趙麗萍，高 陽，楊 文

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，1.神經(jīng)醫(yī)學研究所 神經(jīng)外科;2.干部病房一科，遼寧 沈陽，110084)

高血壓腦出血是神經(jīng)科多發(fā)病和常見病，該病發(fā)病急，病情變化快，致殘率和致死率比較高［1］。高血壓腦出血位于基底節(jié)區(qū)的大約有35%～40%，基底節(jié)區(qū)出血的患者其致殘率和致死率更高。近年來臨床對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血進行治療時顯微手術是最常用的方式，而在立體定向快速發(fā)展和完善的過程中，采用立體定向對高血壓腦出血進行治療也開始在臨床中被廣泛應用，但是現(xiàn)階段關于立體定向和顯微手術兩種術式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果比較的研究報告并不多，本研究主要就對這兩者術式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果進行了比較，現(xiàn)將具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1月—2014年12月收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者100例，將其隨機分成實驗組和對照組各50例，實驗組男31例，女19例，年齡54～76歲，平均年齡(60.1±8.7)歲，血腫量(37.7±2.7)mL;對照組男28例，女22例，年齡53～73歲，平均年齡(59.1±8.2)歲，血腫量(38.1±3.2)mL?；颊咴谛g前和術后均給予常規(guī)CT 檢查，采用多田公式對血腫量進行計算。納入標準:患者在發(fā)病后48 h 入院，有高血壓病史，經(jīng)頭顱CT 確診為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，術前沒有腦疝表現(xiàn)。排除腦動脈血、腦外傷、腦動靜脈畸形或者腦梗死、腫瘤導致的出血患者。

1.2 方法

全部患者均給予氣管插管吸入全身麻醉。

對照組患者給予顯微手術治療，選擇改良翼點作為入路，根據(jù)患者血腫最淺的地方選擇外側裂入路、額下回或者顳上回入路，從而讓患者血腫能充分暴露，在顯微鏡下對血腫進行清除，對血腫腔內(nèi)壁上的活動出血點進行電凝，并采用速即紗進行覆蓋，在將引流管放置好之后進行骨瓣回納，最后關顱［2］。

實驗組患者給予立體定向手術治療，在監(jiān)護室安裝腦立體定向儀，行CT 掃描(層距5 mm)，局麻或全麻下手術。靶點選擇血腫中心或中心向后1 cm 或1.5 cm，計算靶點X、Y、Z 坐標值，出血破入腦窒者計算腦室額角靶點Z、Y、Z 坐標值。局麻+強化下或全麻下行鉆顱術。入路選擇眉間上10～13 cm，中線旁2～5 cm，顱骨鉆孔直徑1 cm，“+”字切開硬腦膜，向血腫穿刺，根據(jù)X、Y、Z 坐標值向靶點置入外徑3.5 mm 內(nèi)徑2.1 mm硅膠引流管，抽吸血腫，當有明顯阻力時停止抽吸，接腦竄外引流裝置。出血破入腦室者根據(jù)X、Y、Z 坐標值向腦室額角靶點穿刺并置管接腦室外引流裝置［3］。

術后要對患者重要臟器的功能代償情況和生命體征進行仔細觀察，保證患者呼吸道的暢通，對患者血壓進行有效控制，對顱高壓進行降低，同時要對相關并發(fā)癥進行有效預防?；颊咴谛g后第2、7、14 天要進行CT 復查，同時對殘余血腫量進行測定，并對血腫清除率進行計算。

2組根據(jù)各自采用的手術方法特點，分別實施相應的圍術期針對性護理措施。

1.3 評價指標

療效指標主要包括患者術后再出血率、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后7 天GCS 評分以及術后6 個月日常生活能力(ADL)。操作指標主要包括手術時間和術中出血量。效益指標主要包括住院時間和治療費用。

1.4 護理措施

1.4.1 術前護理:①理護理:顯微手術相對成熟穩(wěn)定，大部分患者具有一定的認識。立體定向技術是相對于顯微手術顯得較為新穎，患者多缺乏必要認識，術前需針對患者的心理狀態(tài)予以針對性干預，介紹立體定向基礎知識及其與顯微手術的區(qū)別，并介紹兩種術式各自的優(yōu)劣，詳細介紹手術方法、麻醉方法、術中配合以及術后注意事項，是患者能夠初步認識手術方式，緩解其負性情緒，維持良好的心態(tài)接受和配合治療，要給予耐心的解釋、安慰，消除患者的顧慮，防止情緒激動或變化而導致再出血［4］;②術前準備:2組術前均完善肝腎功能、心電圖、胸X 線片、B 超以及血常規(guī)等檢查。不能配合者可術前注射鎮(zhèn)靜劑，一旦出現(xiàn)嘔吐要及時吸出嘔吐物，同時密切觀察生命體征變化［5］，評估患者的生理健康情況。術前1天予以術區(qū)備皮，術前需完善頭部清潔，術前予以留置胃管以及導尿管，指導患者正確掌握深呼吸方法、咳嗽方法以及傷口保護。

1.4.2 術后護理:①病情觀察:2組術后均予以取去枕平臥位，并使頭部偏向一側，以免嘔吐物嗆咳，維持其呼吸道通暢，并予以低流量持續(xù)吸氧6 h，密切監(jiān)測血壓、心率等生命體征;②引流管護理:立體定向患者術后帶出兩根引流管，一根頭部腦室外引流管，一根腰大池引流管，兩根分別做好標記。腦室外引流管懸掛于床頭，引流管開口高于側腦室水平以維持正常顱內(nèi)壓，一般放置3～5 d。兩根引流管引流期間妥善固定，保持引流通暢，外出檢查時暫時夾閉管道以防逆流。嚴密觀察引流液顏色及性質(zhì)，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能;如引流管內(nèi)有絮狀物出現(xiàn)或顏色由清變混，要考慮是否有感染［6］，應立即匯報醫(yī)生處理。更換引流袋時嚴格遵循無菌操作，并保持引流裝置處于負壓密閉狀態(tài);③飲食護理:術后禁食1～2 d，以后逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食恢復至普通飲食。應給予高熱量、高蛋白，適量脂肪，富含維生素和纖維素飲食，飲食應清淡易消化。若患者使用脫水劑，飲食中應注意鈉鹽和鉀鹽的補充，以防出現(xiàn)低鈉或低鉀血癥。對于昏迷、吞咽功能障礙不能進食者，應留置胃管［7］神經(jīng)重癥患者機體處于高代謝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為明顯負氮平衡和低白蛋白血癥。如果蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)大量分解而得不到有效補充，將導致機體氮耗竭等營養(yǎng)物質(zhì)消耗后癥狀，降低患者免疫力，也是造成感染加重及感染難以治愈的重要原因。及時給予營養(yǎng)支持能夠改善重癥患者的預后［8］。因此第3 天開始腸內(nèi)營養(yǎng)，以改善和維持腸黏膜細胞結構和功能的完整性，維護腸道黏膜屏障，減少腸道細菌移位及腸源性感染的發(fā)生;④康復活動:多項研究證實，康復治療有助于腦出血患者神經(jīng)功能的恢復［9］?；颊呱w征平穩(wěn)，48 h 后即可進行早期康復護理。早期合理的康復護理干預可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復過程［10］。昏迷患者進行肢體按摩及被動運動，保持癱瘓側肢體處于功能位。意識清醒者進行詳細的康復指導，鼓勵主動練習?；顒幼裱采?床邊-下床三步法，活動量及活動范圍逐步增加，循序漸進。給予患者足夠的心理支持，提高患者康復的自信心。對于發(fā)病前不按時服藥、不監(jiān)測血壓的患者，加強教育和指導［11－12］。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學分析，其中組間數(shù)據(jù)資料對比采用t 檢驗，計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中情況比較

實驗組患者的手術時間和術中出血量顯著優(yōu)于對照組患者，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，如表1。

表1 2組患者術中情況比較()

表1 2組患者術中情況比較()

與對照組比較，* P＜0.05。

2.2 2組患者術后療效比較

術后實驗組患者的血腫清除率為(88.6±4.7)%;術后再出血率為2.0%(1/50);術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(5/50);術后7 天GCS 評分為＜5 分2例，5～8 分7例，9－13 分41例;術后6 個月ADL 評分Ⅰ級22例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級0例。術后對照組患者的血腫清除率為(87.8±8.4)%;術后再出血率為4.0%(2/50);術后并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%(12/50);術后7 天GCS 評分為＜5 分3例，5～8 分11例，9～13 分36例;術后6 個月ADL 評分Ⅰ級19例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。兩組患者在術后血腫清除率、再出血率、術后7 天GCS 評分以及術后6 個月ADL 等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);實驗組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 2組患者的住院時間和治療費用比較

實驗組患者的住院時間和治療費用顯著優(yōu)于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，如表2。

表2 2組患者的住院時間和治療費用比較()

表2 2組患者的住院時間和治療費用比較()

與對照組比較，* P＜0.05。

3 討論

在臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者時，內(nèi)科綜合治療、傳統(tǒng)開骨瓣方法、椎顱血腫穿刺碎吸引流術、微創(chuàng)穿刺沖洗尿激酶溶解術和顯微手術等是臨床常用的治療的方法，而在顯微手術技術的完善和普及過程中，在臨床治療高血壓腦出血患者時，顯微手術成為了最常用的方法［13］。在臨床治療高血壓腦出血患者時，顯微手術的主要優(yōu)點包括:能有效避開腦組織和大血管的重要功能區(qū)，不容易感染、不會滲漏、能讓顱內(nèi)壓降低、對顱內(nèi)壓波動進行防止等;在對血腫進行清除和止血時能在直視下完成;手術操作簡單、患者術后恢復時間短、并發(fā)癥發(fā)生率不高;開顱骨窗小、患者失血量小［14］。

在立體定向技術和設備不斷完善和進步的過程中，在臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血時開始采用立體定向手術治療，該手術治療的主要優(yōu)點包括:能有效防止功能區(qū)的二次損傷;能在直視下對血腫進行徹底和快速地清除、充分減壓、殘留血腫較少;視角大、光源充足，能有效清除死角處的血腫;能對血腫腔內(nèi)的操作進行嚴格控制;能對穿刺道有沒有出血進行有效觀察;防止腦移位;降低腦組織暴露程度、正常血管和腦組織的牽拉程度以及皮層切開程度［15］。

綜上所述，在臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者時，采用立體定向手術能讓手術時間縮短、讓術中出血量減少，同時讓患者術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時間，讓治療費用降低，應用進行臨床推廣和應用。

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