孫文明，冀建文，孫忠杰

(解放軍第404 醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 威海264200)

1965年Bense 首次將定向技術(shù)用于腦出血的治療，20 世紀70年代后期立體定向技術(shù)在腦出血治療中的應用逐漸得以推廣及發(fā)展，療效也繼而得到國內(nèi)外臨床研究的肯定。安全有效地治療高血壓腦出血，降低死亡率以及傷殘率，提高患者生活質(zhì)量是臨床研究的熱點［1］，解放軍第404 醫(yī)院自2010年起對高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)定向錐顱技術(shù)引流顱內(nèi)血腫，主要目的是在較小的救治時間窗內(nèi)，盡可能保存組織及其功能，縮短術(shù)后康復期。本文回顧性分析了80 例高血壓性腦出血患者的臨床資料，采用兩種不同穿刺部位引流，并比較了二者的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年6月至2013年6月解放軍第404醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓性腦出血患者的臨床資料，排除凝血機制不佳患者，全部經(jīng)頭顱CT 排除瘤卒中、動脈瘤、動靜脈畸形、顱腦外傷等引起的腦出血患者。入選標準:腦內(nèi)出血部位(單純基底節(jié)區(qū)、丘腦、基底核或丘腦出血破入腦室)，出血量(基底節(jié)區(qū)＞20 mL，丘腦＞10 mL)，手術(shù)時機(發(fā)病6 ～8 h 后)，術(shù)前GCS 評分(4 ～14 分)。共入選80 例，按穿刺部位分為兩組:血腫下1/3 穿刺組，40 例;中心穿刺組，40 例。高血壓腦出血診斷參照全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的腦出血診斷標準以及中國高血壓防治指南2010年修訂版［2］。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義，P ＞0.05。見表1。

表1 兩組患者一般情況Tab 1 general situation of two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)頭CT 精確定位頭皮穿刺點及置管深度，床旁局麻滿意后，行常規(guī)錐顱引流術(shù)，血腫重力方向下1/3 及血腫中心目標穿刺點，置入自主研制的單孔(12F 或14F)顱內(nèi)血腫定向引流管，引流孔指向反重力方向，抽血部分液態(tài)血，連接負壓引流管，CT 重新掃描確認引流管位置后，經(jīng)引流管注入尿激酶1 ～2 萬U/次，2 ～3 次/d，夾管2 h 后開放。

穿刺部位的確定:根據(jù)頭顱CT 片，找出預定穿刺點，以“OM”為基線計算出該點的三維坐標(CT片上可以讀出數(shù)值)，通過該點的水平面是固定的，在水平面上任意角度通過該點在頭皮矢狀面上投影點的任一矢狀線(避開功能區(qū)、外側(cè)裂)均可準確穿刺至預定部位。

1.3 療效判定標準

主要觀察術(shù)后并發(fā)癥(再出血、肺部感染、下肢靜脈血栓形成、應激性潰瘍等)發(fā)生情況。在術(shù)后1個月依據(jù)GOS 評分量表評定近期療效［3］。優(yōu):輕度神經(jīng)功能障礙;良:中度病殘;重:重度病殘;差:植物生存;死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均選擇PASW Statistics 18.0 統(tǒng)計軟件進行分析，優(yōu)良率比較采用卡方檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后均無死亡患者，其并發(fā)癥結(jié)果如下:下1/3 穿刺組(再出血1 例，肺部感染1 例，下肢靜脈血栓形成0 例，應激性潰瘍2 例)，中心穿刺組(再出血4 例，肺部感染6 例，下肢靜脈血栓形成1 例，應激性潰瘍5 例)。下1/3 穿刺組優(yōu)良率82.5%，中心穿刺組優(yōu)良率52.5%。下1/3 穿刺組療效明顯好于中心穿刺組，差異有顯著性意義，P ＜0.05。術(shù)后1 個月GAS 評定結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)后1 個月GOS 評定結(jié)果比較Tab 2 Comparison of GOS assessment results of two groups after 1 month of operation

3 討論

3.1 手術(shù)目的及時機

高血壓腦出血最根本的問題是血腫在顱內(nèi)的占位效應及由此產(chǎn)生的血腫對腦組織的壓迫效應和受壓腦組織繼發(fā)性神經(jīng)功能損害［4］。高血壓腦出血關(guān)鍵是盡早清除血腫、降低顱內(nèi)壓，進一步解除受壓的腦組織，減輕繼發(fā)性的腦損害，預防并減輕并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量［5］。高血壓性腦出血發(fā)病后約半小時血腫形成，6 ～7 h 逐漸停止。筆者的經(jīng)驗是發(fā)病6 ～8 h 后采取常規(guī)錐顱外引流術(shù)，先抽取血腫總量≤50%，爭取早期清除血腫并降低顱內(nèi)壓，有效地減少其對周圍腦組織的繼發(fā)性損害。過早手術(shù)易因破裂血管未閉塞而再出血，過多抽取血腫易因血腫腔壓力驟降形成負壓致閉塞血管再開放而出血。

3.2 兩種穿刺部位療效對比

中心穿刺組引流部位位于血腫中心，應用自主設計單孔引流管，本研究對其引流部位重新設計:(1)引流管置于平臥位時的血腫下1/3，孔口對準血腫反重力位。(2)引流過程中可通過旋轉(zhuǎn)引流管改變孔口方向，解決不同方位殘余血腫。通過兩種引流部位的療效比較，本研究認為改進引流部位后的手術(shù)具有以下優(yōu)點:(1)可抽取血腫主體，選擇置管位置為血腫的低重力位 充分利用血腫液化后的重力作用進行引流［6］，避免對正常腦組織的誤引流，較少的調(diào)整引流孔方向。(2)穿刺路徑距離重要結(jié)構(gòu)(丘腦、內(nèi)囊)相對較遠，故損傷小并且安全。(3)留管時間縮短，平均留管時間＜4 d，較快地引流血腫，減輕局部腦組織受壓從而改善腦灌注，減輕腦水腫。(4)術(shù)后并發(fā)癥少，減少了再出血及感染的機率。(5)神經(jīng)功能恢復快，明顯改善Barthel 指數(shù)評分。本組結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，兩組患者均無死亡，下1/3 穿刺組的療效明顯優(yōu)于中心穿刺組(P ＜0.05)。

本研究結(jié)果提示，下1/3 穿刺組(平臥位穿刺血腫下1/3)的操作方法簡單，較中心穿刺組能夠更良好有效地引流血腫，阻斷腦出血后的病理級聯(lián)反應從而更好地提高患者的預后，降低致殘率。

［1］ 徐東林. 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血治療中的臨床應用研究［J］. 中國醫(yī)藥指南，2011，26(9):235 -236.

［2］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，40(8):701 -743.

［3］ 王志藝，葉宗誠，陳火明，等.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血最佳手術(shù)時機研究［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15(24):6 -10.

［4］ 聶猛. 高血壓腦出血與高血壓病的相關(guān)性研究［J］. 中國醫(yī)藥指南，2011，9(20):41 -42.

［5］ 梁廣榆，劉瑞，高亞飛.腦出血破入腦室52 例外科治療體會［J］. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(5):464 -465.

［6］ 何黎民，冀建文，馬駿. 計算機輔助設計低重力位引流治療高血壓腦出血［J］. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15(2):68 -69.