王 萍，孫玉蘭，徐 洋

(大連市友誼醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，遼寧 大連116001)

SAPHO 綜合征(the syndrom of synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis，osteomyelitis)即滑膜炎、痤瘡、膿皰瘡、骨肥厚和骨炎綜合征，是一種少見的累及骨、關(guān)節(jié)和皮膚的慢性無菌性炎癥性疾病，其骨關(guān)節(jié)病變易誤診為骨髓炎、結(jié)核，強直性脊柱炎，肥厚性骨病等疾病，合并皮膚病變時易誤診為銀屑病關(guān)節(jié)炎等。本文總結(jié)大連市友誼醫(yī)院5 例SAPHO 綜合征的臨床表現(xiàn)及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文5 例患者均為2010—2014年大連市友誼醫(yī)院住院患者，其中1 例于中醫(yī)科住院，余4 例于風(fēng)濕免疫科住院。男1 例，女4 例，年齡28 ～63 歲，家族中無類似疾病史。符合Govoni 等提出SAPHO 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)骨關(guān)節(jié)病變伴有掌跖膿皰病;(2)骨關(guān)節(jié)病變伴有重癥痤瘡;(3)伴或不伴有皮膚病變的骨肥厚;(4)慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎。排除標(biāo)準(zhǔn):化膿性病原菌感染、彌漫性特發(fā)性骨肥厚，明顯升高的CRP、侵蝕性關(guān)節(jié)炎。符合其中1 條，除外排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

5 例患者均有不同程度的皮膚改變及胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，其中4 例有掌跖膿皰疹(圖1)，1 例有手掌部紅斑伴脫屑;5 例均有胸鎖關(guān)節(jié)，上胸壁受累，其中3例有外周關(guān)節(jié)受累(肩、踝、腕及髖關(guān)節(jié))，2 例有骶髂關(guān)節(jié)受累，1 例恥骨聯(lián)合受累，1 例脊柱受累。

圖1 右手膿皰疹Fig 1 Pustulosis of right hand

1.3 實驗室檢查

血常規(guī)及肝腎功5 例均正常，其中3 例血沉升高，2 例CRP 升高，5 例RF 均陰性，其中1 例HLAB27 陽性，4 例HLA-B27 陰性。5 例均肝炎病毒學(xué)及梅毒學(xué)，結(jié)核篩查提示陰性，4 例行腫瘤標(biāo)志物檢查，其中1 例腫瘤標(biāo)志物CA125輕度升高，但完善腫瘤篩查，除外腫瘤。

1.4 影像學(xué)

5 例患者均行全身骨掃描檢查，均有胸鎖關(guān)節(jié)及上胸壁關(guān)節(jié)異常放射性核增高區(qū)，呈現(xiàn)“羊角征”(圖2)。其中1 例累及脊柱曾被誤診為結(jié)核，行抗結(jié)核治療，效果不佳。3 例患者行骶髂關(guān)節(jié)CT，其中2 例提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面粗糙，硬化。2 例行腰椎CT，1 例提示腰椎下緣骨破壞、1 例提示恥骨聯(lián)合骨性融合。1 例行脊柱正側(cè)位提示，L1椎體下緣骨破壞。

圖2 胸鎖關(guān)節(jié)呈“羊角征”Fig 2 Croissant-like appearance of sternoclavicular joint

2 結(jié) 果

本組5 例中1 例患者應(yīng)用腫瘤壞死因子拮抗劑類克治療，2 例患者分別應(yīng)用非甾體抗炎藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫抑制劑甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療，1 例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合雷公藤治療，1 例患者采用中藥治療，關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)。

3 討 論

1987年Chamot 等［1］首次提出了SAPHO 綜合征這一名詞，選取各疾病英文首寫字母命名。SAPHO 綜合征發(fā)病率為1/10000［2］，國內(nèi)報道少見。SAPHO 綜合征發(fā)病原因及發(fā)病機制尚不清楚，一種觀點認為可能與某些低毒性微生物感染有關(guān):如痤瘡丙酸桿菌、蒼白螺旋體［3］;另一種觀點認為與免疫介導(dǎo)有關(guān)［4］，炎性細胞因子如TNF -α 可能與本病的發(fā)生及癥狀持續(xù)有關(guān);還有研究認為SAPHO 綜合征可能具有遺傳易感性，SAPHO 綜合征高頻率出現(xiàn)B35 -Cw4 單倍體是本病的一個遺傳標(biāo)志物，并有研究者認為SAPHO 綜合征的發(fā)生與第13 號染色體短臂上pstpip2 易感基因突變有關(guān)［5］。

當(dāng)?shù)湫偷墓遣∽兾挥谔卣餍缘牟课?成人的前胸壁、脊柱和骶髂關(guān)節(jié)或兒童的長骨干骺端)，尤其伴有特征性的皮膚病變(掌跖痤瘡和膿皰病)時SAPHO 的診斷并不困難，但皮膚病變并非為診斷所必需［6］。國外報道上胸壁骨肥厚發(fā)生率70% ～90%，33%有脊柱受累，40%骶髂關(guān)節(jié)受累，10%下頜骨受累，7%趾骨受累。本文5 例100%有胸鎖關(guān)節(jié)及上胸壁關(guān)節(jié)受累，20%脊柱受累，40%骶髂關(guān)節(jié)受累，無下頜及趾骨受累。本文發(fā)現(xiàn)骨的破壞主要是依靠骨顯像及CT。如累及胸鎖、胸肋關(guān)節(jié)，常伴鎖骨骨炎，在骨顯像上呈“羊角征”。CT 可以明確骨顯像部位的病變性質(zhì)。本文患者均針對胸鎖關(guān)節(jié)行CT檢查，100%有受累。

典型的皮膚改變主要是掌趾膿皰疹和痤瘡，還可以出現(xiàn)汗腺炎，銀屑病樣皮疹。掌趾膿皰病合并骨關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率10%～33%，皮損和骨損可同時或先后，甚至有些患者始終無皮膚改變［7］，所以為診斷該病提供很多難度。本組中5 例患者均有不同程度膿皰疹表現(xiàn)，1 例皮膚病變在骨損發(fā)病前，余4 例皮膚病變與骨損同時出現(xiàn)。實驗室檢查無特殊，白細胞，ESR，CRP 正常或輕度升高。RF、ANA大多陰性，1/3 的患者HLA -B27 陽性。本組患者中，3 例ESR 升高，2 例ESR 正常，2 例CRP 升高，3例CRP 正常。1 例HLA-B27 陽性同時伴有骶髂關(guān)節(jié)受累，容易誤診為強直性脊柱炎，但該患者有典型掌指關(guān)節(jié)膿皰疹，故考慮SAPHO。

SAPHO 綜合征治療并無特效藥物，其屬于慢性炎癥性疾病。有人認為本病屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，一線藥物為非甾體類抗炎藥;糖皮質(zhì)激素、柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤作為二線用藥［8］，由于二磷酸鹽類鈣代謝調(diào)節(jié)劑的抗破骨作用，它可能抑制TNF-α 引起的炎癥反應(yīng)，故對骨關(guān)節(jié)損害及皮膚的非感染性炎癥有效。本組5 例患者中，1 例入住中醫(yī)科采用中藥治療，癥狀得到改善。說明中藥對本病有一定療效。其中1 例應(yīng)用類克治療，癥狀很快得到改善。3 例分別在激素，NSAIDS 基礎(chǔ)上聯(lián)合雷公藤，甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶治療，均取得臨床改善。對于本病的預(yù)后，目前認為多預(yù)后良好，但還缺乏大樣本長期的臨床觀察。

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