探頭(線陣探頭頻率6~13 MHz, Sonosite公司，美國)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的持續(xù)性股神經(jīng)阻滯。在患者的腹股溝下方2~3 cm處，進(jìn)行斜軸位掃描，待捕獲到清晰的骼恥弓筋膜處外側(cè)的股神經(jīng)橫斷超聲圖像后，使用16 G靜脈注射套管針(16 G 1.7 mm×50 mm， 貝朗醫(yī)療國際貿(mào)易有限公司，德國))自大腿外側(cè)，掃描面與皮膚呈30°~45°進(jìn)針，仔細(xì)觀察針的移動(dòng)部位，待至股神經(jīng)周圍時(shí)，回吸無血后注入少量0.9% NaCl溶液，觀察溶液的擴(kuò)散情況，若NaCl溶液在股神經(jīng)周圍有擴(kuò)散現(xiàn)象，即注射0.25%羅呱卡因20 mL，通過“水分離”技術(shù)擴(kuò)大股神經(jīng)周圍間隙，置入硬膜外導(dǎo)管，在股神經(jīng)周圍留置1~2 cm 的導(dǎo)管，并通過導(dǎo)管注入少量0.9% NaCl溶液觀察溶液的擴(kuò)散情況，神經(jīng)周圍仍有擴(kuò)散現(xiàn)象，即可將導(dǎo)管固定，否則需將導(dǎo)管調(diào)整至擴(kuò)散滿意之后再進(jìn)行固定。術(shù)后接自控鎮(zhèn)痛泵電子鎮(zhèn)痛泵(DZB-1-100,揚(yáng)子美迪)，對照組采用靜脈注射法，其鎮(zhèn)痛藥物配方:1.0 mg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),批號：2120601)用100 mL生理鹽水稀釋至1 mg/100 mL，首次劑量為20 mL,背景劑量2 mL/h,自控鎮(zhèn)痛泵每次1 mL，鎖定時(shí)間30 min。超聲組采用超聲引導(dǎo)法實(shí)施連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，其藥物配方:取120 mL 0.25%羅哌卡因,首次劑量為20 mL，背景劑量2 mL/h,自控鎮(zhèn)痛泵每次3 mL，鎖定時(shí)間30 min。兩組患者均于功能鍛煉前15 min行自控鎮(zhèn)痛泵1次，持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。若鎮(zhèn)痛期間患者的視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評分>4分，則加服塞來昔布200 mg/d。

1.3觀察指標(biāo)①采用VAS[4]對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并記錄。以間隔為1 cm的10 cm直尺為標(biāo)準(zhǔn)，0端，表示無痛；10端，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。記錄靜息態(tài)與運(yùn)動(dòng)態(tài)時(shí)1、2、4、12、24、48 h的VAS評分。②肌力評級:分別記錄患者患肢股1、2、4、12、24、48 h的四頭肌肌力，0級表示完全測不到肌肉收縮，1級表示可收縮但不能產(chǎn)生動(dòng)作，2級表示能在床上水平移動(dòng)但不能抗重力，3級表示抗重力但不抗阻力，4級表示可抗弱阻力，5級表示正常肌力。③統(tǒng)計(jì)患者對鎮(zhèn)痛的滿意度，分為滿意、一般、較差3個(gè)等級。鎮(zhèn)痛表現(xiàn)為無疼痛感，睡眠良好，為滿意；輕微疼痛，煩躁，睡眠較輕，為一般；疼痛感強(qiáng)烈，煩躁不安，難以入睡，為較差。④觀察并記錄患者不良反應(yīng)情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間段VAS評分的比較實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛后，兩組4 h靜息態(tài)疼痛VAS評分高于1、2 h,12、24、48 h不斷下降，呈先升高后降低的趨勢(P<0.05)，且超聲組各時(shí)點(diǎn)間靜息態(tài)疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組各時(shí)點(diǎn)間運(yùn)動(dòng)態(tài)疼痛VAS評分呈下降趨勢，且超聲組各時(shí)點(diǎn)間VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組單側(cè)TKA患者不同時(shí)間段

TKA：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；VAS：視覺模擬評分法；超聲組：術(shù)后行超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯；對照組：術(shù)后行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛

2.2兩組患者不同時(shí)間段肌力評級比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛1、2、4 h 肌力評級基本無變化，術(shù)后鎮(zhèn)痛12、24、48 h均呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組單側(cè)TKA患者不同時(shí)間段肌力評級　(±s，級)

TKA：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；超聲組：術(shù)后行超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯；對照組：術(shù)后行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛

2.3兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較超聲組滿意度為87.5%(21/24)，對照組滿意度為33.3%(8/24),超聲組滿意度顯著高于對照組(Z=-4.693,P<0.05)，見表3。

表3　兩組單側(cè)TKA患者鎮(zhèn)痛滿意度比較　(例)

TKA：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；超聲組：術(shù)后行超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯；對照組：術(shù)后行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛

2.4兩組患者不良反應(yīng)情況比較術(shù)后鎮(zhèn)痛2 d內(nèi)，超聲組和對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.5%(3/24)和45.8%(11/24)，超聲組明顯低于對照組(χ2=6.454，P<0.05)，見表4。

表4　兩組單側(cè)TKA患者不良反應(yīng)情況比較　(例)

TKA：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；超聲組：術(shù)后行超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯；對照組：術(shù)后行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛

3討論

TKA雖然在改善患者膝關(guān)節(jié)功能方面療效顯著，但術(shù)后劇烈的疼痛阻礙了這項(xiàng)技術(shù)的推廣。研究顯示，已行TKA的患者中，只有50%得到了適合的疼痛控制，還有50%的患者在早期都經(jīng)歷了劇烈的疼痛[5-6]。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方法包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛和連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等[7]。其中，周圍神經(jīng)阻滯被證實(shí)能非常有效地控制術(shù)后疼痛，但對神經(jīng)阻滯導(dǎo)管位置的要求以及延長手術(shù)時(shí)間的缺點(diǎn)阻礙了其在臨床的應(yīng)用，與超聲技術(shù)聯(lián)合用能有效彌補(bǔ)其缺點(diǎn)[8]。研究顯示，TKA能有效治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[9]。國外有學(xué)者對130例行TKA的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且病情也有明顯改善[10]。

本研究結(jié)果顯示，超聲組各時(shí)點(diǎn)間靜息態(tài)和運(yùn)動(dòng)態(tài)的VAS評分均低于對照組，同時(shí)超聲組的各個(gè)時(shí)間段的肌力評級級數(shù)也與對照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與單海華等[11]的研究結(jié)果相似。對于連續(xù)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)來說，其神經(jīng)阻滯效果的關(guān)鍵在于放置導(dǎo)管的導(dǎo)管頭端與神經(jīng)的位置關(guān)系。其在超聲的引導(dǎo)下實(shí)施股神經(jīng)旁置管，并在腹股溝下外側(cè)自外向內(nèi)平行腹股溝韌帶進(jìn)針，完成神經(jīng)定位和導(dǎo)管放置。平行腹股溝韌帶置管使導(dǎo)管與骸關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)軸接近平行，相對移動(dòng)較小，導(dǎo)管不易移位、折疊。相比于傳統(tǒng)靜脈注射局麻藥，連續(xù)神經(jīng)阻滯能準(zhǔn)確定位，并迅速持續(xù)地阻滯神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛起效快、肌肉松弛狀態(tài)良好的目的，同時(shí)，能避免對神經(jīng)的傷害，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，超聲組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。鄧瑩等[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)連續(xù)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)可避免導(dǎo)管與神經(jīng)直接接觸或者纏繞神經(jīng)，減少對循環(huán)、呼吸、胃腸道的刺激性，從而大大降低了神經(jīng)損傷的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，超聲組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組更低，本研究結(jié)果與鄧瑩等[12]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在臨床TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中，超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較患者靜脈自控鎮(zhèn)痛好，且具有較低的不良反應(yīng)發(fā)生率和較高的鎮(zhèn)痛滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1]Saunas FV,Liu SS,Mulroy MF.The effect of single injection femoral nerve block versus continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty on hospital length of stay and long-term func-tional recovery within an established clinical pathway[J].Anesth Analg,2006,102(4):1234.

[2]賀端端,賈東林,郭向陽.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):304-307.

[3]Fredrickson MJ,Kilfoyle DH.Neurological complication analysisof 1000 ultrasound guided peripheral nerve blocks for elective orthopaedicsurgery:a prospective study[J].Anaesthesia,2009,64(8):836-844.

[4]高萬露,汪小海.患者疼痛評分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評估的效果分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(23):3892-3893.

[5]Dorr LD,Chao L.The Emotional state of the patient after total hip and knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2007,463(10):7-12.

[6]劉靜,解雪,張其亮.疼痛控制對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)效果的影響[J]. 中華護(hù)理雜志,2010,45(6):512-

514.

[7]張波,楊述華.全膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期疼痛控制[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(11):1773-1776.

[8]Liu SS,Ngeow JE,Yadeau JT.Ultrasound-guided regional anesthesia and analgesia:a qualitative systematic review[J].Reg Anesth Pain Med,2009,34(1):47-59.

[9]李繼超，尹東.人工全膝關(guān)節(jié)置換治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(2):282-285.

[10]Yano K,Ikari K,Inoue E,etal.Effect of total knee arthroplasty on disease activity in patients with established rheumatoid arthritis:3-year follow-up results of combined medical therapy and surgical intervention[J].Mod Rheumatol,2010,20 (5):452-457.

[11]單海華,朱?；?謝紅,等.超聲引導(dǎo)下羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于20 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(13):1312-1315.

[12]鄧瑩，姜天樂，郭向陽.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯刺激與非刺激導(dǎo)管的比較[J].中國疼痛學(xué)雜志，2014,20(2):104-108.

Observation on the Clinical Effect of Ultrasound Guided Continuous Femoral Nerve Block for Total Knee Arthroplasty Postoperative AnalgesiaXIADe-guo,GAOJun,JIWei,LONGFeng-yun,YANGLiu-qing.(DepartmentofAnesthesia,NorthernJiangsuPeople′sHospital，Yangzhou225001,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of ultrasound-guided continuous femoral nerve block(CFNB) for total knee arthroplasty(TKA) postoperative analgesia.MethodsA total of 48 patients who received unilateral TKA admitted to the Northern Jiangsu People′s Hospital from Feb. 2013 to Mar. 2014 were divided into two groups according to random number table method:ultrasound group(24 cases) and control group(24 cases).After the operation,the ultrasound group underwent ultrasound guided ropivacaine CFNB,the control group received patient self-controlled intravenous analgesia,the analgesia was continued for two days.Pain score under rest and passive movement,visual analogue scale(VAS),muscle strength and side effects were recorded during analgesia.ResultsThe VAS score of resting state at 1,2,4,12,24,48 those in ultrasound group (3.4±1.9，3.1±1.8，4.7±1.8，2.4±1.7，2.8±1.9，1.9±1.5)were lower than those in the control group(6.4±1.3，6.2±1.1，6.2±1.0，6.1±1.2，5.4±1.0，3.5±1.2)(P<0.05);The VAS score of motion state at 1,2,4,12,24,48 h(5.3±1.6，4.8±1.5，4.4±1.3，4.3±1.2，4.6±1.8，3.4±1.3 ) in ultrasound group were lower than the control group (7.4±1.2，7.5±1.3，7.5±1.2，7.3±1.1，6.6±1.1，5.5±1.2)(P<0.05). The satisfaction of ultrasound group was higher than the control group(87.5% vs 33.3%),the difference was statistically significant(P<0.05).Within 2 days of postoperative analgesia,the incidence of adverse reactions of ultrasound group was significantly lower than the control group(12.5% vs 45.8%)(P<0.05).ConclusionIn the clinical TKA analgesia,the analgesic efficacy of CFNB guided by ultrasound is better than patient self-controlled intravenous analgesia,and the adverse reactions are less as well.

Key words:Femoral nerve block; Ultrasound-guided; Total knee arthroplasty; Postoperative analgesia

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-02-07編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.058

中圖分類號:R614.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1006-2084(2015)09-1688-03