王冬梅 龐瑞 茹明芳 黃艷春 王瑩 楊格娟 謝丹

血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)是指眾多因素的啟動與活化使機(jī)體處于一種易于形成血栓的傾向［1］。多項研究證實惡性腫瘤與凝血、纖溶系統(tǒng)功能改變有密切的關(guān)系。中醫(yī)藥能較好地改善晚期惡性腫瘤患者的生存狀態(tài)，而腫瘤患者生存期的延長可能與曾不同程度地接受中醫(yī)藥治療密切相關(guān)［2］。近年來卵巢癌發(fā)病率呈上升趨勢，臨床實踐證實，除單純的手術(shù)、聯(lián)合化療等西醫(yī)治療手段外，若輔以辨證論治為指導(dǎo)的中醫(yī)治療，對于提高晚期卵巢癌患者生存質(zhì)量和延長生存期方面有著極大的優(yōu)勢。筆者選取血小板(platelet，PLT)、血漿凝血酸原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原量(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板顆粒膜蛋白(granule membrane protein 140，GMP-140)、D-二聚體(D-dimer，DDI)指標(biāo)，觀察其變化并采用方差分析和Binary Logistic回歸統(tǒng)計方法，探討晚期卵巢癌中醫(yī)證型與上述指標(biāo)之間的相關(guān)性，從而為應(yīng)用中醫(yī)藥改善晚期卵巢癌患者血栓前狀態(tài)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

正常對照組26例，均為本院體檢中心提供，且均為女性。排除家族中有腫瘤或遺傳病史者，心、肝、肺、腎功能檢查健康者。年齡為26～72歲，平均年齡(47.51±10.42)歲。

病例組均為2014年1月至2014年12月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的晚期卵巢癌患者，共計91例，其中氣滯血瘀型30例，痰濕凝聚型23例，氣血虧虛型31例，濕熱毒結(jié)型7例，因濕熱毒結(jié)型所占例數(shù)少，故給予剔除濕熱毒結(jié)型。故可用病例為84份。年齡最小23歲，最大年齡78歲，平均年齡(49.75±10.10)歲;年齡 ＜40歲者13例，40歲至60歲者57例，＞60歲者14例;漢族60例，維族24例;其中III期63例，IV期21例。所有病例在年齡、族別及中醫(yī)分型上均衡可比(P＞0.05)。標(biāo)本收集前患者未接受抗凝治療，所有患者均簽署標(biāo)本留取知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者經(jīng)病理診斷證實為卵巢癌，按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2012的標(biāo)準(zhǔn)，診斷為Ⅲ～Ⅳ期的卵巢癌為晚期卵巢癌。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)周岱翰［3］《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》中卵巢癌中醫(yī)辨證分型作為辨證標(biāo)準(zhǔn)(1)氣滯血瘀型:少腹包塊，堅硬固定，腹脹痛或刺痛，夜晚痛甚，面色無華，肌膚甲錯，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗有瘀斑、瘀點，脈細(xì)澀或弦細(xì)。(2)痰濕凝聚型:少腹脹滿膨隆，或可觸及包塊，口渴少飲，面虛浮腫，身倦無力，溲黃便干，舌質(zhì)暗淡或紅，舌苔白膩，脈滑。(3)濕熱毒結(jié)型:身重困倦，腹脹滿有塊，少腹疼痛較劇，口干苦不欲飲，大便干燥，尿黃灼熱，五色帶下，舌質(zhì)暗，苔厚膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。(4)氣血虧虛型:腹痛綿綿，或有少腹包塊，伴消瘦乏力，面白神倦，心悸氣短，動則汗出，納呆，口干不多飲，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)弱，虛大無根。對入選的晚期卵巢癌病例，據(jù)以上主證由兩位中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中級以上職稱醫(yī)師進(jìn)行分型。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合晚期卵巢癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證符合上述中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)年齡在30～85歲之間;(3)無嚴(yán)重心、肝、腎功能損害;(4)預(yù)計生存期在2個月以上;(5)自愿參加本研究，依從性好，可隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等干擾觀察的患者;(3)精神障礙疾病者;(4)合并有活動性結(jié)核及其他嚴(yán)重感染性疾病者;(5)妊娠或哺乳期婦女;(6)由于主觀或客觀原因造成資料不全影響結(jié)果判斷者;(7)不愿意合作者及合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。

1.4 檢測指標(biāo)

1.4.1 凝血指標(biāo)及血小板指標(biāo) 抽取正常對照組和晚期卵巢癌組患者清晨空腹外周血5 mL，血標(biāo)本均送至檢驗科采用免疫比濁法檢測凝血指標(biāo):PT、APTT、FIB、DDI;采用鞘流阻抗法檢測PLT。上述指標(biāo)均采用儀器法進(jìn)行測定。

1.4.2 人血小板 ɑ 顆粒膜蛋白140(GMP-140)采用人血小板ɑ顆粒膜蛋白140試劑盒，由檢驗科完成，采用ELISA酶聯(lián)免疫法，用TECAN全自動酶標(biāo)儀在450 nm波長下測定吸光度(OD值)，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計算樣品中GMP-140濃度?；颊呔谇宄坎煽崭轨o脈血，室溫血液自然凝固10～20分鐘，離心20分鐘左右(2000～3000 rmp)。仔細(xì)采集上清，保存過程中出現(xiàn)沉淀，應(yīng)再次離心。樣本保存在－20℃冰箱，但應(yīng)避免反復(fù)凍融，樣品線性回歸與預(yù)期濃度相關(guān)系數(shù)R值為0.95以上。正常值為0.5 ～15 μg/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，所有資料均滿足正態(tài)性和方差齊性，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。中醫(yī)證型與PTS多項相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系采用Binary Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期卵巢癌中醫(yī)辨證分型

晚期卵巢癌患者中醫(yī)辨證以氣血虧虛型和氣滯血瘀型占較大比重，分別達(dá)到36.9%和35.7%;痰濕結(jié)聚證為27.4%。

2.2 晚期卵巢癌患者與正常對照組血栓前狀態(tài)指標(biāo)的比較

與正常對照組相比，晚期卵巢癌組在血小板、PT、FIB、GMP-140及 DDI表達(dá)上有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，血小板計數(shù)增多(P＜0.05)，PT 時間縮短(P＜0.01)，F(xiàn)IB 升高(P＜0.01)，GMP-140 升高(P＜0.01)，DDI升高(P＜0.01);晚期卵巢癌組在APTT表達(dá)上無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2.3 晚期卵巢癌不同中醫(yī)分型患者血栓前狀態(tài)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

與正常對照組相比，晚期卵巢癌各中醫(yī)證型組在 PLT、PT、FIB、GMP-140 及 DDI表達(dá)上有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，即血小板計數(shù)增高(P＜0.05)，PT縮短(P＜0.01)，F(xiàn)IB 升高(P＜0.01)，GMP-140 升高(P＜0.01)，DDI升高(P＜0.01)，而在 APTT 表達(dá)上無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。與氣滯血瘀證組相比，痰濕凝聚證組在 PT、FIB、GMP-140、DDI表達(dá)上有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，即 PT延長，F(xiàn)IB下降，GMP-140下降，DDI下降，而在PLT、APTT表達(dá)上無差異(P＞0.05)。與氣滯血瘀證組相比，氣血虧虛證組在 FIB、GMP-140、DDI表達(dá)上有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，即FIB下降，GMP-140下降，DDI下降，而在 PLT、PT、APTT 表達(dá)上無差異(P＞0.05)。而痰濕凝聚證組與氣血虧虛證組在 PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140及DDI表達(dá)上無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表1 晚期卵巢癌與正常對照組PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140、DDI檢測結(jié)果(±s)

表1 晚期卵巢癌與正常對照組PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140、DDI檢測結(jié)果(±s)

族別 n PLT(109/L) APTT(s) PT(s) FIB(g/L) GMP-140(ug/L) DDI(mg/L)0.73 8.15 ±0.76 0.24 ±0.09卵巢癌組 84 252.76 ±64.35 28.27 ±4.32 5.77 ±1.40 3.31 ±1正常組 26 218.58 ±44.56 28.90 ±2.99 11.74 ±0.49 2.65 ±.00 14.10 ±5.49 2.68 ±4.75

表2 晚期卵巢癌不同中醫(yī)分型患者各指標(biāo)間的差異比較(±s)

表2 晚期卵巢癌不同中醫(yī)分型患者各指標(biāo)間的差異比較(±s)

注:與正常組比較aP ＜0.05，bP ＜0.01;與氣滯血瘀證組比較cP ＜0.05

PLT(109/L) APTT(s) PT(s) FIB(g/L) GMP-140(ug/L) DDI(mg/L)73 8.15 ±0.76 0.24 ±0.09氣滯血瘀型(n=30) 240.27 ±65.80a 29.29 ±5.71 5.50 ±1.28b 4.07 ±1.13b 16.48 ±5.99b 4.33 ±4.56b痰濕凝聚型(n=23) 246.83 ±43.90a 27.55 ±3.26 6.29 ±1.53bc 3.01 ±0.95bc 13.34 ±5.72bc 1.22 ±1.70bc氣血虧虛型(n=31) 269.26 ±73.44a 27.81 ±3.27 5.65 ±1.36b 3.26 ±0.76bc 12.36 ±3.94bc 1.45 ±1.31正常組(n=26) 218.58 ±44.56 28.90 ±2.99 11.74 ±0.49 2.65 ±0.bc

2.4 氣滯血瘀證與PTS相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

采用Binary Logistic回歸模型分析以是或否氣滯血瘀證為二分類因變量，以血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo):PLT、PT、APTT、FIB、GMP-140、DDI作為自變量，得出氣滯血瘀證與FIB、DDI及GMP-140有明顯相關(guān)性(P＜0.05)。見表3。

表3 氣滯血瘀證與PTS相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系Binary Logistic回歸模型分析

3 討論

3.1 血小板的變化

血小板為多功能血細(xì)胞，具有黏附、聚集、分泌、促凝和血塊收縮功能，當(dāng)血小板數(shù)量增多或聚集功能增強(qiáng)時血液即表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。LI等［4］曾報道，PLT增高的腫瘤患者預(yù)后不好，PLT釋放的因子與原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵襲和生長有關(guān)。同時，血小板可包繞惡性細(xì)胞，使之免受免疫系統(tǒng)的攻擊［5］。本研究結(jié)果顯示，與正常組對照，卵巢癌氣滯血瘀、痰濕凝聚、氣血虧虛證組血小板計數(shù)增高，因此，血小板增高多可預(yù)示晚期卵巢癌的進(jìn)展和侵襲，但血小板計數(shù)在中醫(yī)各證型間無統(tǒng)計學(xué)差異。氣為血之帥，血為氣之母，氣能推動血液運行，氣不足則氣滯則血瘀，痰濕阻絡(luò)則阻血運行，傳統(tǒng)意義上的血瘀證與血小板增多不能等同，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗后證實，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論對臨床的指導(dǎo)，治療上可配合益氣活血化瘀的藥物來改善高凝狀態(tài)，這一結(jié)果有待臨床藥物驗證。

3.2 GMP-140 的變化

GMP-140是目前所知最能反映血小板活化程度的特異指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示:晚期卵巢癌氣滯血瘀、痰濕凝聚、氣血兩虛證組較正常對照組GMP-140表達(dá)均有不同程度的增高，且GMP-140在氣滯血瘀證組表達(dá)最高，提示卵巢癌患者各證型組均存在血小板活化程度增強(qiáng)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷現(xiàn)象，而且氣滯血瘀證患者血小板活化和破壞程度比氣血虧虛、痰濕凝聚證患者更為嚴(yán)重，提示氣滯血瘀證與GMP-140的關(guān)系最為密切。因此測定GMP-140是卵巢癌中醫(yī)證型血栓前狀態(tài)觀察的一個新的監(jiān)測指標(biāo)。

3.3 DDI的變化

DDI是特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)物，DDI增高間接反映血管內(nèi)皮受損，通常提示機(jī)體處于血栓前狀態(tài)。本研究結(jié)果說明晚期卵巢癌患者D-二聚體升高，這與程雪菊等［6］結(jié)論一致，本研究顯示，各中醫(yī)證型間兩兩比較，氣滯血瘀證組較痰濕凝聚證組D-二聚體升高，較氣血虧虛證組D-二聚體升高，而痰濕凝聚證組與氣血虧虛證組D-二聚體上無統(tǒng)計學(xué)差異，說明氣滯血瘀證組在D-二聚體的改變較為明顯，更易形成血栓。

3.4 凝血指標(biāo)的變化

PT、FIB、APTT是反映凝血功能狀況的指標(biāo)。其中PT是一種反映外源性凝血系統(tǒng)有無異常的較敏感篩選試驗;APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗;FIB是重要的凝血因子，是凝血系統(tǒng)中的“中心”蛋白質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，晚期卵巢癌患者高纖維蛋白原血癥和凝血酶原時間縮短，這與沙吉旦等［7］報告相一致。近年來流行病學(xué)研究表明［8］，血漿FIB作為血液中含量最高的一種凝血蛋白，其水平變化不僅與凝血障礙有關(guān)，而且與惡性腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系。FIB含量增高，提示由于卵巢癌細(xì)胞的浸潤、轉(zhuǎn)移和破壞使大量促凝物質(zhì)入血，組織因子水平升高，促使凝血系統(tǒng)激活。凝血酶大量形成，從而導(dǎo)致FIB轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，而FIB可包裹原發(fā)腫瘤以抑制癌細(xì)胞逃逸，同時捕獲血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞造成癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移［9］。而APTT在晚期卵巢癌組和正常對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，這與邢雪君等［10］所得結(jié)論一致。本研究顯示，氣滯血瘀證組在PT、FIB上的改變較為明顯，更易形成血栓，這與金偉等［11-12］報道一致。提示晚期卵巢癌氣滯血瘀證組存在血液凝固增強(qiáng)傾向，形成明顯的血栓前狀態(tài)，纖維蛋白原水平升高可能是卵巢癌的血栓形成的重要危險因素之一。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對卵巢癌的認(rèn)識最早見于《靈樞·水脹》篇，對其癥狀進(jìn)行了描述，并指出其病因病機(jī)為“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相博，氣不得營，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生”。而《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》進(jìn)一步提出本病是一個正虛邪實的過程:“正虛邪實，正不能勝邪，邪遂挾其力，反假游行之血，相聚相結(jié)，而成顆塊，推之而動，按之而走。故名日瘕。”卵巢癌是全身性疾病的局部表現(xiàn)，病位在卵巢，其發(fā)生與沖任及臟腑氣血功能失調(diào)有關(guān)。病理因素與氣滯、痰濁、瘀血為主。而本研究顯示晚期卵巢癌患者中醫(yī)辨證以氣血虧虛型和氣滯血瘀型占較大比重，分別達(dá)到36.9%和35.7%;痰濕結(jié)聚證為27.4%。其中氣滯血瘀是卵巢癌發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制之一。本研究通過對晚期卵巢癌不同中醫(yī)分型患者血栓前狀態(tài)各指標(biāo)間的差異分析得出晚期卵巢癌氣滯血瘀證、痰濕凝聚證、氣血虧虛證均存在一定程度的血栓前狀態(tài)，以氣滯血瘀證最為明顯;采用Binary Logistic回歸模型分析以是或否氣滯血瘀證為二分類因變量，得出在固定其它自變量不變時，F(xiàn)IB每增加一個單位，氣滯血瘀證發(fā)生率增加4.1倍;在固定其它自變量不變時，GMP-140每增加一個單位，氣滯血瘀證發(fā)生率增加2.593倍;在固定其它自變量不變時，DDI每增加一個單位，氣滯血瘀證發(fā)生率增加1.635倍;提示FIB、DDI及GMP-140是氣滯血瘀證的危險因素。因此DDI、FIB及GMP-140可以作為提示存在血栓前狀態(tài)的晚期卵巢癌氣滯血瘀證的生物學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，通過對晚期卵巢癌患者的血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)及中醫(yī)證型的研究，認(rèn)為晚期卵巢癌氣滯血瘀證、痰濕凝聚證、氣血虧虛證均存在一定程度的血栓前狀態(tài)，且以氣滯血瘀證最為明顯，DDI、FIB及GMP-140可以作為提示存在血栓前狀態(tài)的晚期卵巢癌氣滯血瘀證的生物學(xué)指標(biāo)。本研究樣本例數(shù)相對較少，尚待進(jìn)一步完善和補(bǔ)充，希望今后能夠開展多中心、大規(guī)模的深入研究，從而為應(yīng)用中醫(yī)藥改善晚期卵巢癌患者血栓前狀態(tài)提供參考依據(jù)。

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(本文編輯:禹佳)