夏 艷，吳翠良

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 揚州，225001)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有日益增高的趨勢［1］。目前，喉癌的治療仍以外科手術(shù)治療為主，喉癌手術(shù)無論是全喉切除或是部分喉切除者，均伴有氣管切開。多年的臨床護理工作發(fā)現(xiàn)，喉癌患者大多合并慢性支氣管炎，術(shù)后呼吸道分泌物明顯增多，吸痰刺激反應重［2］。良好的氣道護理方法對降低氣管切開術(shù)后并發(fā)癥，確?；颊邭獾罆惩?，提高治療效果極為重要。為觀察氣道護理方法對治療效果的影響，本研究對喉癌合并慢性支氣管炎患者采取2 種氣道護理方法進行對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2014年11月入住本科的35例喉癌患者，將其隨機分為常規(guī)組和改進組。2組患者均為男性，手術(shù)前均有吸煙病史，煙齡在10～35年，每天20～40 支。患有慢性支氣管炎病程5～18年，胸部X 線攝片顯示:兩肺紋理增粗、增多。頸胸部CT 顯示:支氣管壁增厚，管腔有不同程度的狹窄或擴張。肺功能檢查示:肺功能損害程度為輕度。常規(guī)護理組患者17例，年齡52～75歲，平均(64.4±1.67)歲。改進護理組患者18例，年齡54～85歲，平均(66.1±2.89)歲。2組患者在年齡、性別、診斷、術(shù)后用藥差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 護理方法

2組均予常規(guī)護理，即在術(shù)后于床旁使用加濕器，以保證機體充足的液體入量，根據(jù)患者痰液的黏稠度按需濕化氣道。予患者翻身、拍背2 h。改進組在此基礎上進行術(shù)前1 周左右的呼吸功能訓練，具體如下:①腹式呼吸鍛煉:每天晨晚間在護理人員指導下做腹式呼吸鍛煉。患者取舒適體位，全身放松，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣。用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降。吸氣時挺腹，呼氣時腹部內(nèi)陷，呼吸時可讓患者兩手置于肋弓下，要求呼氣時須明顯感覺肋弓下沉變小，吸氣時則要感覺肪弓向外擴展［3］，每分鐘7～8 次，每日2 次，每次8～12 min，鍛煉的強度由小到大，熟練后適當增加次數(shù)和時間，使之成為自然呼吸習慣。腹式呼吸要求慢而深，呼氣時間適當延長，呼、吸之比2∶ 1。腹式呼吸運動鍛煉后再增加一些肢體鍛煉，如在餐后2 h 后爬樓梯、下蹲屈體、增加腹壓，迫使橫隔上移，以進一步改善肺通氣量，爬樓梯從30 級、原地下蹲運動每次從5 個開始，逐漸增加，每日3 次，鍛煉后最快心率不超過100 次/min，以不感到心、氣短和疲勞為宜;②縮唇呼吸:患者全身放松。經(jīng)鼻吸氣，使腹部隆起，每次吸氣后不要忙于呼出。稍作屏氣再縮唇徐徐呼出，縮唇做口哨狀，在不感覺費力情況下，自動調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼氣深度和縮唇程度，3 次/d，每次20 min。

1.3 評價指標

患者手術(shù)后回病房48 h 內(nèi)，每2 h 記錄一次生命體征和SpO2值，5 d 每2 h 記錄SpO2值，觀察并記錄吸痰次數(shù)、出現(xiàn)痰痂例數(shù)及脫離吸痰基本自行咳嗽的時間，第10 天進行胸部攝片及血常規(guī)檢查，觀察是否合并肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 2 種氣道護理方法在術(shù)后5 d 護理效果比較

改進組的氣道護理方法可明顯減少氣管切開術(shù)后的刺激性咳嗽、痰痂阻塞(P＜0.05);氣道護理后，改進組血氧飽和度提高，脫離吸痰時間縮短，與常規(guī)氣道護理方法比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 2 種氣道護理方法在術(shù)后10 d 肺部并發(fā)癥比較

改進組的氣道護理方法可明顯減少肺部感染的發(fā)生，與常規(guī)氣道護理方法比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);常規(guī)組發(fā)生肺部感染3例，改進組發(fā)生肺部感染1例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 2 種氣道護理方法術(shù)后5 d 并發(fā)癥的比較

3 討論

長期煙草刺激可使呼吸道纖毛運動遲緩或停止，黏膜充血水腫，造成黏液分泌增多及小氣道狹窄，削弱呼吸道凈化能力和防御能力，造成痰液增多及黏稠，易存于下呼吸道［4］。反復發(fā)作慢性支氣管炎導致胸廓和肺的順應性降低，呼吸群的肌力減退，肺泡囊、肺管和肺泡擴大而導致肺活量減少，殘氣量和功能殘氣量增大。肺部氣體交換隨年齡的增長，排出二氧化碳的能力也減低，導致肺功能的相應改變。

喉癌術(shù)后，氣管切開改變了呼吸道的完整性，失去了鼻咽喉對吸入空氣的加溫、加濕及清潔過濾的生理功能。下呼吸道直接與外界相通，術(shù)后呼吸道分泌物水分易蒸發(fā)變黏稠形成痰痂。喉切除術(shù)后由于傷口滲血、滲液、形成血痰痂進入下呼吸道，導致氣管套管及氣囊的壓迫、刺激使呼吸道分泌物明顯增多，反復發(fā)作慢性支氣管炎導致呼吸道纖毛運動不良，凈化功能減低，易致黏液滯留及小氣道狹窄，或因傷口疼痛不敢咳嗽等因素易引起痰液不易咳出等。當以上多種原因?qū)е碌奶狄簻粲谙潞粑罆r，極易發(fā)生痰痂阻塞及肺部感染。因此，在氣管切開常規(guī)護理的基礎上實行胸部物理療法，并在術(shù)后第2 天開始運用術(shù)前已經(jīng)掌握的呼吸功能訓練法，可以通過有效咳嗽將深部痰液排到較淺的部位，防止下呼吸道分泌物潴留，促進分泌物清除。預防和減少了喉癌合并慢性支氣管炎患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

腹式呼吸訓練又稱膈式呼吸訓練。膈肌是主要呼吸肌，腹式呼吸鍛煉的目的是增強膈肌的收縮能力和效率，變患者的胸式呼吸為腹式呼吸，使腹式呼吸更有效地補償喉部病變、氣管切開時胸式呼吸的不足。腹式呼吸可提高肺及胸及胸廓的順應性，降低肺通氣的阻力，增加吸氣肌肌力，提高肺通氣的動力。腹式呼吸鍛煉的關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。呼氣時，腹肌收縮幫助膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，盡可能減少肋間肌等輔助呼吸肌的無效勞動，保證術(shù)后咳嗽可促進痰液移動，便于分泌物咳出或吸出，減少術(shù)后吸痰次數(shù)、痰痂形成。氣道通暢后，利于氧氣直接送入肺泡，提高氧氣的有效彌散及肺泡血氧的氧合效率，使患者的血氧飽和度相對提高。

早期采用吹口哨狀呼氣阻力吸氣，使得吸氣肌、呼氣肌均主動參與收縮，尤其是呼氣肌的主動參與可能增強和鍛煉膈肌、腹肌、肌間內(nèi)肌及下胸部肌肉活動，改善其收縮和舒張功能，促進肺內(nèi)殘留氣體排出，清除肺部積聚的雜質(zhì)，增加肺活量，充分供給機體活動所需要的氧氣。由于呼吸肌力量的增強和主動參與收縮，使得各期呼吸流速明顯增快，能有效緩解氣流阻塞，改善肺通氣功能，加大了潮氣量，通過深呼吸訓練還可以改善通氣/血流比值，提高肺泡攝氧能力［5］。

喉癌合并慢性支氣管炎患者氣管切開術(shù)后，患者失去正常的發(fā)聲功能和呼吸功能，吞咽、進食功能受到嚴重影響，且術(shù)后氣管切開的時間約14 d左右，采用合理有效的氣道護理方式是確保喉癌患者早日康復的關(guān)鍵。在本研究中，對35 位喉癌患者進行了常規(guī)組和改進組兩種不同的護理方式，結(jié)果表明，由于喉癌合并慢性支氣管炎患者大多有長期吸煙的病史，而吸煙產(chǎn)生的物理性、化學性及放射性的刺激，長期作用于呼吸道引起呼吸道黏膜上皮損傷，導致水腫滲出、纖毛運動功能減弱［6］。通過有效的呼吸訓練，可以提高患者的身體素質(zhì)，增加呼吸肌功率，使黏附于氣道內(nèi)壁的痰痂松動脫落，從而有利于患者咳出，促進痰液排除，確保患者氣道暢通，明顯減少氣管切開術(shù)后的刺激性咳嗽及痰痂阻塞，盡快脫離人工吸痰，減少了患者的痛苦，預防和減少肺部感染的發(fā)生，提高治療效果和護理質(zhì)量，也提高患者及家屬對護理工作的滿意度。

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