朱春艷，馬書單

(1.遼寧省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科，遼寧 沈陽，110042;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽，110042)

胃癌是中國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高。對于早期胃癌的患者，實施手術(shù)治療、切除病灶，是防止病情惡化、延長患者生命、降低病死率的關(guān)鍵。但胃癌手術(shù)涉及范圍較廣，對患者創(chuàng)傷性較大，術(shù)后康復(fù)起來具有一定難度。Orem 認(rèn)為，自理是人的本能，提高胃癌患者的自理能力對于加快康復(fù)、減輕生活負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量具有積極意義。以問題為導(dǎo)向的護理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，找出患者亟待解決的護理問題，制定護理對策的一種護理方式［1－3］。本研究2013年8月—2014年6月對30例胃癌手術(shù)患者實施以問題為導(dǎo)向的護理，提高了患者的自護能力和康復(fù)水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例胃癌手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)臨床、胸片、B 超、CT 檢查和病理檢查確診，TNM分期Ⅱ～Ⅲ胃癌;②均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意;③無手術(shù)禁忌證，均采用胃癌D2 根治術(shù)治療;④無肝、肺、胰、脾、鎖骨上等遠處轉(zhuǎn)移;⑤無凝血功能障礙、貧血及惡病質(zhì)，無進食梗阻、無其他惡性腫瘤史;⑥無心肺血管疾病;⑦年齡18～75歲;⑧術(shù)前未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①病變侵犯食管下段過長，擬行胸腹聯(lián)合切口;②心、肝、腎等重大臟器功能衰竭者;③有脊柱畸形或脊柱外傷史，不適合行硬膜外麻醉的患者;④有胸腔積液、腹水、水腫者;⑤有自身免疫性疾病;⑥合并消化道穿孔、幽門梗阻、上消化道出血等術(shù)前需禁食的患者;⑦癌轉(zhuǎn)移行姑息性切除或無法切除者;⑧貧血、肥胖、血脂高、高血壓、血液黏稠度大者。60例患者中，男33例，女27例，平均年齡(56.8±15.8)歲，TNM分期Ⅱ期35例、Ⅲ25 期，腫瘤位置胃竇者6例、胃體31例、胃底20例、多部位3例。將該組患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，2組患者的一般資料具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受氣管內(nèi)插管全身麻醉后進行胃癌根治術(shù)，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上開展以問題為導(dǎo)向的護理，就重點影響患者術(shù)后康復(fù)的問題，實施護理干預(yù)對策。

1.3 以問題為導(dǎo)向的護理

1.3.1 評估:患者入院后，責(zé)任護士主動進行自我介紹，與患者及其家屬建立起互信的關(guān)系。由責(zé)任護士對患者進行全面評估，了解患者的一般資料、病情、手術(shù)方式、對護理的需求［4］，按照事先自行設(shè)計的健康需求調(diào)查問卷對其胃癌、手術(shù)治療、術(shù)后康復(fù)等知識的掌握程度以及自我護理重要性的認(rèn)識進行調(diào)查，結(jié)合個體化和人性化原則，確定在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加強對患者自我護理能力的教育、培養(yǎng)以及采用術(shù)后快速康復(fù)護理。

1.3.2 自護理論教育的護理內(nèi)容:①術(shù)后6 h病情穩(wěn)定后，護士向患者及其家屬再次強化留置導(dǎo)管的目的、意義、留置時間及如何進行管理，增強患者對管道的自我保護意識。通過教育展板、活動掛圖以及發(fā)放健康教育手冊的方式傳授胃癌患者術(shù)后康復(fù)的健康知識［5］，包括術(shù)后治療、飲食［6］、臥位、切口、管理護理、并發(fā)癥的預(yù)防、快速康復(fù)內(nèi)容等，教導(dǎo)患者如何有效預(yù)防胃癌復(fù)發(fā)等，提高患者的自我保健能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。教會家屬護理胃癌患者的基本方法，提高家屬照顧患者的能力;②護理人員講解自我護理的目的、意義和主要內(nèi)容，鼓勵患者參與到自身護理中來，告知患者良好的自護能力有利于改善出院后的生活質(zhì)量和預(yù)后情況，引起患者的重視。發(fā)動病友的帶動和幫扶作用，消除患者對造口的不良心理，讓患者掌握專業(yè)的自我照顧技能［7］。

1.3.3 術(shù)后快速康復(fù)護理的護理內(nèi)容:①早期進食。告知家屬患者清醒后6 h，可給予溫開水漱口，以減少口干。術(shù)后10 h 給予口服生理鹽水，每2 h 飲水1 次，每次20～30 mL。術(shù)后1 d 進食流質(zhì)，可選用稀粥、清淡的菜湯、米湯、果汁、藕粉等流質(zhì);進食過程中注意患者有無惡心、嘔吐出現(xiàn)［8］，待患者肛門排氣后可進食清淡、稀爛的半流質(zhì)。恢復(fù)正常飲食后，介紹患者食用抗癌食物;②早期運動。麻醉未恢復(fù)前，指導(dǎo)家屬對患者進行被動下肢運動，按摩患者的小腿，輕捏腓腸肌。術(shù)后6 h 患者清醒后，向其講解術(shù)后早期運動的方法、目的和意義，取得患者的配合。鼓勵患者在床上進行自主活動四肢、翻身等輕微活動，運動范圍在患者的耐受程度之內(nèi)，每2 h 進行1 次，可在家屬的協(xié)助下進行。術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者在床上做運動［9］，術(shù)后2 d 鼓勵下床活動;③早期鎮(zhèn)痛。術(shù)后患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)和督促家屬對患者的四肢(由大腿至小腿、由上臂至前臂)和足底(由足外側(cè)向足內(nèi)側(cè)用單食指扣拳法壓刮)進行局部按摩［9］，改善局部血流，增加被動活動量，以減少疼痛。給予心理護理［10］，指導(dǎo)患者合理使用鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

①自護能力:采用自我護理能測量量表(ESCA)評價，該量表共43 個條目，包括自我概念、健康知識、自我護理技能、自護責(zé)任感水平4 個維度，0～4 分制評分，0 分為非常不像我、1 分為有一些不像我、2 分為沒有意見、3 分為有一些像我、4 分為非常像我。其中11 個條目是反向評分，總分0～172 分，分?jǐn)?shù)越高，表明自我護理能力越好。②術(shù)后康復(fù)情況:包括肛門排氣時間、排便時間、臥床時間、術(shù)后24 h 疼痛評分和精神評分、術(shù)后6 h腹脹評分以及住院時間。疼痛評分采用視覺模擬評分法評定，向患者出示標(biāo)有0～10 刻度的標(biāo)尺，評分0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛、難以忍受。精神狀況采用視覺模擬評分法評定，向患者出示標(biāo)有0～10 刻度的標(biāo)尺，評分0～10 分，0 分表示感覺非常差，10 分表示感覺非常好。腹脹根據(jù)患者的主觀感受和相關(guān)檢查評分0、1、3、5 分，0 分為無腹脹、1 分為輕度腹脹、3 分為中度腹脹、5 分為重度腹脹［11］。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護理前后自護能力比較

觀察組患者護理后在自我概念、自我責(zé)任、自我護理技能等方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者自護能力比較() 分

表1 2組患者自護能力比較() 分

與對照組比較，* P＜0.05。

2.2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、臥床時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后24h 疼痛評分低于對照組，精神狀態(tài)評分高于對照組，術(shù)后6 h 腹脹評分低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較()

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較()

與對照組比較，* P＜0.05。

3 討論

自護能力是指患者患病后的自我照顧的能力，自護能力好的患者往往擁有較好的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量［11］。Orem 自理理論強調(diào)人的自理能力，現(xiàn)代護理的重點應(yīng)該是最大限度幫助患者獲得自理能力，克服自理缺陷。因此，胃癌患者術(shù)后提高自我護理能力應(yīng)該作為術(shù)后護理需要解決的重點問題之一。近年來，快速康復(fù)外科在普外科中的發(fā)展較為迅速，以術(shù)后早期活動、早期進食、促進胃腸功能蠕動和恢復(fù)各器官功能為中心，目的是加速患者的康復(fù)速度［12］?？焖倏祻?fù)問題是胃癌患者術(shù)后的另一個重點問題，因此，在術(shù)后以問題為導(dǎo)向的護理中將提高患者的自護能力和改善康復(fù)水平作為需要解決的問題，循證護理證據(jù)，制定護理對策。

研究結(jié)果顯示，采用以問題為導(dǎo)向的護理后，觀察組的自護能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。自護理論認(rèn)為，人與生俱來具有照顧自己的義務(wù)、能力和權(quán)利以及通過學(xué)習(xí)達到自理的需求［13］。自護能力良好的患者面對疾病往往心態(tài)較好，對自身健康也有較強的責(zé)任心，獲取疾病信息的能力也較強，能夠在疾病中發(fā)揮自我照顧的能力，術(shù)后的恢復(fù)也較快。因此，在尋找護理問題時，應(yīng)將提高患者的自護能力作為需要解決的護理問題，采用教育展板、活動掛圖以及發(fā)放健康教育手冊的方式傳授胃癌術(shù)后康復(fù)知識及自我護理知識，鼓勵患者及家屬參與護理，指導(dǎo)其掌握術(shù)后的注意事項，包括如何是正確的臥床體位、早期活動、飲食和預(yù)防并發(fā)癥，學(xué)會疾病預(yù)防、保健自我護理知識，增強自護護理意識和能力［14］。另一方面，這也充分調(diào)動了患者的潛能，幫助患者完成了角色的轉(zhuǎn)換，建立了疾病康復(fù)的信息，使護患雙方共同促進，形成主動護理與主動參與相結(jié)合的護理模式，可加快康復(fù)。

研究結(jié)果顯示，采用以問題為導(dǎo)向的護理后，觀察組的術(shù)后康復(fù)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？焖倏祻?fù)護理通過術(shù)后鼓勵患者早期活動，增加了胃腸蠕動腸袢間的摩擦力，加快了胃腸蠕動［15］，減少了腹脹、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥，而且適量運動也對患者的精神和心理都起到了一定的調(diào)護作用。通過術(shù)后早期進食，食物進入胃內(nèi)可刺激消化液和激素的分泌，通過神經(jīng)反射使胃腸蠕動增強，加快胃腸功能恢復(fù)，而且還能改善門靜脈循環(huán)，調(diào)整腸道微生態(tài)，維護腸黏膜屏障，減少術(shù)后并發(fā)癥。通過早期術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高了患者對術(shù)后疼痛的接受程度，幫助患者合理使用鎮(zhèn)痛藥物，可充分止痛，減少了術(shù)后疼痛，以便于早期下床活動，促進了胃腸功能恢復(fù)，降低了并發(fā)癥的潛在風(fēng)險，以上措施均有效加快了患者的術(shù)后康復(fù)。

［1］江桂英.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式應(yīng)用于產(chǎn)婦家屬健康教育效果評價［J］.齊魯護理雜志，2009，15(18):40.

［2］汪秀云，徐琴.以問題為基礎(chǔ)的健康教育方法在高血壓患者中的實踐［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，13(9):1163.

［3］趙素珍，朱峰，李玉芝.以問題為基礎(chǔ)的健康教育對婦科癌癥術(shù)后患者自我護理能力及心理狀況的影響［J］.中國實用護理雜志，2012，28(22):17.

［4］高傳英.以問題－解決為基礎(chǔ)的護理干預(yù)對創(chuàng)傷性顱腦損傷病人照護者的影響［J］.護理研究，2012，26(10):907.

［5］馮曉敏，葉寶霞，李亞玲，等.訪視“連心卡”及“宣傳畫冊”在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.護理研究，2013，27(3):231.

［6］袁靜.營養(yǎng)支持護理和心理護理改善胃癌患者生活質(zhì)量的效果評價［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(19):3028.

［7］劉方，徐琳.病友互助護理模式對肺癌患者社會支持及希望水平的影響［J］.中國實用護理雜志，2014，30(23):51.

［8］鐘華.全程護理干預(yù)對胃癌根治術(shù)患者生存質(zhì)量的影響［J］.護士進修雜志，2014，29(14):1294.

［9］滑志娟，張彩菊，劉玉英.循經(jīng)絡(luò)按摩對腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的護理效果［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(11):1751.

［10］菅東霞.疼痛護理干預(yù)對開腹手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20(3):134.

［11］劉寶琴.臨床護理路徑對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(23):144.

［12］金寶玲，高建超.快速康復(fù)外科理念在胃癌患者圍術(shù)期護理中應(yīng)用的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28(10):54.

［13］何贊芳.Orem 自理理論在直腸癌結(jié)腸造口患者中的應(yīng)用效果［J］.當(dāng)代護士:學(xué)術(shù)版，2013(5):71.

［14］花芳，劉月泰.康復(fù)護理指導(dǎo)對胃癌患者圍術(shù)期護理的干預(yù)效果［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19(20):49.

［15］田昕玉，鄭瑾.快速康復(fù)外科理念在外科腹部手術(shù)病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用［J］.護理研究，2012，26(13):1156.