趙小飛

(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院 五官科，重慶，404600)

青光眼為常見的眼科疾病，是由于單眼或雙眼的眼內(nèi)壓間斷或繼續(xù)性升高超過眼球所能耐受的程度所致。青光眼的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情多變，病程遷延，其造成的視功能損害是不可逆的，后果極為嚴(yán)重，需要及時治療?？骨喙庋蹫V過手術(shù)是目前治療青光眼的主要方法，其中又以小梁切除術(shù)操作簡單、療效明確而廣泛應(yīng)用。但濾過泡瘢痕化形成的濾過道阻塞是小梁切除術(shù)術(shù)后手術(shù)失敗的常見原因［1］。因此，小梁切除術(shù)后必須采取有效的護(hù)理方法，促進(jìn)功能型濾泡的形成和眼壓的控制。近來有研究［2］顯示，規(guī)范的眼球按摩對功能型濾過泡的形成和眼壓控制具有積極的效果。本研究以80例青光眼小梁切除術(shù)患者為研究對象，探討術(shù)后眼球按摩效果的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年7月—2014年1月收治的青光眼患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)相關(guān)檢查確診;②均簽署知情同意書;③意識清晰，具有良好的溝通能力;④術(shù)前無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或手術(shù)禁忌證;⑤均為單眼患者，眼壓≥60 mmHg，視力≤0.60;⑥無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往葡萄膜炎、高度近視、眼外傷病史者;②合并有白內(nèi)障及其他眼部疾病;③糖尿病、原發(fā)性高血壓患者、心臟病者;④神經(jīng)、精神病史的患者;⑤圍術(shù)期死亡的病例;⑥以往有睡眠障礙患者、酒精依賴者;⑦術(shù)后眼壓10 mmHg，前房形成良好，無明顯出血，眼底檢查無視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜脫離。80例患者中，男42例，女38例，年齡43～75歲，平均(56.7±12.5)歲，原發(fā)性閉角型青光眼68例、原發(fā)開角型青光眼12例，文化程度為小學(xué)及以下24例、初中30例、高中及以上26例。將該組患者采用抽簽的方法分為觀察組和對照組，每組40例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法

2組患者均采用小梁切除術(shù)治療，按照常規(guī)手術(shù)方法操作。對照組圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)眼球按摩護(hù)理。常規(guī)護(hù)理:①術(shù)前護(hù)理。介紹術(shù)前常規(guī)檢查的目的，協(xié)助患者進(jìn)行檢查。予飲食指導(dǎo)，鼓勵進(jìn)食易消化、富含維生素、纖維素的食物［4］。介紹術(shù)前用藥及使用方法等，并介紹手術(shù)的必要性和術(shù)式、術(shù)前注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，介紹手術(shù)成功的相關(guān)病例，增強(qiáng)患者的手術(shù)信心。術(shù)日早晨禁飲食，常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，再次講解術(shù)中配合事項(xiàng)，安撫患者的情緒。肌肉注射術(shù)前針，佩戴腕帶，囑患者排空大小便;②術(shù)后護(hù)理。術(shù)后常規(guī)生命體征監(jiān)測，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療;告知患者術(shù)前如何固定眼位，囑其平臥位，臥床休息，減少頭部活動，避免突然坐起、低頭彎腰、打噴嚏及咳嗽等動作，避免用力過猛增加眼壓;注意保護(hù)術(shù)眼，洗面時勿用力擦洗;囑患者術(shù)后注意用眼衛(wèi)生，嚴(yán)密觀察眼部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時反映，預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行1 次術(shù)后眼球指導(dǎo)的健康教育，囑患者進(jìn)行眼球按摩。眼球按摩:①由責(zé)任護(hù)士系統(tǒng)地向患者講解術(shù)后眼球按摩的目的、意義、重要性以及預(yù)期效果，結(jié)合講解、示范、觀看錄像等多種方法加深患者的了解和印象，取得患者的同意和配合;②術(shù)后1～3 d 內(nèi)，根據(jù)患者濾過泡及眼壓情況進(jìn)行眼球按摩護(hù)理的指導(dǎo)。按摩時囑患者眼球向下注視，護(hù)士拇指在上瞼緊貼眼球在濾過泡旁輕輕壓迫眼球［5］，同時對太陽、攢竹、魚腰、瞳子寥、絲竹空、球后、承泣等穴位點(diǎn)按，壓2 s，停2 s，按摩時間3～5 min，每日4～6 次?；謴?fù)2 周后，按摩角膜下方，讓患者眼球上轉(zhuǎn)，以眼瞼做襯墊，護(hù)士用拇指向后上方推動眼球。根據(jù)眼壓下降情況調(diào)整按摩的壓力、時間、次數(shù)。按摩過程中觀察患者的反應(yīng)和并發(fā)癥的情況，若出現(xiàn)異常(如發(fā)現(xiàn)眼壓下降、濾過泡彌散隆起及前房變淺)及時報(bào)告醫(yī)生處理［6］。按摩后囑患者閉目休息;③強(qiáng)調(diào)術(shù)后眼壓控制是一個長期的過程，要達(dá)到良好的效果，需長期進(jìn)行眼球按摩。同時配合按摩指導(dǎo)患者正確用藥，告知患者如何進(jìn)行眼壓監(jiān)測。囑患者按照復(fù)查時間按時復(fù)查。術(shù)后6 個月內(nèi)定期對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的遵醫(yī)行為，及時解決患者遇到的問題，督促眼球按摩和按時復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后遵醫(yī)行為、眼壓控制、疼痛、恢復(fù)情況及護(hù)理滿意度。①術(shù)后眼球按摩遵醫(yī)行為:由專業(yè)護(hù)理人員對出院后的患者進(jìn)行回訪，方式有電話、短信，內(nèi)容包括正確用藥、監(jiān)測眼壓、眼球按摩、按時復(fù)查4 個方面，每個方面分為依從和不依從;②術(shù)后疼痛:采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛，共評分0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛，讓患者根據(jù)自己的主觀感受進(jìn)行評分。0～1 分為無疼痛;2～4 分為輕度疼痛，不影響正常生活;5～7 分為輕度疼痛，尚能忍受，但影響正常生活;8～10 分為重度疼痛，較為劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛劑;③眼壓控制:記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2 周以及術(shù)后3 個月時的眼壓情況。使用Goldman 眼壓計(jì)測量;④術(shù)后恢復(fù):統(tǒng)計(jì)2組患者的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)療效、濾泡成型的情況，青光眼術(shù)后常見的并發(fā)癥有前房滲血、前房變淺、眼痛、感染、異物痛等。手術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后沒有使用任何抗青光眼藥物(或局部使用抗青光眼藥物)且眼壓在21 mmHg 以下者為成功眼。濾泡成型情況分為微小囊泡型、彌散扁平型、缺如型和包囊型;⑤護(hù)理滿意度:采用本科室自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，共20 個選項(xiàng)，每個選項(xiàng)0～5 級評分，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后眼球按摩遵醫(yī)行為及護(hù)理滿意度比較

觀察組術(shù)后在正確用藥、監(jiān)測眼壓、眼球按摩等方面的遵醫(yī)行為顯著好于對照組，護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后眼壓及疼痛比較

2組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2 周時的眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理前(術(shù)后第1天)的疼痛評分差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組護(hù)理后術(shù)后疼痛(出院前)評分顯著低于對照組，術(shù)后3 個月時的眼壓顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組患者術(shù)后眼球按摩遵醫(yī)行為及護(hù)理滿意度比較()［n(%)］

表1 2組患者術(shù)后眼球按摩遵醫(yī)行為及護(hù)理滿意度比較()［n(%)］

與對照組比較，* P＜0.05。

表2 2組患者術(shù)后眼壓及疼痛比較()

表2 2組患者術(shù)后眼壓及疼痛比較()

與對照組比較，* P＜0.05。

2.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組功能型濾過泡形成率顯著高于對照組，手術(shù)成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()［n(%)］

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()［n(%)］

與對照組比較，* P＜0.05。

3 討論

青光眼是臨床上比較常見的致盲性疾病，表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退甚至失明，發(fā)病率僅次于白內(nèi)障，在不可逆致盲性眼病中占第1 位［7］，對個人、家庭和社會造成了難以估計(jì)的巨大痛苦和負(fù)擔(dān)。青光眼的患者由于視力障礙，生活受到的影響較大，心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。近年來，青光眼的發(fā)病率逐漸升高，成為亟待解決的社會問題。小梁切除術(shù)是臨床上治療青光眼使用最多的濾過性手術(shù)，也是目前治療該病最有效的方法。小梁切除術(shù)通過切除部分小梁組織，在角膜緣區(qū)做一瘺口，建立新的房水引流途徑而降低眼壓，其成功取決于手術(shù)后濾過泡的存在和保持。但青光眼患者術(shù)后受炎癥反應(yīng)、瘢痕愈合以及術(shù)中可調(diào)縫線營養(yǎng)的影響，術(shù)后可能會出現(xiàn)濾過泡瘢痕化。濾過泡瘢痕化是抗青光眼濾過性手術(shù)失敗的主要原因［8］。

臨床上為減少青光眼小梁切除術(shù)后濾過泡瘢痕化的形成，有多種應(yīng)對措施。如術(shù)中使用絲裂霉素C、術(shù)后使用5－氟尿嘧啶或?yàn)V過泡針拔等，這些方法在某種程度上減少了術(shù)后濾過泡瘢痕化的發(fā)生。但這些方法存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如絲裂霉素C 易引起鞏膜溶解和濾過泡漏等。近來有研究［9］認(rèn)為，眼球按摩正是一種簡便易行的預(yù)防和早期治療濾過泡瘢痕化的方法。規(guī)范、正確的眼球按摩方法對于小梁切除術(shù)后濾過泡的形成及手術(shù)的成功具有至關(guān)重要的作用。青光眼小梁切除術(shù)后早期濾過泡不明顯者應(yīng)及時做眼球按摩，其能有效解決濾過通道阻塞以及延緩鞏膜瓣的愈合，促進(jìn)功能型濾過泡形成，提高手術(shù)的成功率。有研究［10］比較小梁切除術(shù)后按摩的患者與不按摩的患者的眼壓和濾過泡的形成情況，發(fā)現(xiàn)按摩組患者術(shù)后3 個月時的眼壓控制情況較好，功能型濾過泡的形成率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

早期按摩對維持功能性濾過泡的作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān):①對眼球壁施加壓力，促使更多的房水經(jīng)鞏膜切口流入結(jié)膜下，松解結(jié)膜與上鞏膜組織的粘連及鞏膜瓣邊緣與鞏膜床的粘連，引起鞏膜瓣錯位變形，松解早期瘢痕，延緩鞏膜切口的愈合，促進(jìn)濾過泡形成;②利用房水的沖力將堵塞在濾過通道的凝血塊及滲出物沖走，流出的房水還可抑制纖維增殖、瘢痕形成［11］;③通過房水的隔離作用，使球結(jié)膜組織無法與鞏膜形成愈合修復(fù)期粘連。同時眼球按摩也能使機(jī)能活動發(fā)生了一系列適應(yīng)性的、整體的、有序的調(diào)整過程，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、行氣導(dǎo)滯的作用，減少疼痛。本研究中所選取的穴位已經(jīng)證實(shí)具有降低眼壓和鎮(zhèn)痛的作用［12］。本研究結(jié)果也顯示，對青光眼小梁切除術(shù)的患者術(shù)后實(shí)施規(guī)范的眼球按摩，能夠有效控制眼壓和減少疼痛，增加功能型濾過泡形成，提高手術(shù)成功率和患者的護(hù)理滿意度［13－14］。因此，青光眼小梁切除術(shù)后早期行眼球按摩非常重要。但在實(shí)施按摩前要剪短指甲，熱水洗手，預(yù)先摘掉指環(huán)等有礙操作的物品，避免按壓時劃傷患者的眼睛。按摩過程中要注意手法輕柔，速度均勻、緩慢，注意詢問患者的感受，觀察患者的前房、濾過泡的形成情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停止按摩，及時報(bào)告給醫(yī)生處理［15－16］。此外，后期隨訪提高患者的按摩依從性也十分重要。綜上所述，術(shù)后眼球按摩有利于降低青光眼患者術(shù)后眼壓，還可減輕疼痛，提高手術(shù)療效，值得推廣。

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