李紅果，郝君鋒

（陜西省西安市第九醫(yī)院普外二科，陜西 西安 710054）

酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合臨床護理用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛43例

李紅果1，郝君鋒2

（陜西省西安市第九醫(yī)院普外二科，陜西 西安 710054）

目的觀察酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合臨床護理路徑用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法選取接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者86例，給予酮咯酸氨丁三醇治療，按是否給予臨床護理路徑分為研究組和對照組。結(jié)果研究組術(shù)后各時點的視覺模擬評分(VAS)均較對照組低(P＜0.05，P＜0.01)；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生均較少，且研究組術(shù)后惡心、嘔吐、眩暈的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度及術(shù)后恢復(fù)情況均較好，鎮(zhèn)痛效果良好，研究組總體鎮(zhèn)痛滿意度更高（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后排氣時間和進食時間有顯著性差異（P＜0.01），下床活動時間亦有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論臨床護理路徑聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中能產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，有效減少惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)，高效縮短術(shù)后恢復(fù)時間，增加患者鎮(zhèn)痛滿意度，值得臨床推廣。

臨床護理路徑；酮咯酸氨丁三醇；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；疼痛

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已得到臨床廣泛應(yīng)用，優(yōu)點是術(shù)后創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短、患者術(shù)后恢復(fù)快。LC雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后仍有1/3～1/2的患者會明顯疼痛[1]。酮咯酸氨丁三醇是首個可供注射用的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，具有強力鎮(zhèn)痛和中度抗炎解熱作用[2]。臨床護理路徑（CNP）是一種診療護理新模式，通過個性化、流程化、標準化的護理方案，為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的護理[3]。筆者觀察了臨床護理路徑聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇治療LC術(shù)后疼痛的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擇期行LC的患者86例，均有膽囊疾病（膽囊炎、膽結(jié)石或膽囊息肉），自愿接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，入院后簽署知情同意書，并自愿接受該研究；排除年齡＞75歲、全身有其他重大疾病的患者。其中男46例，女40例；年齡21～50歲；膽囊炎、膽結(jié)石65例，膽囊息肉21例。按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各43例。兩組患者一般資料相比，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉及藥物治療方法[4]，術(shù)前肌肉注射苯巴比妥鈉注射液（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字 H12020381，規(guī)格為每支0.1 g∶1 mL）0.1 g、硫酸阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021172，規(guī)格為每支1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，麻醉誘導(dǎo)均為咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格為每支2 mL∶2 mg）0.03 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格為每支2 mL∶0.1 mg）4 μg/kg、注射用維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411，規(guī)格為每支4 mg）0.2 mg/kg、丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格為每支10 mL∶0.1 g）靶控輸注(TCI)3.0 μg/mL。氣管插管后接麻醉機行間歇正壓通氣(IPPV)，術(shù)中二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg。麻醉維持予丙泊酚TCI維持，注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.3 μg/(kg·min)，麻醉藥輸注速度根據(jù)循環(huán)情況進行相應(yīng)調(diào)整。于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇注射液（山東新時代藥業(yè)有限公司，批號為035110405，規(guī)格為每支1 mL∶30 mg）30 mg，患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

對照組患者術(shù)前、術(shù)后采用常規(guī)護理方法，研究組采用臨床護理路徑。臨床護理路徑具體措施[5]：患者入院后第1天，護理人員詳細了解患者的病情，并向其系統(tǒng)介紹臨床護理路徑的相關(guān)內(nèi)容及預(yù)期療效；手術(shù)前1 d主治醫(yī)生與患者和患者家屬進行溝通，通知手術(shù)時間，讓患者家屬簽字并介紹手術(shù)步驟，引導(dǎo)患者做好術(shù)前準備，同時護理人員應(yīng)加強患者的心理護理和皮膚清潔以及呼吸等護理；手術(shù)當(dāng)天護理人員應(yīng)排空患者的腸道，術(shù)后患者平躺，固定引流管并密切觀察患者的生命體征，出現(xiàn)異常及時報告并采取處理措施；術(shù)后第1天給予抗感染藥物，幫助患者進行下床活動，患者排氣后給予流質(zhì)食物，密切觀察手術(shù)切口情況；術(shù)后2～3 d加強心理護理和用藥護理，進行健康教育，并盡早拔除引流管，患者出院時對其進行出院指導(dǎo)，并調(diào)查鎮(zhèn)痛滿意度，告知患者應(yīng)有良好的作息和科學(xué)合理的飲食；術(shù)后30 d飲食可恢復(fù)正常，避免煙酒，如出院后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等異常癥狀立即到院復(fù)診。

1.3 評價指標

記錄各時點的疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]，無痛：0分；輕度疼痛：＜3分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：8～10分。記錄患者惡心、嘔吐、眩暈及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。術(shù)后3 d，對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度進行綜合評價，分為優(yōu)秀、良好、一般、差4個等級，前三者合計為總滿意；記錄各項功能(肛門排氣、下床活動、飲食)恢復(fù)的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（，分，n=43）

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（，分，n=43）

注：與對照組比較，βP＜0.05，βP＜0.01。表4同。

組別對照組研究組2 h 3.98±0.72 2.09±0.75β6 h 3.89±0.87 1.65±0.65β12 h 3.76±0.45 1.45±0.61β24 h 3.01±0.54 1.02±0.71β

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=43]

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較[例（%），n=43]

表4 兩組患者術(shù)后各項功能恢復(fù)時間比較（，h，n=43）

表4 兩組患者術(shù)后各項功能恢復(fù)時間比較（，h，n=43）

組別對照組研究組排氣19.08±8.76 14.54±7.41β下床活動13.56±7.65 10.51±6.23β進食15.45±8.43 13.56±8.31β

3 討論

術(shù)后部分患者出現(xiàn)疼痛，表現(xiàn)呈多樣性和復(fù)雜性，主要部位有腹壁、右肩部和內(nèi)臟，少數(shù)患者后背和肋緣還會出現(xiàn)疼痛[7]。引起疼痛的原因很多，主要有CO2氣體殘留，刺激腹膜神經(jīng)引起疼痛；術(shù)中熱灼傷；腹壓升高刺激膈肌；膽汁刺激；手術(shù)后釋放炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)，使外周神經(jīng)放電閾降低，產(chǎn)生的疼痛放電數(shù)增加，外周的敏感化增加；脊髓中受影響的神經(jīng)元范圍擴大，對疼痛刺激的反應(yīng)加強，這些效應(yīng)導(dǎo)致痛覺過敏及異常性疼痛，導(dǎo)致中樞敏感化[8]。酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛和抗炎解熱作用很強[9]。它具有強效、不成癮、非麻醉性等特點，且顯效快，持續(xù)時間長，無心血管及呼吸抑制作用[10]。

臨床護理路徑是由臨床護理路徑發(fā)展小組根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂的一種治療護理模式，按臨床護理路徑表的標準化治療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護理。其將診療護理常規(guī)合理化、流程化，使病程的進展按流程進行有效控制，最終結(jié)果就是依據(jù)最佳的治療護理方案，為患者提供高品質(zhì)、高效率的護理，降低醫(yī)患雙方的成本，提高診療護理效果[11]。在執(zhí)行臨床護理路徑的全過程中，護理人員應(yīng)貫徹主動服務(wù)、人性化的原則，增加與患者溝通交流的時間，及時了解患者病情發(fā)展，盡快采取相應(yīng)護理措施，滿足患者的護理服務(wù)需求；同時，應(yīng)加強患者整個過程中的健康教育和心理護理，使其積極配合；術(shù)后協(xié)助患者進行下床活動，按摩雙下肢，及時進流質(zhì)飲食，有利于盡快恢復(fù)患者胃腸功能，縮短住院時間，降低住院費用，使患者安全且舒心[12]。當(dāng)前，臨床護理路徑既符合“以人為本”的服務(wù)理念，也是順應(yīng)民生的迫切要求。

本試驗結(jié)果顯示，研究組術(shù)后各時間點的疼痛評分均低于對照組(P＜0.05或 P＜0.01)；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生均較少，且研究組術(shù)后惡心、嘔吐、眩暈的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度及術(shù)后恢復(fù)情況均較高，鎮(zhèn)痛效果良好，研究組總體鎮(zhèn)痛滿意度更高（P＜0.05）；研究組與對照組患者術(shù)后排氣時間和進食時間有顯著性差異（P＜0.01），下床活動時間亦有顯著性差異（P＜0.05）。

綜上所述，臨床護理路徑聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛，能產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，可有效減少惡心、嘔吐和眩暈等不良反應(yīng)，高效縮短術(shù)后恢復(fù)時間，增加患者鎮(zhèn)痛滿意度，是一種安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，值得臨床推廣。但由于本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，尚需進一步深入研究。

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Ketorolac Tromethamine Combined with Clinical Nursing for Treating Pain after Laparoscopic Cholecystectomy in 43 Cases Treatment

Li Hongguo,Hao Junfeng
(The Ninth Hospital of Xi′an,Xi′an,Shaanxi,China 710054)

Objective To explore the analgesia effect of clinical nursing pathways for the laparoscopic cholecystectomy with ketorolac tromethamine treatment.Methods A total of 86 patients in the hospital underwent laparoscopic cholecystectomy were divided into two groups,which were treated with ketorolac tromethamine.The study group received clinical nursing pathways,and the control group were received common nursing.Results VAS scores shown that study group were lower than control group at each time points,the differences between the two groups were significant when compared at the same point(P＜0.05,P ＜0.01);the incidences of adverse reactions of two groups were low,and the incidence of nausea,and vomiting,and dizziness in study group was obviously less than control group (P＜0.05);the analgesic satisfaction of two groups were high,and the analgesia satisfaction of study group were higher when compared to the control group(P＜0.05);the exhaust time and feeding time postoperative of study group were significantly lower than control group(P＜0.01),and the time to begin exercise also had significant difference (P＜0.05).Conclusion Clinical nursing pathways combined with ketorolac tromethamine has obvious analgesic effect.It can be effective in reducing nausea,vomiting and dizziness,and effectively shortens the recovery time,increases analgesia satisfaction of patients,and worthy of clinical application.

clinical nursing pathways;laparoscopic cholecystectomy;ketorolac tromethamine treatment;pain

R969.4；R971+.1；R473.6

A

1006-4931(2015)19-0076-03

李紅果（1973-），女，陜西扶風(fēng)人，大學(xué)本科，主管護師，主要研究方向為外科護理，（電子信箱）2966316274＠qq.com；郝君鋒（1977-），男，陜西洛南人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床普外科工作，本文通訊作者，（電子信箱）hejunf＠sina.com。

2015-04-09)