王 瑞，姜 盟，王化麗

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科三病區(qū)，遼寧 大連110060)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡下子宮切除術(shù)是目前子宮肌瘤患者的主要手術(shù)治療方法。以往對(duì)絕經(jīng)過渡期的子宮肌瘤患者采用子宮切除術(shù)，隨著子宮內(nèi)膜和宮頸病變篩查的普及，使子宮的惡性病變可以早期發(fā)現(xiàn)治療，越來越多的絕經(jīng)過渡期子宮肌瘤患者希望保留子宮。

隨著人們生活水平的提高和生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“生命質(zhì)量”(quality of life，QOL)的概念進(jìn)入了醫(yī)學(xué)界。醫(yī)學(xué)治療的目的不僅僅再是單一地提高患者的生存率或延長(zhǎng)生存時(shí)間，更重要的是改善其生命質(zhì)量。以往子宮肌瘤的研究只關(guān)注于腹腔鏡手術(shù)術(shù)式的研究，而對(duì)患者生活質(zhì)量的影響關(guān)注很少。本研究比較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡全子宮切除術(shù)兩種術(shù)式對(duì)絕經(jīng)過渡期子宮肌瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，使生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在婦科腫瘤患者中得到推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月至7月因子宮肌瘤于大連婦產(chǎn)醫(yī)院住院行腹腔鏡手術(shù)治療的患者，年齡45 ～50 周歲，未絕經(jīng)，超聲提示肌瘤個(gè)數(shù)≤5 個(gè)，在患者知悉病情后按個(gè)人意愿，選擇腹腔鏡行全子宮切除術(shù)患者30 例，行肌瘤剔除術(shù)患者30 例。記錄患者年收入、文化水平、體重、孕次、產(chǎn)次、腹部手術(shù)史、血紅蛋白、月經(jīng)周期、肌瘤個(gè)數(shù)及肌瘤大小、術(shù)中情況等。所有患者術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用激素相關(guān)治療，除外內(nèi)膜、宮頸病變，性生活正常，術(shù)后病理證實(shí)為子宮平滑肌瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn):文化程度過低不足以完成問卷，合并心血管、免疫及內(nèi)分泌疾病或合并卵巢腫物或子宮腺肌癥者，術(shù)后采用激素療法改善更年期癥狀者。

兩組患者年齡、體重、孕產(chǎn)次、文化水平、收入、術(shù)前超聲肌瘤數(shù)量與大小、血紅蛋白、既往手術(shù)史比較差異均無顯著性意義。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較Tab 1 Comparison of general information between two groups of patients

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查:對(duì)兩組患者于入院后和術(shù)后6 個(gè)月復(fù)診時(shí)根據(jù)自身情況如實(shí)填寫問卷。包括一般情況(年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、孕產(chǎn)次等)、健康狀況調(diào)查問卷(SF-36 量表)、更年期癥狀調(diào)查表和性生活調(diào)查表。

SF -36 量表分別從軀體功能(physical function，PF)、軀體職能(role limitations due to physical health，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health perceptions，GH)、精力(vitality，VT)、社交功能(social function，SF)、情感職能(role limitations due to emotional problems，RE)、精神健康(mental health，MH)8 個(gè)維度全面概括被調(diào)查者的生活質(zhì)量，前4 個(gè)維度概括生理健康內(nèi)容(physical health components，PHC)，后4 個(gè)維度概括心理健康內(nèi)容(mental health components，MHC)。更年期癥狀調(diào)查表包含潮熱汗出、感覺異常、失眠、煩躁、焦慮/憂郁、頭暈、頭痛、疲勞乏力、肌肉關(guān)節(jié)痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒小⒚谀蛳捣磸?fù)感染12 個(gè)項(xiàng)目。性生活調(diào)查表包含性欲、性生活頻率、性交疼痛、陰道干澀、陰道長(zhǎng)度變化、女性角色淡化、性焦慮、下腹墜脹8 個(gè)項(xiàng)目。

1.2.2 檢測(cè)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo):計(jì)算SF -36 量表各維度分值，進(jìn)行量表信度和效度評(píng)價(jià)［1］。SF -36 量表總分計(jì)分方法:除第一條目(健康自我評(píng)價(jià)變化)，余各條目均用來計(jì)算得分。各條目備選項(xiàng)有相應(yīng)的分值，由各條目患者所得原始分值相加，總分145 分，所得分?jǐn)?shù)越高表示健康相關(guān)生命質(zhì)量越好。維度計(jì)分換算:各維度問題的答案選項(xiàng)被賦予了相應(yīng)的權(quán)重值，在各維度范圍內(nèi)計(jì)算其初始得分，之后按照公式轉(zhuǎn)化為百分制:換算得分=(實(shí)際得分-該方面可能的最低分)/(該方面可能的最高分-可能的最低分)×100，每維度得分范圍0 ～100 分，得分越高，表示此維度所代表的生命質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±SD)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、信度效度分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)副損傷，肌瘤剔除組與子宮全切組術(shù)后發(fā)熱(T ＞38 ℃)各有2 例及1 例，兩組相較P ＞0.05，差異無顯著性意義。

2.2 SF-36 量表性能評(píng)價(jià)

2.2.1 信度評(píng)價(jià):使用內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach a)評(píng)價(jià)量表，8 個(gè)維度Cronbach a 系數(shù)0. 729 ～0.831，量表用于本研究人群的內(nèi)部一致性信度良好。見表2。

表2 SF-36 量表用于絕經(jīng)過渡期子宮肌瘤患者信度分析Tab 2 SF - 36 scale used in the reliability analysis in patients with postmenopausal transition

2.2.2 效度評(píng)價(jià):采用結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)，測(cè)量量表的構(gòu)造是否符合理論構(gòu)想與框架，SF -36 量表設(shè)計(jì)包括生理和心理兩方面，因子分析產(chǎn)生了生理健康和心理健康兩個(gè)主成分。各維度的相關(guān)與理論假設(shè)相符，量表在本研究人群中有良好的結(jié)構(gòu)效度。見表3。

2.3 SF-36 量表評(píng)分

SF-36 量表總分比較采用t 檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)前比較無明顯差異(P ＞0.05)，術(shù)后腹腔鏡肌瘤剔除組的總分明顯高于術(shù)前，也高于全子宮切除組(P ＜0.05)，而子宮全切組術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前，但差異無顯著性意義(P ＞0.05)。見表4。

表3 樣本因子分析與理論模型的對(duì)比Tab 3 Contrasting with samples of factor analysis and theoretical model

表4 兩組術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月SF-36 量表總分比較Tab 4 Comparison of preoperative and 6 month - postoperative SF - 36 total score between two groups

兩組患者術(shù)前各維度方面經(jīng)t 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，差異無顯著性意義。腹腔鏡肌瘤剔除組術(shù)后RP、GH、SF、RE 和MH 5 個(gè)維度評(píng)分高于術(shù)前(P ＜0.05)，全子宮切除組術(shù)后PF、RP、GH、SF、RE 和MH 6 個(gè)維度評(píng)分均低于術(shù)前(P ＜0.05)，且低于腹腔鏡肌瘤剔除組(P ＜0.05)，而BP 和VT 術(shù)后無變化(P ＞0.05)，見表5。

2.4 絕經(jīng)過渡期癥狀

采用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)術(shù)前術(shù)后各癥狀發(fā)生率，兩組患者術(shù)前絕經(jīng)過渡期癥狀無明顯差異(P ＞0.05)。術(shù)后6 個(gè)月，腹腔鏡全子宮切除組的患者在潮熱汗出、焦慮憂郁、疲勞乏力這3 個(gè)癥狀上的發(fā)生率顯著高于肌瘤剔除組(P ＜0.05)。而在感覺異常、失眠、肌肉關(guān)節(jié)痛、頭痛、眩暈、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒泻头磸?fù)泌尿系統(tǒng)感染這8 個(gè)癥狀無差異(P ＞0.05)。見表6。

表6 兩組絕經(jīng)過渡期癥狀出現(xiàn)情況比較Tab 6 Comparison of symptoms of menopause transition between two groups (n)

2.5 性生活質(zhì)量

腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后的性生活質(zhì)量與術(shù)前相比沒有明顯差異(P ＞0.05);腹腔鏡全子宮切除組術(shù)后性欲降低、陰道干燥和性焦慮3 種情況的發(fā)生率高于腹腔鏡肌瘤剔除組(P ＜0.05)，且與術(shù)前相比明顯增加(P ＜0.05)。見表7。

3 討 論

3.1 SF-36 量表對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)估

表7 手術(shù)前后性生活質(zhì)量比較Tab 7 Sexual life quality before and after operation (n)

對(duì)于子宮肌瘤患者生活質(zhì)量評(píng)估尚無統(tǒng)一認(rèn)可的量表，SF-36 中文版量表經(jīng)過中國(guó)學(xué)者翻譯和內(nèi)容描述的調(diào)整［1］，具有良好性能［2］，本研究對(duì)量表的性能進(jìn)行了檢驗(yàn)。8 維度的Cronbach a 系數(shù)均＞0.7，表明量表各維度內(nèi)部一致性較好，具有良好的信度。效度分析產(chǎn)生的2 個(gè)因子和量表的原理論框架也貼合，說明該量表用在本文研究領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)效度較好，可以用來評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量差異。

3.2 腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

行腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)的患者術(shù)后SF -36 評(píng)分升高，提示這一術(shù)式在治療疾病的同時(shí)改善了患者的生活質(zhì)量。肌瘤剔除消除肌瘤導(dǎo)致的月經(jīng)異常、貧血、壓迫等癥狀，使術(shù)后在生理職能和總體健康感維度的評(píng)分升高。手術(shù)保持了人體器官的完整性，同時(shí)還解決了焦慮、憂郁等心理壓力問題，提高了社交功能、情感職能和精神健康3 個(gè)維度的評(píng)分。

腹腔鏡子宮切除患者的SF -36 術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前，在反映生理健康的PF、RP、GH 和反映心理健康的SF、RE 和MH 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，說明子宮切除術(shù)治療了疾病，但并未提高術(shù)后的生活質(zhì)量，在影響其生理機(jī)能的同時(shí)給患者的心理帶來了一定的負(fù)面影響。其原因如下:(1)子宮在充當(dāng)卵巢激素靶器官的同時(shí)，還具有內(nèi)分泌功能［3］，其分泌前列腺素、細(xì)胞因子、內(nèi)皮素、抑制素、間質(zhì)金屬蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)，參與多種生理和病理過程。(2)切除子宮減少了卵巢的血供，影響女性激素分泌［4］，如術(shù)后其雌二醇水平有所下降等，從生理因素降低術(shù)后的生活質(zhì)量。(3)女性特征的器官缺失，導(dǎo)致患者自我評(píng)價(jià)降低。(4)醫(yī)療工作者對(duì)于心理方面關(guān)注度不夠，忽視了患者的心理健康，缺乏及時(shí)有效的心理干預(yù)和疏導(dǎo)。本研究顯示，腹腔鏡子宮切除患者術(shù)后焦慮、抑郁的發(fā)生率較高，并且在反映心理健康的維度評(píng)分明顯較低，說明子宮切除也在心理精神方面對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。生理與心理因素兩者綜合作用，使子宮切除后患者在生活質(zhì)量受到影響［5-6］。

3.3 腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)后患者絕經(jīng)過渡期癥狀的變化

本研究中腹腔鏡全子宮切除組術(shù)后潮熱、焦慮/抑郁、疲勞乏力這3 個(gè)癥狀的發(fā)生率明顯高于肌瘤剔除組。Oldenhave 等［7］的研究亦發(fā)現(xiàn)子宮切除的婦女其卵巢衰竭的年齡比自然平均絕經(jīng)早4年，且重度更年期的癥狀發(fā)生率高于正常人群。鄧成艷等［8］對(duì)5 2 1 例切除子宮的婦女進(jìn)行研究，術(shù)后80.42%的患者出現(xiàn)潮熱、煩躁等癥狀。子宮切除后卵巢血運(yùn)減少，卵巢功能和激素水平的變化，會(huì)干擾神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺的分泌，引起多巴胺與去甲腎上腺素間的比例失調(diào)［9］，導(dǎo)致血管舒縮功能異常，表現(xiàn)出潮熱癥狀。而多巴胺又會(huì)影響5 -羥色胺的代謝過程及正常分泌，從而導(dǎo)致一系列精神癥狀，如煩躁、焦慮、憂郁、失眠等［10］。

3.4 腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)對(duì)患者性生活的影響

腹腔鏡全子宮切除組患者術(shù)后在性欲降低、陰道干燥和性焦慮3 個(gè)方面與術(shù)前相比發(fā)生率明顯增高，腹腔鏡全子宮切除給患者的性生活的生理和心理方面均帶來負(fù)面影響，使性生活質(zhì)量降低。性欲是發(fā)生性生活的基礎(chǔ)，Kuscu 等［11］研究經(jīng)腹子宮全切的婦女術(shù)后性欲較術(shù)前降低了2 倍余，這與手術(shù)切除子宮損傷了部分盆腔血管、神經(jīng)及G 點(diǎn)有關(guān)。子宮切除后卵巢激素水平降低、宮頸分泌粘液的缺失，引起性生活中陰道潤(rùn)滑不足、性交痛等，增加性生活不適感［12］。切除子宮對(duì)心理變化有重要影響［13］，對(duì)性生活畏懼、緊張甚至焦慮，這些情感因素均可抑制性欲和性喚起，影響性生活質(zhì)量。而子宮肌瘤剔除術(shù)患者保留了子宮，從生理和心理兩方面對(duì)性生活均無顯著影響。

總之，子宮肌瘤做為婦科常見的良性病變，其治療需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，杜絕不必要手術(shù)，只有在肌瘤導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響或不能除外惡性疾病或惡變時(shí)才需手術(shù)。對(duì)于絕經(jīng)過渡期子宮肌瘤患者需行手術(shù)治療者，行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量高于子宮切除者，絕經(jīng)過渡期癥狀發(fā)生率低，性生活質(zhì)量提高。腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)兼顧患者的身心健康［14］，遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，使患者的生活質(zhì)量得到最大限度的提高。

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