張蓉萍，王方方，馮 娟，盧 丹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州，225001)

隨著生活質(zhì)量的不斷提高和生活方式的改變，肥胖已成為人們?nèi)找骊P(guān)注的公共衛(wèi)生問題，妊娠肥胖尤其值得關(guān)注，肥胖孕婦妊娠期、分娩期并發(fā)癥可增多，且孕期肥胖與母親本身和后代的終身健康都息息相關(guān)［1］。有調(diào)查［2］顯示，約1/3 的孕婦在整個(gè)妊娠期缺乏醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)和指導(dǎo)，使得妊娠期體質(zhì)量增加超過標(biāo)準(zhǔn)。因此，圍產(chǎn)保健中應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行孕期體質(zhì)量管理、提供個(gè)體化飲食營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使整個(gè)孕期體質(zhì)量增長控制在適宜范圍內(nèi)。本研究對(duì)在本院建卡定期產(chǎn)檢并住院分娩的130例肥胖孕婦進(jìn)行對(duì)照分析，探討孕期個(gè)體化體質(zhì)量管理對(duì)肥胖孕婦妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇2013年3月—2014年12月在本院產(chǎn)科門診建卡進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查并住院分娩的孕婦，以孕5 個(gè)月時(shí)身體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2［3］的孕婦作為肥胖孕婦納入本研究，共入選孕婦130例，均為初產(chǎn)單胎妊娠，年齡21～30歲，無內(nèi)科合并癥，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例，觀察組孕婦均愿意參加體質(zhì)量管理。2組孕婦在孕周、年齡、BMI 方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組孕婦自建卡時(shí)開始至終止妊娠前每次產(chǎn)檢均記錄身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI(BMI=體質(zhì)量/身高的平方)。對(duì)照組孕婦按常規(guī)方法進(jìn)行產(chǎn)檢及健康教育。觀察組孕婦在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化體質(zhì)量管理，具體方法如下:①孕期體質(zhì)量管理。產(chǎn)科門診助產(chǎn)士記錄孕婦BMI，對(duì)其孕期體質(zhì)量增長幅度進(jìn)行評(píng)估。建立個(gè)體化體質(zhì)量管理卡，記錄每天飲食、運(yùn)動(dòng)及持續(xù)時(shí)間，每周在家或至本院產(chǎn)科門診監(jiān)測體質(zhì)量并記錄，隨BMI 變化有針對(duì)性地提出對(duì)營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、生活方式等方面的調(diào)控意見，控制孕期體質(zhì)量增長在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。孕婦孕期體質(zhì)量增長的標(biāo)準(zhǔn)范圍依據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)推薦指南(2009年)，孕前BMI 在25～29.9 kg/m2的孕婦，孕期體質(zhì)量增加應(yīng)在7～11.5 kg;孕前BMI≥30.0 kg/m2的孕婦，孕期體質(zhì)量增加的適宜值為5.0～9.0 kg;②孕期營養(yǎng)指導(dǎo)。定期組織孕婦參加飲食均衡與營養(yǎng)知識(shí)講座，講解孕期合理增重對(duì)母嬰健康的重要性，介紹孕婦接受專職營養(yǎng)師的指導(dǎo)、咨詢，營養(yǎng)師根據(jù)孕婦每次產(chǎn)檢時(shí)體質(zhì)量增長情況及目標(biāo)體質(zhì)量，個(gè)體化指導(dǎo)并調(diào)整孕婦飲食，進(jìn)行每種營養(yǎng)成分的需要量指導(dǎo)［4－6］，保證進(jìn)高維生素、豐富粗纖維、適量蛋白質(zhì)和微量元素、低脂飲食;③孕期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。鼓勵(lì)并指導(dǎo)孕婦進(jìn)行孕期運(yùn)動(dòng)，根據(jù)孕婦具體情況為其提供正確的鍛煉方法，囑咐每天進(jìn)行2 次至少30 min 的有氧運(yùn)動(dòng)，孕婦可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和興趣以及自己具體情況選擇運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，例如孕早期可進(jìn)行散步、簡單的關(guān)節(jié)活動(dòng)等，孕中晚期適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，如中等強(qiáng)度的快走、孕期瑜伽、有氧操等。適量運(yùn)動(dòng)既可消耗能量，增強(qiáng)體力，避免體質(zhì)量過度增長，減少骨盆內(nèi)的脂肪沉積，同時(shí)又可調(diào)整心態(tài)，緩解緊張情緒，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員完成孕期檢查;④心理護(hù)理。整個(gè)孕期孕婦及家屬的心理都發(fā)生了較大變化，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)幫助解決妊娠期各種生理和心理問題，隨時(shí)解答孕婦及家屬對(duì)控制體質(zhì)量的各種疑慮，取得孕婦及家屬的理解和支持，指導(dǎo)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證睡眠充足，保持心情樂觀，提高孕婦對(duì)體質(zhì)量管理的依從性。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦孕期體質(zhì)量增長情況比較

觀察組中有43例(占66.1%)孕婦孕期體質(zhì)量增長控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍，對(duì)照組中有27例(占41.5%)孕婦孕期體質(zhì)量增長控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍，觀察組中體質(zhì)量增長在標(biāo)準(zhǔn)范圍的比率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 2組孕婦妊娠結(jié)局情況比較

觀察組孕婦妊娠期糖尿病、子癇前期、巨大兒、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)，且觀察組孕婦以巨大兒、產(chǎn)程異常、相對(duì)頭盆不稱為指征的剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組孕婦妊娠結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

孕婦在家庭中有著特殊的地位，人們對(duì)孕期營養(yǎng)一般都很重視，孕前及孕期營養(yǎng)過剩、飲食結(jié)構(gòu)失衡、缺少運(yùn)動(dòng)，易導(dǎo)致肥胖，孕前超重和肥胖會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，不合理的孕期增重會(huì)提高妊娠并發(fā)癥發(fā)生率［7］，已有大量研究證據(jù)表明，體重增長值在IOM 推薦的范圍之內(nèi)與較好的妊娠結(jié)局有關(guān)［8］。孕期體質(zhì)量監(jiān)測是孕期保健的重要內(nèi)容之一，本研究通過對(duì)孕20 周時(shí)BMI＞25 kg/m2的觀察組孕婦給予為期5 個(gè)月的孕期營養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)保健指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與孕婦的溝通，調(diào)動(dòng)孕婦主動(dòng)參與的積極性，提高孕婦對(duì)孕期合理增重重要性的認(rèn)識(shí)，改善生活方式，結(jié)果顯示，經(jīng)過個(gè)體化體質(zhì)量管理，觀察組有66.1%孕婦孕期體質(zhì)量增長控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍，顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，提示對(duì)孕婦進(jìn)行孕期營養(yǎng)個(gè)體化指導(dǎo)及體質(zhì)量管理，能夠有效地將肥胖孕婦孕期體質(zhì)量增長控制在合理范圍內(nèi)。

肥胖是高危妊娠因素之一，會(huì)給母嬰造成一定的危害，孕婦肥胖或孕期體重增加過多者，妊娠期糖尿病、子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加［9］。肥胖者有較高的胰島素抵抗性及葡萄糖不耐受性，至妊娠晚期孕婦血糖對(duì)胰島素的敏感性會(huì)降低50%以上［10］，因此，肥胖孕婦易發(fā)生糖耐量降低或糖尿病。本研究通過指導(dǎo)孕婦合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制熱量攝入，保證體質(zhì)量在適宜范圍內(nèi)增加，有效降低了妊娠期糖尿病的發(fā)生率，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。有資料［11］表明，妊娠肥胖孕婦合并子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究結(jié)論與之相符，BMI 高于正常者或孕期體質(zhì)量增加過多者，子癇前期的發(fā)病率增高(P＜0.05)。加強(qiáng)對(duì)孕婦尤其是肥胖孕婦的孕期監(jiān)測，給予個(gè)體化的飲食指導(dǎo)，保證孕婦在孕中、晚期時(shí)飲食中蛋白質(zhì)和微量元素的供給，保持飲食均衡，能降低子癇前期的發(fā)病率。胎兒的發(fā)育取決于遺傳因素及宮內(nèi)生長環(huán)境，當(dāng)孕婦攝入大于消耗時(shí)，孕婦及胎兒內(nèi)分泌代謝平衡失調(diào)，孕期體重增長越大，巨大兒發(fā)生率越高［12－13］。一方面，若孕婦體質(zhì)量增加過多過快，加之肥胖孕婦血糖升高，胎兒長期處于母體高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀干過度發(fā)育，很容易讓胎兒過大［14］;另一方面，過大的胎兒使子宮體積增大，子宮肌纖維過度伸張導(dǎo)致子宮收縮乏力，影響產(chǎn)程進(jìn)展及胎頭旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胎頭位置異常;另外，由于孕婦肥胖，使腹直肌收縮力下降、盆底組織過厚和產(chǎn)道脂肪堆積而影響先露下降，也使陰道順產(chǎn)分娩的幾率降低，加上大多數(shù)肥胖孕婦對(duì)經(jīng)陰道分娩信心不足，這些因素都升高了剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率。本研究中，觀察組以巨大兒、產(chǎn)程異常、相對(duì)頭盆不稱為指征的剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，觀察組的產(chǎn)后出血率也明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，可見孕婦BMI 的增加與母嬰并發(fā)癥密切相關(guān)。通過對(duì)孕婦進(jìn)行科學(xué)、合理、個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，可減少巨大兒的發(fā)生、降低剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率。

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