蘇 航，王 竟，蘆婷婷，魯大鵬

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肛腸外科，遼寧 沈陽110001)

低位直腸良性腫瘤是位于直腸腹膜反折以下部分的良性腫瘤，因其生長緩慢，隨著時間的推移，腫物生長到一定體積后，患者會出現(xiàn)便秘，排便困難，便后腫物脫出等癥狀，嚴重影響患者的工作、學習和生活［1］。

吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(tissue-selecting therapy stapler，TST)是在現(xiàn)有的痔吻合器環(huán)形切除術式基礎上發(fā)展起來的一種新型技術，可利用特制的肛腸鏡調整窗口位置，達到選擇性切除局部直腸黏膜及肌層的治療效果［2-4］，可以將直腸良性腫瘤完整切除。本研究選取2009年3月至2012年12月于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科診斷為低位直腸良性腫瘤并行TST 腫瘤切除術的患者，對切除腫瘤的完整程度、術中、術后并發(fā)癥和術后復發(fā)率進行隨訪及統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 對 象

2009年3月至2012年12月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科診斷為低位直腸良性腫瘤并行經肛門腫瘤切除術的患者162 例。其中90 例采用TST治療(TST 組)，72 例采用傳統(tǒng)經肛門腫瘤切除術(對照組)。兩組的年齡，性別，病程以及腫瘤距肛門的距離差異均無顯著性意義(P ＞0.05)，具體見表1。所有患者均接受了充分的檢查并腸鏡取病理確診為低位直腸良性腫瘤，同時簽署了知情同意書。

表1 162 例低位直腸良性腫瘤兩組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of 162 patients with low rectal benign tumor between the two groups (±s)

表1 162 例低位直腸良性腫瘤兩組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of 162 patients with low rectal benign tumor between the two groups (±s)

組別 例數 男性例數 女性例數 平均年齡(歲) 平均病程(月) 距肛門距離(cm) 腫瘤直徑(cm)TST 組90 54 36 44 ±5 17.2 ±3.4 6.2 ±1.2 2.4 ±0.6對照組72 40 32 35 ±3 16.8 ±2.9 5.9 ±2.1 2.6 ±0.5

1.2 納入標準

納入標準:直腸腫瘤距肛門距離為4 ～8 cm;行纖維結腸鏡下活檢病理回報為良性結果，且術后病理回報為良性結果;腫瘤直徑在1.5 cm 以上，或深度較深，內鏡不宜切除的患者;病程在12 ～24 個月;無結核，糖尿病及心血管疾病等相關疾病。

1.3 術前準備

術前完善血常規(guī)，凝血功能等血生化檢查及心電圖、纖維結腸鏡及腸鏡病理檢查、盆腔CT 等物理檢查，明確無手術禁忌;術晨常規(guī)磷酸鈉鹽灌腸液118 mL 灌腸，禁食水，所有患者均采用雙阻滯麻醉方法。

1.4 手術方法

TST 組采用TST 法，患者麻醉成功后取截石位，用碘伏消毒肛管后探查確定腫瘤位置后用7 號絲線于腫瘤上、下、左、右四周“8”字縫扎支持線或腫瘤周圍荷包縫合1 周，如腫瘤過大可用電刀將表面組織切除一部分。將單開窗定位肛門鏡納入肛管內，使腫瘤嵌入窗內，深至腸壁肌層，注意盡量避免漿膜層(全層)嵌入，后納入旋開的吻合器，使腸壁肌層及腫瘤進入吻合器腔內，用配套掛線器將縫線從兩側孔拉出，將縫線結扎于吻合器旋桿上，旋緊吻合器同時用適當力度牽拉縫線。如患者為女性，且腫瘤位于直腸前壁，則陰道指診，確保陰道壁未被拉入吻合器，待指示刻度至安全域底端激發(fā)吻合器保持90 s，旋開吻合器的頭端并慢慢取出，腫瘤完整切除，將切除腫瘤邊緣及基底部標記后送病理，后對切除腫瘤后的殘角行黏膜縫合加固。若腫瘤基底部范圍較廣，難以一次切除干凈，可依上法行2 次切割釘合。對照組行傳統(tǒng)的經肛腫瘤局部切除術，不再贅述。

1.5 在院期間觀察指標

手術過程中，記錄手術時間，術中出血量，腫瘤是否完整切除，術中有無并發(fā)癥，有無中轉開腹手術等;術后疼痛采用視覺模擬疼痛評分(VAS 疼痛評分)觀察;術后病理:統(tǒng)計切除腫瘤組織邊緣腸黏膜及腫瘤基底部有瘤組織。

1.6 出院后處理及隨訪

出院后兩組常規(guī)碘伏清潔換藥，栓劑納肛。待患者可正常排便，無明顯便血及肛門小腹疼痛后出院。出院后1 個月、3 個月、6 個月行電話隨訪，觀察患者癥狀改善程度，有無排便費力及便條變細，必要時門診復查，行直腸指診判斷患者有無肛門狹窄、直腸疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，必要時行電子肛門鏡明確診斷;12 個月門診隨訪行腸鏡檢查有無復發(fā)。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 手術情況

TST 組與對照組平均手術時間分別為(28.13 ±6.65)min 和(55.27 ±4.35)min;術中平均出血量分別為(15.25 ±5.15)mL 和(30.48 ±7.44)mL;一次性完整切除腫瘤者TST 組84 例，對照組55 例;對所有手術切除的標本切緣均進行病理學檢查，未發(fā)現(xiàn)有病灶殘留;兩組平均住院時間為(4. 86 ±2.55)d和(8.56 ±4.13)d。TST 組手術時間、術中出血量、住院時間明顯低于對照組(P ＜0.05)，切除組織的完整程度明顯高于對照組(P ＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥

兩組均無術中大出血，無腸穿孔，無術中中轉開腹。兩組術后視覺模擬疼痛評分(VAS 疼痛評分)超過7 分者(重度疼痛)分別為0 例和3 例，需藥物口服止痛;兩組女性患者均無直腸陰道瘺發(fā)生;TST組有3 例術后出血(2010年以后采用了局部“8”字加固縫合，此后無術后大出血)，對照組1 例，兩組差異無顯著性意義，出血患者采用對癥補液及經肛門縫扎止血術，無需輸血。

2.3 復發(fā)率

TST 組復發(fā)1 例，該例腸鏡診斷為側向發(fā)育型絨毛管狀腺瘤;對照組復發(fā)9 例。TST 組復發(fā)率(1.11%，1/90)顯著低于對照組(12.50%，9/72)，P ＜0.05。見表2和3。

表2 不同病理分型的低位直腸良性腫瘤1年期復發(fā)情況Tab 2 Recurrence rate of rectal benign tumors with different pathological types for 1 year

表3 不同形態(tài)的低位直腸良性腫瘤1年期復發(fā)情況Tab 3 One - year recurrence rate of benign rectal tumors with different morphology

3 討 論

大腸息肉大多位于乙狀結腸或者直腸，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，隨著息肉增大，逐漸形成大腸良性腫瘤，特別是腺瘤性腫瘤，易出血和癌變，應盡早治療［1］。低位直腸良性腫瘤經內窺鏡科嚴密評估后，因穿孔和出血等風險而不適合用內鏡行EMR、TEM、ESD 等療法治療的患者，可在不開腹的情況下通過TST，對直腸腫物進行相對根治性的切除，避免了傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大、恢復慢的不良反應［2］。

TST 吻合器可針對腫物的大小和多少來調節(jié)腫物及周圍黏膜的切除范圍，迅速切除腫物，同時用吻合釘將切口吻合，而減少術中出血量，定位準確，操作簡單。避免了傳統(tǒng)手術方法切除難、止血難的問題，縮短手術時間，減少不必要的探查性損傷，減輕患者術后疼痛，從而縮短住院天數［5］。這與本研究中結果一致，本研究的手術時間，術中出血量，住院時間均低于對照組(P ＜0.05)。手術完整切除腫物例數與對照組比較差異也有顯著性意義(P ＜0.05)。

本研究的TST 手術在嚴格意義來說屬于腫瘤局部切除術的一種，它是目前肛腸科治療中較安全的微創(chuàng)技術，在痔吻合器環(huán)形切除術式基礎上發(fā)展起來的一種新型技術［3］，應用特制的肛腸鏡，形成不同的開環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定直腸腫物，切除深度可達肌層，故可達到切割均勻、切除腫物較完整、較徹底的效果。本研究中TST 組復發(fā)率為1.11%，與傳統(tǒng)的局部切除術復發(fā)率12.50%比較差異有顯著性意義(P ＜0.05)。克服了傳統(tǒng)經肛局部切除術由于不理想的手術視野和狹窄的操作空間影響手術，使操作困難，術后復發(fā)率高的缺點［6］。

TST 治療尚存在以下不足:(1)直腸出血風險。術中應仔細止血，對吻合器切除后的殘角及可疑出血處進行“8”字外翻加固縫合，可極大減少術后大出血的發(fā)生。(2)直腸陰道瘺風險。仔細探查，避免吻合器內帶入陰道組織。(3)直腸穿孔風險。術中注意切除深度，不可勉強切除，必要時轉為開腹治療［6］。(4)費用較高。TST 治療因吻合器的制作成本較高，費用較傳統(tǒng)局部腫物切除術高。以上問題在將來的臨床實踐過程中會進一步改良與完善。

［1］ Ramirez JM，Aguilella V，Arribas D，et al. Transanal full-thickness excision of rectal tumours:should the defect be sutured a random-ized controlled trial［J］. Colorectal Dis，2002，4(1):51 -55.

［2］ Sengupta S，Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer:what is the evidence［J］. Dis Colon Rectum，2001，44:1345 -1361.

［3］ 尹路，陳春球，趙任，等.經肛門局部切除低位直腸腫瘤86 例臨床分析［J］. 中國實用外科雜志，2007，27(6):462 -464.

［4］ 趙剛，肖剛，周新平，等.經肛門內鏡微創(chuàng)手術治療直腸腫瘤［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(6):421 -424.

［5］ 蘆婷婷，張光哲.選擇性痔上黏膜吻合器在直腸良性腫瘤治療上的應用［J/CD］. 中華普外科手術學雜志:電子版，2012，6(2):206 -210.

［6］ 邱輝忠，林國樂，肖毅，等.經肛門內鏡微創(chuàng)手術治療直腸腫瘤120 例［J］.協(xié)和醫(yī)學雜志，2011，2(1):33 -36.