何安仁，劉桂勇，萬齊福，杜建兵，王　新，宋洪飛

(潛江市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 潛江 433100)

?

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

何安仁※，劉桂勇，萬齊福，杜建兵，王新，宋洪飛

(潛江市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 潛江 433100)

摘要：目的比較經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療效果。方法將2007年5月至2009年4月潛江市中心醫(yī)院住院治療的85例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：URL組(45例)采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療，MPCNL組(40例)采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，比較兩組術(shù)后住院治療時(shí)間、碎石成功率、一次性碎石清除率、并發(fā)癥等情況。結(jié)果URL組及MPCNL組術(shù)中各出現(xiàn)1例腎出血和1例尿外滲并發(fā)癥；URL組碎石成功率、術(shù)后住院時(shí)間及一次結(jié)石清除率均顯著低于MPCNL組[71.1%比85.0%，(4.2±1.6) d 比(7.1±1.9) d]8.22%比92.5%]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療，應(yīng)根據(jù)患者臨床情況及實(shí)際要求制訂治療方案。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石在臨床上一般稱為上尿路結(jié)石疾病，具有多種外科治療措施，如開放性切開取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,URL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneou nephrolithotripsy,MPCNL)等方法。開放性切開取石術(shù)由于對(duì)患者身體損傷程度嚴(yán)重，術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)速度慢和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代，具有損傷程度輕微，術(shù)中失血量少，住院時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用URL和MPCNL等方法治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，對(duì)兩種方法的臨床療效予以比較。

1資料與方法

1.1一般資料85例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者均為潛江市中心醫(yī)院泌尿外科2007年5月至2009年4月住院治療患者，臨床癥狀、泌尿系統(tǒng)超聲影像學(xué)檢查等均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，URL組45例，男30例、女15例，年齡28~46歲，平均(38±8)歲，結(jié)石直徑0.96~1.80 cm，平均(1.38±0.42) cm；MPCNL組40例，男28例，女12例，年齡27~47歲，平均(37±8)歲，結(jié)石直徑1.05~1.82 cm，平均(1.43±0.38) cm。兩組患者在性別、年齡及結(jié)石直徑等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1URL組患者采取膀胱截石位，在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下經(jīng)尿道途徑將Wolf 8/9.8 F輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)緩緩插入，輸尿管鏡進(jìn)展到結(jié)石所在的處置時(shí)插入一根鈥激光光纖，隨后將結(jié)石粉碎干凈，如果存在較大體積的結(jié)石時(shí)可以用取石鉗將其取出，最后采用逆行方向?qū)㈦pJ管放置進(jìn)去，留置導(dǎo)尿管處理。

1.2.2MPCNL組患者采取膀胱截石位，經(jīng)尿道途徑采用逆行手術(shù)方向?qū)?F輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)輸尿管內(nèi)插進(jìn),留置導(dǎo)尿管處理，隨后患者的手術(shù)體位改成俯臥位，將患者的腰部位置墊高，在超聲的引導(dǎo)下，緩慢向著患側(cè)腎盂部位進(jìn)行穿刺進(jìn)針，如果從穿刺針內(nèi)流出尿液，則立即將斑馬導(dǎo)絲放置進(jìn)去，然后沿著導(dǎo)絲的方向?qū)⑵つI通道逐漸擴(kuò)張，從8~16F,按2F的程度依次逐漸增加，最后在薄壁鞘處留置，操作者直視的狀態(tài)下將輸尿管鏡插入，找到輸尿管內(nèi)結(jié)石以后再插入鈥激光光纖，隨后將結(jié)石完全粉碎干凈，生理鹽水沖洗凈體內(nèi)碎石殘片，順行的方向置入雙J管，皮腎通道內(nèi)還需要留置14F或16F規(guī)格的硅膠造瘺管。

1.3臨床觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄和比較兩組患者術(shù)后住院治療時(shí)間、碎石成功率、一次性碎石清除率、并發(fā)癥(腎出血、尿外滲)發(fā)生率等情況。治療24 h后彩色多普勒超聲復(fù)查若輸尿管無結(jié)石，腎和輸尿管積水現(xiàn)象消失為碎石成功。

2結(jié)果

URL組及MPCNL組術(shù)中各出現(xiàn)1例腎出血和1例尿外滲，URL組碎石成功率、術(shù)后住院時(shí)間及一次結(jié)石清除率均顯著低于MPCNL組(P<0.05)，見表1。

表1　復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者2種治療方法療效的比較

URL：經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)； MPCNL：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

3討論

輸尿管結(jié)石是一種泌尿外科臨床中常見多發(fā)性疾病，以往治療輸尿管上段結(jié)石疾病主要選擇開放性手術(shù)方法，隨著各種新的外科治療措施在臨床廣泛應(yīng)用，多數(shù)患者已較少采用此種治療措施。體外沖擊波碎石由于患者在治療期間不需住院進(jìn)行治療，且治療總費(fèi)用比較低廉，手術(shù)不會(huì)造成明顯可見的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等多種優(yōu)點(diǎn)，已成為治療輸尿管上段結(jié)石疾病的首選外科措施，但治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石卻難以達(dá)到理想的治療效果。相關(guān)研究認(rèn)為，結(jié)石近端有中等程度至重等程度積水癥狀存在的患者，其采用體外沖擊波進(jìn)行碎石的治療成功率僅為35%(49/140)[2]。

URL治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷面較小、住院時(shí)間較短、患者病情恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，但存在某些原因使得在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石時(shí)的療效受到一定的影響：輸尿管常出現(xiàn)扭曲現(xiàn)象，造成進(jìn)鏡過程異常困難，這樣可直接導(dǎo)致手術(shù)操作失??；息肉包裹結(jié)石或者遠(yuǎn)端輸尿管出現(xiàn)狹窄，從而導(dǎo)致輸尿管鏡難以到達(dá)結(jié)石部位。為提高碎石成功率，需注意以下幾個(gè)要點(diǎn)[5-6]：當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔以后，患者應(yīng)當(dāng)采取頭高腳底位，盡量減少不必要的沖水處理，避免結(jié)石發(fā)生向上移位的現(xiàn)象；采用兩個(gè)位置進(jìn)行麻醉，使患者肌肉明顯松弛，這樣有利于操作者將輸尿管鏡順利插入；當(dāng)出現(xiàn)輸尿管扭曲、輸尿管鏡難以通過時(shí)，患者應(yīng)改變成頭低腳高位，手術(shù)助手同時(shí)還需及時(shí)按壓患者腹部腎區(qū)，有助于導(dǎo)管順利插入和進(jìn)鏡；手術(shù)過程中還需注射一定劑量的呋塞米，以促進(jìn)患者腎臟產(chǎn)生大量的尿液，避免結(jié)石發(fā)生移位。

MPCNL則利用較細(xì)的輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)皮腎通道僅14~16F，腎臟出血、尿液外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[7]。術(shù)中還可以直接將筋膜鞘組織推到腎盂輸尿管等臟器交界部位，這樣破碎結(jié)石就難以進(jìn)入腎盂，同時(shí)采用鉗夾和灌流沖洗等方法，可以明顯提高結(jié)石的清除率[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，采用MPCNL方法治療輸尿管上段結(jié)石疾病，術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率可達(dá)到100%(232/232)[10]。

本研究結(jié)果顯示，MPCNL組在碎石成功率、一次結(jié)石清除率方面明顯強(qiáng)于URL組，而住院時(shí)間長于URL組(P<0.05)。由此可知，兩種方法治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石各有優(yōu)勢，也各自存在著不足之處。從患者組織損傷嚴(yán)重程度方面而言，URL相對(duì)較小，患者住院治療時(shí)間較短；而從碎石成功率和一次結(jié)石清除率方面來說，MPCNL則相對(duì)較高。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者全身情況，結(jié)石所處具體位置，腎臟積水狀況，醫(yī)院操作設(shè)備，操作者的技術(shù)熟練程度以及患者住院治療費(fèi)用等多方面綜合考慮，選擇最優(yōu)的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]孫穎浩,王林輝,廖國強(qiáng),等.螺旋形雙J管在體外沖擊波治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6):338-339.

[2]劉磊,李鵬,胡躍世,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石的療效對(duì)比[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(11):2913-2914.

[3]鄭清水,許寧,薛學(xué)義,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(8):848-851.

[4]謝偉,李盛寬.經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石回顧分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(2):222-224.

[5]Li WG,Xia SJ,Zhu YY,etal.A comparative study of 3 various means for the treatment of ureteral calculi[J].J Clin Urology,2006,21(2):124-125.

[6]江典存,檀華楷,林長江,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(2):138-140.

[7]謝丹,呂海鳳.經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎輸尿管上段結(jié)石的體位護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(1):95-96.

[8]楊鋒,彭云華,張端橋,等.mPCNL聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)同側(cè)腎輸尿管多部位結(jié)石(附73例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(1):57-58.

[9]曾鐵兵,劉詠松,陳駿.MPCNL與URL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床療效比較分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(12):1556-1557.

[10]劉澤輝,劉武,龔云輝.MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效及安全性分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2013,21(1):165-166.

Comparison on the Clinical Effect of URL and MPCNL in the Treatment of Complicated Upper Ureteral CalculiHEAn-ren,LIUGui-yong,WANQi-fu,DUJian-bing,WANGXin,SONGHong-fei.(DepartmentofUrology,QianjiangCentralHospital,Qianjiang433100,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the clinical effect of ureteroscopic lithotomy or lithotripsy (URL) and minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy (MPCNL) in the treatment of complicated upper ureteral calculi.MethodsA total of 85 patients with complicated upper ureteral calculi admitted to Qianjiang Central Hospital from May 2007 to Apr.2009 were divided into 2 groups according to random number table method,patients in URL group URL(45 cases) were treated with ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,and patients in MPCNL group(40 cases) were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy.The postoperative hospitalization time,success rate of lithotripsy,disposable stone clearance rate,complications of the two groups were compared.ResultsOne case of renal hemorrhage and one case of urinary extravasation occurred in both URL group and MPCNL group during operation.the success rates of lithotripsy,postoperative hospitalization time,rates of disposable stone clearance of URL group were significantly lower than those of MPCNL group [71.1% vs 85.0%,(4.2±1.6) d vs (7.1±1.9) d,82.2% vs 92.5%](P<0.05).ConclusionConcerning the minimally invasive treatment for complex upper ureteral calculi,the treatment plan should be made according to the actual requirements and clinical situation of patients.

Key words：Complex upper ureteral calculi; Ureteroscopic lithotomy or lithotripsy; Percutaneous nephrolithotripsy

收稿日期：2013-09-13修回日期：2014-02-14編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.073

中圖分類號(hào)：R693.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)02-0371-02