李 俊，徐英輝，廉治剛，董 斌，趙永順，傅 鑫，姚軼群，李 濤

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.神經(jīng)外科;2.體檢科，遼寧 大連116011)

膠質(zhì)瘤手術(shù)質(zhì)量不僅直接影響病人的生存質(zhì)量，而且與術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)、放化療等非手術(shù)綜合治療效果以及患病生存期密切相關(guān)［1-3］。而外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤因該區(qū)血管及腦組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，完全切除此區(qū)域膠質(zhì)瘤難度較大，尤其是跨側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤，手術(shù)中須顧及多部位腦葉及外側(cè)裂區(qū)血管組織，完全切除膠質(zhì)瘤難度更大。2009年9月至2014年9月，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)30 例外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤行顯微外科手術(shù)，手術(shù)治療效果比較滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30 例，男19 例(63. 3%)，女11 例(36.7%)，平均年齡(50.4 ±13.36)歲，病程2 h ～10年不等，術(shù)前KPS 均≥70 分。首發(fā)癥狀:頭痛或頭暈21 例，癲癇發(fā)作7 例，記憶力下降7 例，對(duì)側(cè)肢體肌力II ～I(xiàn)V 級(jí)6 例，言語不清2 例，視物模糊2例，幻嗅3 例。具體見表1。影像學(xué)檢查:腫瘤位于左外側(cè)裂區(qū)12 例，右外側(cè)裂區(qū)18 例，腫瘤均累及兩個(gè)及以上腦葉。30 例均行頭部CT 初步檢查，平掃可見低密度或等高密度影，高級(jí)別膠質(zhì)瘤增強(qiáng)后出現(xiàn)明顯周邊強(qiáng)化，周圍水腫明顯。根據(jù)腫瘤與額、顳、島葉的位置關(guān)系，側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤分為4 種類型［4］，即額葉型、顳葉型、島葉型、混合型。本組額葉型10 例，顳葉型14 例，島葉型3 例，混合型3 例。術(shù)前MRI 顯示低級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI 表現(xiàn)為均勻的長T1、長T2，強(qiáng)化及周圍水腫較少，高級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)為不均勻的長Tl 及長T2，不規(guī)則強(qiáng)化，偶有囊性變及腫瘤卒中出血表現(xiàn)。見表2、圖1。

表1 患者一般資料Tab 1 General information of patients

表2 患者術(shù)前影像資料Tab 2 Preoperative iconography information of patients

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)膠質(zhì)瘤部位及周圍水腫帶大小，采用改良翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，頭皮夾止血，鉆孔后銑刀開顱，咬除蝶骨嵴外端，懸吊硬膜止血，快速靜點(diǎn)20%甘露醇250 mL，打開硬膜，顯微鏡下解剖外側(cè)裂，釋放側(cè)裂池，充分減壓后分離并保護(hù)外側(cè)裂淺靜脈，根據(jù)腫瘤位置選擇性從額側(cè)或顳側(cè)入路，仔細(xì)分離腫瘤周圍血管及腦組織，分塊切除，確定鏡下切除腫瘤范圍滿意，創(chuàng)面止血充分，止血紗覆蓋，沖洗瘤腔，嚴(yán)密修補(bǔ)縫合硬膜，還納固定骨瓣，逐層縫合肌肉皮膚，術(shù)畢。

術(shù)后脫水降顱壓、預(yù)防感染、防止血管痙攣、預(yù)防癲癇等對(duì)癥治療。

1.3 隨訪及生存時(shí)間比較

統(tǒng)計(jì)獲訪患者的生存時(shí)間，并根據(jù)術(shù)前是否行顱腦CT 血管顯像(CTA)檢查對(duì)獲訪的間變星形細(xì)胞瘤患者進(jìn)行分組:CTA 組和對(duì)照組，比較兩組的生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生存率比較采用Kaplan- Meier 法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

圖1 根據(jù)術(shù)前MRI 對(duì)側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤的分型Fig 1 Classification of glioma in sylvian fissure according preoperative MRI

術(shù)中示腫瘤突出于表面5 例，完全位于皮層下25 例。腫瘤全切除24 例，次全切除3 例，大部切除3 例。術(shù)后病理顯示，間變星形細(xì)胞瘤14例，少突膠質(zhì)瘤8 例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤8 例。術(shù)后對(duì)側(cè)肢體肌力較術(shù)前好轉(zhuǎn)6 例，較術(shù)前肢體肌力下降或失語10例，對(duì)癥治療后5 例回復(fù)接近正常，余未見明顯好轉(zhuǎn)，血管痙攣3 例，對(duì)癥治療回復(fù)良好，無癲癇發(fā)作，術(shù)后KPS≥70 分25 例，＜70 分5 例。見表3。在術(shù)后病理確診的14 例間變星形細(xì)胞瘤中有6 例術(shù)前行顱內(nèi)CTA 檢查，顯示出腫瘤與MCA 主干及分支關(guān)系、腫瘤供應(yīng)血管、腫瘤引流血管;術(shù)后腫瘤血供切斷。見圖2。

2.2 生存時(shí)間分析結(jié)果

本組30 例，27 例獲得隨訪，8 例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤全部隨訪，術(shù)后均行放化療，1年生存率13%，2年生存率0%;8 例少突細(xì)胞瘤3 例失訪，故不對(duì)其生存時(shí)間及生存率進(jìn)行分析;14 例間變星形細(xì)胞瘤中全部獲得隨訪，患者術(shù)后均行放療，1年生存率85%，2年生存率44%，CTA 組與對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為54 個(gè)月與20 個(gè)月，采用Kaplan -Meier法比較兩組生存時(shí)間，差異有顯著性意義(P ＜0.05)，CTA 組生存時(shí)間長于對(duì)照組。見圖3。

表3 腫瘤術(shù)中、術(shù)后相關(guān)資料及患者術(shù)后KPS 評(píng)分Tab 3 The intraoperative and postoperative findings of tumor and postoperative KPS

圖2 擠推型間變星形細(xì)胞瘤Fig 2 Squeezing type:anaplastic astrocytoma

圖3 CTA 組與對(duì)照組生存率比較Fig 3 Comparison of survival rate between CTA group and control group

3 討 論

3.1 術(shù)前影像學(xué)檢查

術(shù)前患者均行MRI 檢查，主刀醫(yī)師通過術(shù)前MRI 分析，對(duì)腫瘤進(jìn)行分型，為選擇手術(shù)入路及腫瘤切除范圍提供依據(jù)，利于腫瘤全切，減少術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。6 例間變星形細(xì)胞瘤患者術(shù)前行顱內(nèi)血管CTA 檢查，依據(jù)外側(cè)裂深部血管情況、腫瘤與周圍主干血管關(guān)系可以將外側(cè)裂膠質(zhì)瘤分為:(1)包裹型:外側(cè)裂區(qū)功能性動(dòng)靜脈血管走行于膠質(zhì)瘤內(nèi)部，分塊切除腫瘤時(shí)須重點(diǎn)保護(hù)。(2)擠推型(圖2):外側(cè)裂動(dòng)靜脈主干血管位于膠質(zhì)瘤外部，腫瘤占位壓迫擠壓血管，若腫瘤與血管粘連，可先大部切除腫瘤，血管外壁可殘留少量腫瘤組織，待后期處置，若腫瘤與血管未粘連，可完整切除腫瘤。(3)混合型:既有主干血管走行瘤內(nèi)，又有被腫瘤壓迫，術(shù)中須酌情處置。本組樣本量少，但仍有一定的臨床價(jià)值，術(shù)前CTA 檢查讓術(shù)者充分明確不同患者不同腫瘤周圍血管解剖關(guān)系，避免操作損傷，利于手術(shù)切除，從而做到腫瘤最大程度切除，保護(hù)主干血管，減少術(shù)后并發(fā)癥，延長患者術(shù)后生存時(shí)間。總之，術(shù)前全面的影像學(xué)檢查，為術(shù)前討論及術(shù)中操作提供可靠依據(jù)，從而提高膠質(zhì)瘤全切率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長術(shù)后生存時(shí)間。

3.2 手術(shù)入路要點(diǎn)

(1)皮瓣設(shè)計(jì):外側(cè)裂近點(diǎn)是一個(gè)容易識(shí)別的標(biāo)志，與腦溝具有固定形態(tài)關(guān)系［5］，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)所示病變位置、大小，圍繞外側(cè)裂體表投影，設(shè)計(jì)皮瓣，使腫瘤與外側(cè)裂血管得到充分暴露。本組25例采用改良翼點(diǎn)入路，5 例采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，均得到良好暴露。(2)分離外側(cè)裂:從側(cè)裂入路，切除未累計(jì)腦皮質(zhì)的膠質(zhì)瘤，能夠使腦葉皮質(zhì)功能區(qū)保持完整。首先顯微鏡下銳性分離外側(cè)裂靜脈旁蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，充分減壓，使額顳葉盡量自然分離，運(yùn)用Yasagil 等［6］“動(dòng)力性”牽引以及帶明膠海綿的腦棉維持側(cè)裂牽開，切忌粗暴性牽拉損傷，尤其是左側(cè)外側(cè)裂區(qū)。當(dāng)腫瘤較深甚至達(dá)島葉時(shí)，需進(jìn)一步解剖一段較長側(cè)裂，做到“無張力、短時(shí)間”牽拉。

3.3 術(shù)中操作技巧

(1)手術(shù)空間獲得:足夠的手術(shù)空間在一定程度上直接影響側(cè)裂池解剖、降低顱壓、減輕功能區(qū)組織及血管牽拉，進(jìn)而影響手術(shù)效果:①去除蝶骨嵴:由淺入深，逐漸咬除或磨除達(dá)眶后壁，緩解外側(cè)裂張力。②控制性降壓:需麻醉師密切配合，本組30 例術(shù)中出血(243.33 ±151.85)mL，無一例術(shù)中輸血;可使術(shù)野清晰，利于操作;可降低血管張力，減少術(shù)中對(duì)功能區(qū)組織、血管誤傷，縮短手術(shù)時(shí)間。③甘露醇脫水:本組均在打開硬膜前快速靜點(diǎn)20%甘露醇250 mL，防止腦壓極高，腦組織膨出。若脫水效果不佳，可開放腰大池，顱壓下降明顯。(2)腫瘤切除:腫瘤全切是提高病人生存質(zhì)量和長期存活的最佳選擇。腫瘤較大時(shí)，可先行中心切除再分塊切除，盡可能在瘤腔內(nèi)操作。在切除腫瘤時(shí)可在瘤體中心部分切除，形成瘤腔，增加手術(shù)操作的空間又不容易破壞周圍組織。部分切除后腦壓降低，減少對(duì)周圍組織的擠壓。暴露腫瘤后，取少量送術(shù)中病理，不同級(jí)別腫瘤有著不同處理方式:低級(jí)別膠質(zhì)瘤質(zhì)軟、血運(yùn)少，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，易保護(hù)受累的功能血管，腫瘤易被全切;高級(jí)別膠質(zhì)瘤質(zhì)地較韌，血運(yùn)豐富，術(shù)中出血多，對(duì)于這類腫瘤，可以先分離腫瘤與腦組織，電凝切斷供血，向腫瘤與腦組織間隙塞入明膠海綿，覆蓋腦棉，再精細(xì)有目的迅速掏空腫瘤，瘤腔內(nèi)出血可通過明膠海綿及腦棉壓迫止血［6-8］，但是，切忌盲目切除瘤周血管，顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)功能血管，解剖學(xué)完整保留。(3)血管保護(hù):Yasagil 等倡導(dǎo)經(jīng)自然腦溝裂入路，經(jīng)過20年的臨床實(shí)踐得到肯定，但外側(cè)裂區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，尤其受腫瘤侵入，更加因人而異，所以手術(shù)需術(shù)者有著極豐富的解剖知識(shí)及嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)。靜脈引流區(qū)綜合征可導(dǎo)致失語、偏癱等。顯微鏡下首先辨認(rèn)出MCA 主干，然后采用軟膜下分離、電凝并剪斷從主干發(fā)出的供應(yīng)腫瘤的小血管［6，10］，若術(shù)前影像學(xué)顯示腫瘤為混合型，首先離斷供應(yīng)腫瘤的小血管，然后分塊切除腫瘤時(shí)“橋狀”保留功能血管，用明膠海綿及小腦棉保護(hù)之，避免操作損傷。當(dāng)術(shù)中動(dòng)靜脈出血時(shí)，不可盲目、廣泛電凝止血，首先放大纖維鏡倍數(shù)，用弱電流雙極電凝在微量持續(xù)沖水下準(zhǔn)確電凝血管破口，保證母血管通暢。但是即使這樣，也不可避免有微小腫瘤碎片粘附于血管壁上，術(shù)后早期放化療可避免腫瘤過早復(fù)發(fā)，延長生存時(shí)間。

3.4 并發(fā)癥與處置

(1)腦水腫:外側(cè)裂入路可減少手術(shù)造成腦挫裂傷，本組術(shù)后重度腦水腫7 例，考慮與長時(shí)間手術(shù)操作及血管痙攣有關(guān)。術(shù)后給予適量甘露醇脫水降顱壓。(2)血管痙攣:本組病例術(shù)中均給予罌粟堿或尼莫地平灌洗術(shù)野，術(shù)后給予預(yù)防血管痙攣用藥，但仍有3 例出現(xiàn)血管痙攣，考慮與術(shù)中長時(shí)間反復(fù)剝離聯(lián)系緊密的腫瘤與血管有關(guān)。(3)癲癇:目前臨床預(yù)防癲癇發(fā)作措施有術(shù)前藥物控制與預(yù)防、術(shù)中電位監(jiān)測、術(shù)后常規(guī)靜點(diǎn)或口服抗癲癇藥物，3 個(gè)月內(nèi)無發(fā)作者停用藥物，其中術(shù)前癲癇發(fā)作者除外。本組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)無發(fā)生癲癇。

3.5 術(shù)中輔助操作技術(shù)

隨著科學(xué)不斷深入，多種技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，提高了腫瘤全切率:(1)術(shù)中高分辨率超聲:能量多普勒成像(PDU)可以在富血管生成的瘤灶范圍內(nèi)顯示豐富低速血流信號(hào)，與水腫帶的超聲影像出現(xiàn)明顯差異，可以幫助選擇安全入路［11-12］。(2)神經(jīng)導(dǎo)航:通過術(shù)中重新注冊(cè)和適時(shí)更新導(dǎo)航數(shù)據(jù)，可以有效克服術(shù)中腦移位影響，提高全切率，但費(fèi)用高、不方便，使之未得到臨床普及［13］。(3)熒光顯色技術(shù):熒光引導(dǎo)下為術(shù)者在顯微鏡提供客觀的腫瘤邊界，提高腫瘤全切率。(4)術(shù)中光動(dòng)力(PDT)技術(shù)［14］:此法可輔助手術(shù)治療膠質(zhì)瘤，可延長生命、提高生存質(zhì)量。本組中因本院醫(yī)療設(shè)施水平有限，均未用到以上輔助技術(shù)，未來隨著這些技術(shù)普遍應(yīng)用，勢必對(duì)功能區(qū)保護(hù)及術(shù)后生存質(zhì)量提高、生存時(shí)間的延長起到一定作用。

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