孫小紅　孔為民

作者單位：100095 北京老年醫(yī)院婦科(孫小紅)；100006 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科(孔為民)

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宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的分析

孫小紅孔為民

作者單位：100095 北京老年醫(yī)院婦科(孫小紅)；100006 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科(孔為民)

【摘要】目的分析宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生相關(guān)因素。方法回顧性分析218例宮頸癌患者的資料，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出淋巴水腫的發(fā)生率及其相關(guān)因素。結(jié)果宮頸癌治療后下肢淋巴水腫總發(fā)生率為19.3%。手術(shù)聯(lián)合放療的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率最高，為29.3%；單純放療組發(fā)生率為16.3%，單純手術(shù)治療組發(fā)生率為8.9%，三組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014<0.05)。術(shù)中行淋巴結(jié)清掃的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率為27.9%，術(shù)中無(wú)淋巴清掃者為5.8%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008<0.05)。體外照射B點(diǎn)劑量>45 Gy的患者下肢淋巴水腫發(fā)生率為26.8%，體外照射B點(diǎn)劑量≤45 Gy者發(fā)生率為13.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038<0.05)。結(jié)論下肢淋巴水腫是宮頸癌患者治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一；不同治療方式淋巴水腫發(fā)生率不同，淋巴水腫的發(fā)生受多種因素影響，包括術(shù)后聯(lián)用放療及放療劑量。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌； 下肢淋巴水腫

(ThePracticalJournalofCancer，2015，30:0108～0111)

宮頸癌目前仍是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，其病死率在女性惡性腫瘤中仍居于第一[1]。我國(guó)每年新發(fā)病例為13.15萬(wàn)，但隨著普查和普治的開(kāi)展，宮頸癌的診斷率和生存率得到了提高，患病率和死亡率明顯下降[2]。由于生存時(shí)間的延長(zhǎng)，要求我們更加重視宮頸癌患者治療后并發(fā)癥的診治。下肢淋巴水腫是宮頸癌治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。為此我們對(duì)我院218例宮頸癌患者治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生情況進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

選擇2010年6月至2011年3月期間在我院門診復(fù)查的宮頸癌治療后患者。根據(jù)美國(guó)學(xué)者Jeanne Carter等設(shè)計(jì)的婦科腫瘤淋巴水腫調(diào)查問(wèn)卷(GCLQ)[3]設(shè)計(jì)本試驗(yàn)需要的宮頸癌淋巴水腫調(diào)查問(wèn)卷(CCLQ)，并進(jìn)行過(guò)預(yù)試驗(yàn)。由專人對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共收集問(wèn)卷218份，結(jié)合既往病歷資料進(jìn)行分析。患者均接受過(guò)正規(guī)治療，包括手術(shù)和(或)放療、化療；自愿參加調(diào)查并知情同意；無(wú)認(rèn)知功能障礙，且符合淋巴水腫的診斷。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料應(yīng)用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有元素進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，判定其有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic逐步回歸分析，確定影響程度。以α=0.05水平為界，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生率

218例宮頸癌患者中，單純手術(shù)組45例，手術(shù)聯(lián)合放療組75例，單純放療組98例。治療后合并下肢淋巴水腫42例，總發(fā)生率為19.3%(42/218)。其中Ⅰ度水腫30例，發(fā)生率為13.8%，Ⅱ度水腫12例，發(fā)生率為5.5%，無(wú)Ⅲ度水腫。

手術(shù)聯(lián)合放療組淋巴水腫發(fā)生率較其他兩組均高，為29.3%；單純放療組淋巴水腫發(fā)生率為 16.3%，單純手術(shù)治療組發(fā)生率為8.9%，見(jiàn)圖1，三組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014<0.05)。手術(shù)聯(lián)合放療組與單純手術(shù)組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。手術(shù)聯(lián)合放療組與單純放療組相比，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。而單純手術(shù)組與單純放療組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.234)。術(shù)中行淋巴結(jié)清掃的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率為27.9%，無(wú)淋巴結(jié)清掃者為5.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008<0.05)，見(jiàn)圖2。體外照射B點(diǎn)劑量>45 Gy的患者下肢淋巴水腫發(fā)生率為26.8%(30/112)，體外照射B點(diǎn)劑量≤45 Gy者發(fā)生率為13.1%(8/61)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038<0.05)，見(jiàn)圖3。

圖1　不同治療方式下肢淋巴水腫發(fā)生的條形圖

圖2　有無(wú)淋巴結(jié)清掃后下肢淋巴水腫條形圖

圖3　不同放射劑量治療后下肢淋巴水腫條形圖

2.2宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的相關(guān)因素分析

手術(shù)組中其發(fā)生相關(guān)因素分別為術(shù)后放療(P=0.008)和淋巴結(jié)清掃(P=0.008)，見(jiàn)表1。而放療組中其發(fā)生相關(guān)因素為聯(lián)合手術(shù)(P=0.041)和放療劑量(P=0.038)，見(jiàn)表2。

2.3多元逐步回歸分析

以單因素分析時(shí)選出的獨(dú)立性較好且與下肢淋巴水腫相關(guān)的因素為自變量，以宮頸癌治療后有無(wú)淋巴水腫為因變量，進(jìn)行Logistic多元逐步回歸分析，手術(shù)組有顯著意義的因素按回歸系數(shù)大小依次為淋巴結(jié)清掃、術(shù)后放療，見(jiàn)表3。而放療組相關(guān)因素按其回歸系數(shù)大小依次為放療劑量、手術(shù)聯(lián)合放療，見(jiàn)表4。

3討論

隨著普查和普治的開(kāi)展，宮頸癌作為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其診斷率和生存率都得到了提高。由于生存率的提高，要求我們更加重視宮頸癌患者治療后并發(fā)癥的診治。下肢淋巴水腫就是宮頸癌治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者會(huì)較早就出現(xiàn)癥狀，日常生活和勞動(dòng)能力下降，并對(duì)其心理和社會(huì)健康造成不利的影響[4]。

表1　宮頸癌手術(shù)后下肢淋巴水腫的單因素分析/例

表2　宮頸癌放療后下肢淋巴水腫單因素分析/例

表3　手術(shù)后下肢淋巴水腫的Logistic回歸預(yù)測(cè)模型參數(shù)

表4　放療后下肢淋巴水腫的Logistic回歸預(yù)測(cè)模型參數(shù)

3.1宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生情況

宮頸癌治療后下肢淋巴水腫發(fā)病的主要機(jī)制是由于手術(shù)或放療損傷了淋巴管，淋巴回流通路中斷，大量淋巴液進(jìn)入組織間隙，從而導(dǎo)致下肢水腫[5]。日本有學(xué)者提出婦科惡性腫瘤淋巴清掃術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)病率分別為20.7%(卵巢癌)、30.2%(宮頸癌)、27.6%(子宮內(nèi)膜癌)[6]。國(guó)外也另有文獻(xiàn)報(bào)道單純手術(shù)、術(shù)后放療與單獨(dú)放療下肢淋巴水腫發(fā)生率分別為14%、15%和6%[7]，也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后放療與單獨(dú)手術(shù)下肢淋巴水腫發(fā)生率分別為44.4%和15.8%[8]，均提示不同的治療方式對(duì)淋巴水腫的發(fā)生率有一定影響。但在國(guó)內(nèi)，相較于乳腺癌治療后上肢淋巴水腫的大量調(diào)查研究，關(guān)于宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的大樣本調(diào)查較少。術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的時(shí)間差異也較大，一般治療后肢體開(kāi)始活動(dòng)即有近端肢體輕度腫脹，但也可發(fā)生于治療后數(shù)周甚至數(shù)月。本次研究統(tǒng)計(jì)出宮頸癌治療后發(fā)生淋巴水腫的時(shí)間最短為2周，最長(zhǎng)為3.5年，平均(6.83±9.83)個(gè)月，緩解時(shí)間最短為1個(gè)月，最長(zhǎng)24個(gè)月，平均(7.67±6.02)個(gè)月。

3.2宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的影響因素

我們選取了國(guó)內(nèi)外已報(bào)道過(guò)的相關(guān)因素作為本次研究因素，用多元逐步回歸分析，精確的控制了混雜因素，選入了有密切聯(lián)系的主要因素。本試驗(yàn)顯示淋巴清掃、放療劑量、不同治療方法均為宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的相關(guān)因素。宮頸癌治療方法依據(jù)其分期、年齡等條件采用以手術(shù)或放療為主、化療為輔的綜合治療方案。Ⅱa期以前多以手術(shù)或放療為主，可輔以放、化療；Ⅱb期后多以放療為主，輔以化療。不同治療方式，患者的淋巴水腫發(fā)生率也不相同。本研究調(diào)查中，不論是發(fā)生率還是logistic逐步回歸都得出在宮頸癌不同治療方式中，手術(shù)聯(lián)合放療后患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率最高，與單純手術(shù)組、單純放療組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就提示了我們?？漆t(yī)師在臨床診治中必須十分嚴(yán)謹(jǐn)，盡量不選用兩種及以上的聯(lián)合治療方案，以避免治療后并發(fā)癥的增加。專家們對(duì)宮頸癌手術(shù)時(shí)是否需要做淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議[2]。在我國(guó)，目前宮頸癌患者手術(shù)方式多為廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，由于盆腔淋巴清掃術(shù)切斷了大量淋巴管，造成下肢淋巴回流障礙，淋巴液不能充分引流，則較容易發(fā)生淋巴水腫。本試驗(yàn)調(diào)查得出手術(shù)中行淋巴清掃的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率較無(wú)淋巴清掃者高。 術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用放療同樣是相關(guān)因素之一，國(guó)外也有學(xué)者針對(duì)這一因素做過(guò)較多研究，均證實(shí)了這一點(diǎn)[7-8]。放療劑量越大，下肢淋巴水腫的發(fā)生率越高，有學(xué)者報(bào)道，隨著放療劑量的增加，并發(fā)癥的發(fā)生率也增加[9]。在本試驗(yàn)中，根據(jù)放療劑量將放射治療組分為兩組，研究表明體外照射B點(diǎn)劑量大于45 Gy的患者下肢淋巴水腫發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于劑量小者。在臨床工作中，有條件的情況下，盡量選用包括三維適形放療(3CDRT)、調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)等在內(nèi)的三維放療技術(shù)，因其空間定位更為精確，從而更好的包含周圍正常組織和器官，降低了周圍正常組織的受照劑量[10]。

總之，宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生率較高，達(dá)19.3%，應(yīng)引起廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，即包括淋巴清掃、放療等。只有了解其流行趨勢(shì)及相關(guān)因素，才能及早發(fā)現(xiàn)下肢淋巴水腫的高危人群，進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代腫瘤治療目的不僅要延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，還需要提高其生存質(zhì)量。故應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案，盡量避免兩種治療方案的疊加，放療時(shí)注意盡量減少放療劑量，充分應(yīng)用現(xiàn)代放療技術(shù)，如三維放療技術(shù)，以降低治療并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Bekkers RL，Massuger LF，Bulten J，et al.Epidemiological and clinical aspects of human papillomavirus detection in the prevention of cervical cancer〔J〕.Rev Med Virol，2004，14(2)：95-105.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2012-2013.

[3]Carter J，Raviv L，Appollo K，et al.A plot study using the gynecologic cancer lymphedema questionnaire (GCLQ) as a clinical care tool to identify lower extremity lymphedema in gynecologic cancer survivors〔J〕.Gynecol Oncol，2010，117(2)：317-323.

[4]Finnane A，Hayes SC，Obermair A，et al.Quality of life of women with lower-limb lymphedema following gynecological cancer〔J〕.Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res，2011，11(3)：287-297.

[5]Vignes S，Arrault M，Dupuy A.Factors associated with increased breast cancer-related lymphedema〔J〕.Acta Oncol，2007，46(8)：1138-1142.

[6]Tada H，Teramukai S，F(xiàn)ukushima M，et al.Risk factors for lower limb lymphedema after lymph node dissection in patients with ovarian and uterine carcinoma〔J〕.BMC Cancer，2009，9：47.

[7]Matsuura Y，Kawagoe T，Toki N，et al.Long-standing complications after treatment for cancer of the uterine cervix-clinical significance of medical examination at 5 years after treatment〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2006，16(1)：294-297.

[8]Tanaka T，Ohki N，Kojima A，et al.Radiotherapy negates the effect of retroperitoneal nonclosure for prevention of lymphedema of the legs following pelvic lymphadenectomy for gynecological malignancies：an analysis from a questionnaire survey〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2007，17(2)：460-464.

[9]Ogawa Y，Nemoto K，Kakuto Y，et al.Results of radiation therapy for uterine cervical cancer using high dose rate remote after loading system〔J〕.Tohoku J Exp Med，2003，199(4)：229-238.

[10]王璐璐，孔為民.放療新技術(shù)在子宮頸癌治療中應(yīng)用的進(jìn)展〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(10)：792-794.

(編輯：吳小紅)

Analysis of Lower Limb Lymphedema in Cervical Cancer Patients after Treatment

SUNXiaohong，KONGWeiming.BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100006

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlative factors of occurrence oflower limbs lymphedema (LLL) in cervical cancer patients after treatment.MethodsData of 218 cervical cancer patients were retrospectively studied，and the incidence of LLL and correlative factors were calculated.ResultsThe incidence of LLL in patients with cervical cancer after treatment was 19.3%.Among all the patients who received different regimes，the incidence of LLL in patients with surgery combined with radiotherapy was the highest (22/75 cases，29.3%)； the incidence of LLL in patients who received simple radiotherapy was 16.3% (16/98 cases)；and the incidence of LLL in patients who received surgery alone was 8.9% (16/98 cases).There had significant difference (P=0.014<0.05).Among the patients who received lymphadenectomy during surgery，the incidence of LLL was 27.9%，and the incidence was 5.8% among those who did not receive lymphadenectomy，and there had significant difference (P=0.008<0.05).For the patients who received radiotherapy，the incidence of LLL was 26.8% among those whose pelvic dose at point B was more than 45Gy，while the incidence was 13.1% when the dose was not more than 45Gy，there had significant difference(P=0.038<0.05).ConclusionLLL is one of the most common complications in cervical cancer patients after treatment.The incidence of LLL differs with different treatment methods.LLL is influenced by multiple factors such as radiotherapy combined with surgery，and the dose of external irradiation.

【Key words】Cervical cancer；Lower limb lymphedema(LLL)

(收稿日期2014-03-15修回日期 2014-05-25)

中圖分類號(hào)：R737.33

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)01-0108-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.032

通訊作者：孔為民