肖春龍，趙 婷，張應平

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，陜西 寶雞721001)

七氟醚是目前臨床普遍使用的一種揮發(fā)性吸入麻醉藥物，由于其具有誘導迅速、安全，麻醉深度易于調節(jié)，對呼吸道刺激性小，麻醉過程平穩(wěn)，蘇醒快等優(yōu)勢，近年來普遍應用于小兒外科麻醉實踐。然而應用七氟醚麻醉的患兒蘇醒期躁動發(fā)生率較高。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)為咪唑類衍生物，具有高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，麻醉期間應用右美托咪定可預防和降低七氟醚麻醉后躁動的發(fā)生，但在臨床工作中其最佳應用劑量尚未取得共識。本研究旨在使用不同劑量右美托咪定對七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的影響進行臨床觀察，為臨床應用較佳劑量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究納入寶雞市中醫(yī)醫(yī)院2013年5月至2014年5月期間收治的行下腹部手術的患兒140例，其中男88 例，女52 例，年齡3 ～11 歲，平均(7.6 ±1.5)歲，體重20.5 ～27.3 kg，平均(23.0 ±2.5)kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級標準為Ⅰ～Ⅱ級。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準，同時征得患兒家長的知情同意，并簽署知情同意書。全部病例依據(jù)隨機數(shù)字表法分為4 組，右美托咪定低劑量組(A 組)，右美托咪定中劑量組(B 組)，右美托咪定高劑量組(C 組)，生理鹽水對照組(D 組)，每組各35 例。納入標準:排除術前1 周內急性呼吸道感染者、出血性疾病及心肝腎疾病者。各組患兒分別在年齡、性別、體重等方面比較，差異無顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

全部患兒均于術前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h。入室前開放患兒靜脈通路，入室后監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。各組患兒于麻醉前30 min 均以0.02 mg/kg 劑量的鹽酸戊乙奎醚注射液靜脈推注。A 組、B 組、C 組患兒分別于麻醉誘導前15 min 內以0.4 μg/kg、0.7 μg/kg、1.0 μg/kg 劑量靜脈泵入右美托咪定注射液20 mL，D 組患兒以0.9%氯化鈉注射液20 mL 靜脈泵入。隨后各組患兒采用潮氣量法誘導，面罩和呼吸回路先預充8%七氟醚，氧氣流量6 L/min，扣面罩，自由呼吸或者深呼吸，入睡后行氣管插管。麻醉機壓力控制通氣模式(pressure controlled ventilation，PCV):潮氣量(Vt):10 mL/kg，呼吸頻率(FRQE):24 ～30 次/min，吸呼比(I∶E)=1∶1.5。術中保持七氟醚濃度2% ～6%，調節(jié)氧濃度1 ～2 L/min，同時監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，并使其維持在35 ～45 mmHg。手術完畢縫皮時即終止吸入七氟醚，給予高流量吸氧，氧流量6 L/min?；謴妥灾骱粑⒊霈F(xiàn)吞咽反射，即可拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

手術過程中記錄手術時間，氣管導管拔出時間、患兒蘇醒時間、蘇醒期躁動情況及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。躁動判定依據(jù)小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)，所有項目評分相加為總得分，分數(shù)越高說明躁動傾向越大［1］。判定10 分及以上者為躁動存在，判定15 分及以上者為躁動嚴重［1］。評分細則:(1)眼睛注視護理人員;(2)行為具有目的性;(3)關注周圍環(huán)境;(4)情緒不安;(5)無法安撫。前3 項評分標準:極好為0 分，優(yōu)為1 分，良為2 分，差為3 分，無為4 分;后兩項評分標準:無為0 分，差為1 分，良為2 分，優(yōu)為3 分，極好為4 分;5 項總得分為最終得分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標準:不安靜、煩躁為1 分;安靜合作為2 分;嗜睡，能聽從指令為3 分;睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4 分;呼吸反應遲鈍為5 分;深睡狀態(tài)，呼之不醒為6 分。其中2 ～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5 ～6 為鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計學軟件分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗分析比較。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

各組患兒手術時間、拔管時間、蘇醒時間之間差異無顯著性意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 各組患兒術中手術時間、拔管時間、蘇醒時間情況比較Tab 1 Comparison of the duration of operation，the time to extubation and the time of recovery in four groups (±s)

表1 各組患兒術中手術時間、拔管時間、蘇醒時間情況比較Tab 1 Comparison of the duration of operation，the time to extubation and the time of recovery in four groups (±s)

右美托咪定低劑量組(A 組)，右美托咪定中劑量組(B組)，右美托咪定高劑量組(C 組)，生理鹽水對照組(D 組)

組別 例數(shù) 手術時間(min)拔管時間(min)蘇醒時間(min)A 組35 43.7 ±7.9 12.3 ±3.2 10.4 ±4.6 B 組 35 42.9 ±8.0 12.1 ±3.5 10.3 ±3.9 C 組 35 43.5 ±7.2 14.6 ±3.8 12.3 ±3.7 D 組35 44.2 ±7.3 12.5 ±2.9 10.3 ±2.7

蘇醒期躁動發(fā)生率A 組、B 組、C 組分別為14.3%、2.9%和2.9%，與D 組(34.3%)比較，差異有顯著性意義(P ＜0.05)，A 組躁動發(fā)生率與B 組、C 組比較，差異亦具有顯著性意義(P ＜0.05)。A組、B 組、C 組PAED 量化評分分別為(7.5 ±4.8)、(6.3 ±3.4)和(6.1 ±3.9)與D 組(9.8 ±3.7)比較，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分B 組(2.4 ±3.3)、C 組(2.3 ±1.2)顯著低于A 組(4.5 ±1.5)、D 組(4.8 ±1.8)，差異具有顯著性意義(P ＜0.05)。

3 討 論

小兒全身麻醉蘇醒期躁動原因復雜多樣，據(jù)相關研究報道應用七氟醚吸入麻醉患兒蘇醒期躁動發(fā)生率高達67%［2］。其發(fā)生的原因有可能因蘇醒過快、疼痛、手術類型、年齡、術前焦慮等各種誘發(fā)影響因素的作用，在一定程度上加重躁動的發(fā)生［3-4］。有研究者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定以1. 0 μg/kg 劑量靜脈注射應用于七氟醚麻醉誘導期，具有誘導時間短，誘導時絕大多數(shù)患者平穩(wěn)無躁動等優(yōu)點，僅有10%患者出現(xiàn)頭部移動的現(xiàn)象［5］。右美托咪定應用于七氟醚麻醉的腹部手術及小兒鼾癥手術，能有效降低七氟醚呼氣末濃度，并且降低效果呈劑量依賴性［6-7］。

右美托咪定為咪唑類衍生物，是外消旋混合物美托咪啶的D-對映異構體，屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于腦干藍斑核之中的α2AAR，可以產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮和阻滯交感神經(jīng)作用，激發(fā)并維持類似于自然睡眠的非動眼睡眠［8-9］。右美托咪定藥理作用研究發(fā)現(xiàn)，動物實驗中其對α2的高度選擇性與劑量和注射速度有相關性:低劑量10 ～300 μg/kg 緩慢靜脈輸注，選擇性興奮α2 腎上腺素受體;高劑量1000 μg/kg 緩慢靜脈輸注或者快速靜脈輸注，同時興奮α1 和α2 腎上腺素受體［10］。本次研究中，A組、B 組、C 組在蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯低于D組，并且中劑量、高劑量右美托咪定組躁動發(fā)生率低于低劑量組，也符合研究結果。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠提供一種獨特的保留意識的鎮(zhèn)靜作用，并且喚醒系統(tǒng)功能依然存在，對呼吸亦無抑制作用［11］。即應用右美托咪定的患者在鎮(zhèn)靜過程中容易被喚醒，并且患者可以和醫(yī)護人員進行交流合作，這一優(yōu)勢有助于麻醉師評估患者全身狀況，使其減輕隔絕感。但也有研究報道，高劑量右美托咪定有可能對患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過度作用，會延長蘇醒時間［12］。本次研究中，運用右美托咪定的患兒在喚醒后能再次安靜入睡，高劑量組喚醒之后的患兒蘇醒時間明顯長于低劑量和中劑量組。因此，認為在預防七氟醚吸入麻醉后蘇醒期躁動，以0.7 μg/kg 的劑量在麻醉誘導前給予右美托咪定靜脈泵入效果更佳。

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