陳麗娜，鄒吉新

(大連市第三人民醫(yī)院 眼科，遼寧 大連116023)

難治性青光眼包括新生血管性青光眼、無晶狀體眼或人工晶狀體植入術(shù)后并發(fā)青光眼、葡萄膜炎性青光眼、先天性或發(fā)育性青光眼、原行濾過手術(shù)失敗的青光眼、多次眼內(nèi)手術(shù)后繼發(fā)的青光眼、嚴(yán)重的眼外傷后青光眼等［1］。目前治療難治性青光眼的方法較多，可以局部應(yīng)用降眼壓藥物，如果無法有效控制眼壓，藥物治療后行手術(shù)干預(yù)可有效改善患者眼壓［2］。青光眼引流閥植入術(shù)和小梁切除術(shù)是常用的手術(shù)方法［3］，本研究分析FP-7Ahme 閥植入術(shù)與小梁切除術(shù)治療難治性青光眼的療效，旨在為臨床治療難治性青光眼提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例選擇:從2010年1月至2013年1月大連市第三人民醫(yī)院就診的青光眼患者中篩選出70例難治性青光眼，應(yīng)用最大劑量抗青光眼藥物，眼壓仍＞21 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，視功能進(jìn)行性損害，需要手術(shù)治療。

1.1.2 青光眼類型:多次行小梁切除術(shù)失敗的青光眼、新生血管性青光眼(已行玻璃體切除術(shù)清除玻璃體積血或者已行全視網(wǎng)膜光凝)、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼。

1.1.3 患者一般情況及分組:根據(jù)手術(shù)治療方式不同分為青光眼引流閥植入術(shù)組(A 組)36 例和小梁切除術(shù)組(B 組)34 例。兩組患者性別、年齡、青光眼類型詳見表1。術(shù)前眼壓均值:A 組為(38.4 ±3.7)mmHg，B 組為(37.6 ±4.7)mmHg。各組患者的視力、眼壓、性別、年齡及青光眼類型間差異無顯著性意義(均P ＞0.05)。

表1 兩組患者的性別、年齡、視力及青光眼類型的比較Tab 1 Comparison of sexuality，age，visual acuity，glaucoma style between two groups (n)

1.2 方 法

1.2.1 小梁切除術(shù):在手術(shù)室無菌條件下，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，所有患者行局部浸潤麻醉，作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣。用鞏膜隧道刀，以角膜邊緣為基底做鞏膜瓣4 mm×4 mm。用0.4 g/L 絲裂霉素C 的棉片在結(jié)膜瓣和鞏膜瓣下浸潤5 min 后，用生理鹽水徹底沖洗干凈。然后切除小梁組織和周圍虹膜組織，采用10 -0 號(hào)線縫合鞏膜瓣4 針，最后縫合結(jié)膜瓣。手術(shù)后給予患者結(jié)膜下注射抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.2.2 FP-7Ahmed 青光眼引流閥植入術(shù):常規(guī)球后麻醉，在顳上做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣達(dá)90°范圍，充分暴露鞏膜。用0.4 g/L 絲裂霉素C 的棉片在結(jié)膜瓣下浸潤5 min 后，用生理鹽水徹底沖洗干凈。結(jié)扎FP - 7Ahmed 閥的引流管，將FP -7Ahmed 閥的引流盤的前緣固定于距角膜緣約8 ～10 mm 淺層鞏膜上，距角膜緣2 mm 處做1/2 厚度的板層鞏膜瓣，修剪引流管至適當(dāng)長度和角度，沖洗引流管以確保其通暢。23G 針頭在鞏膜瓣下做前房穿刺，將引流管管口斜面朝上插入前房內(nèi)2 ～3 mm，引流管前端與虹膜面平行，10 -0 尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，并沿引流管走行處做間斷縫合，前房穿刺，調(diào)整前房深度及眼壓至正常，縫合球結(jié)膜，手術(shù)后給予患者結(jié)膜下注射抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.2.3 術(shù)后隨訪:觀察兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、2年的眼壓值。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查末次隨訪視力，比較分析兩組患者末次隨訪視力。

1.2.4 療效判斷:以末次隨訪時(shí)間為判定點(diǎn)，(1)絕對(duì)成功:術(shù)后無輔助抗青光眼藥物，眼壓在5.0 ～21.0 mmHg 之間。(2)相對(duì)成功:加用抗青光眼藥物，眼壓在5.0 ～21.0 mmHg 之間。(3)失敗:藥物無法控制眼壓，需進(jìn)一步行抗青光眼手術(shù)，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如眼內(nèi)炎、惡性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮等［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析。用卡方檢驗(yàn)分析兩組間性別、年齡、青光眼類型、成功率差異。應(yīng)用方差檢驗(yàn)(F 檢驗(yàn))分析兩組間眼壓差異，用t 檢驗(yàn)分析各組術(shù)前、后眼壓差異。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、后眼壓比較

A 組和B 組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、2年眼壓比較，B 組患者術(shù)后6 個(gè)月眼壓較A 組有一定程度的增加，在末次隨訪中發(fā)現(xiàn)B 組患者眼壓顯著高于A 組(t=1.954，P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后眼壓均值比較Tab 2 Comparison of the preoperative intraocular pressure and postoperative intraocular pressure between two groups(±s，mmHg)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后眼壓均值比較Tab 2 Comparison of the preoperative intraocular pressure and postoperative intraocular pressure between two groups(±s，mmHg)

1)與A 組比較，P ＜0.05

組別 眼數(shù)(只) 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后2年A 組36 38.4 ±3.7 11.5 ±1.5 14.4 ±4.1 18.2 ±2.6 B 組 34 37.6 ±4.7 11.7 ±2.5 18.3 ±3.4 28.5 ±5.71)

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后視力比較

A 組16 眼術(shù)后視力提高，其中5 眼指數(shù)提高到0.01，5 眼手動(dòng)提高到指數(shù)，6 眼光感提高到手動(dòng);20眼視力未變化。B 組6 眼術(shù)后視力提高，其中3 眼指數(shù)提高到0.01，3 眼光感提高到手動(dòng)，28 眼視力未變化。A 組術(shù)后視力提高率明顯高于B 組，差異有顯著性意義(χ2= 2.267，P=0.028)。

2.3 兩組患者術(shù)后成功率

兩組絕對(duì)成功率無明顯差異，B 組相對(duì)成功率和失敗率與A 組相比，差異有顯著性意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后成功率Tab 3 Sucess rate of two groups

3 討 論

難治性青光眼是眼科最為常見的致盲性疾病，局部病情較為復(fù)雜，患者由于長期高眼壓，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力下降，進(jìn)而引起失明，部分患者還可能存在眼脹痛、頭痛等情況，甚至可導(dǎo)致患者被迫摘除眼球，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［5］。目前治療難治性青光眼比較棘手，局部用藥無法控制眼壓，就需要手術(shù)治療，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很大。目前手術(shù)包括:小梁切除術(shù)、房水引流閥植入術(shù)、引流釘植入術(shù)及睫狀體光凝術(shù)［6］。

傳統(tǒng)小梁切除術(shù)操作簡單，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)淺前房、眼壓低、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等并發(fā)癥，晚期仍會(huì)出現(xiàn)濾過泡纖維化，導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究中14例手術(shù)失敗患者中有10 例因?yàn)闉V過泡纖維化導(dǎo)致的，另4 例因?yàn)殚L期低眼壓導(dǎo)致前房消失所致。

青光眼閥由房水引流和房水?dāng)U散兩部分組成［7］。降低眼壓的原理為在前房與結(jié)膜筋膜下建立一個(gè)永久性的通道，在赤道部后的鞏膜外形成一個(gè)“房水蓄積池”，房水經(jīng)濾過泡的囊膜被動(dòng)擴(kuò)散或滲入眶組織細(xì)胞間隙，被毛細(xì)血管和淋巴管吸收，眼壓因此下降［8-9］。但因某些因素影響，如引流管口阻塞，引流管道的扭曲、受壓等，可能引起并發(fā)癥。術(shù)后的并發(fā)癥有:長期低眼壓和淺前房，角膜水腫、角膜混濁，大泡性角膜病變，晶體混濁、晶狀體脫位，眼內(nèi)炎，視網(wǎng)膜脫離，前房出血，玻璃體脫出，引流管口阻塞，睫狀體出血等［10］。本研究中出現(xiàn)早期淺前房7 例，前房出血6 例，均用藥物治療恢復(fù)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，其中6 例手術(shù)失敗患者都是1年后出現(xiàn)引流盤包裹，引流盤纖維包裹是術(shù)后高眼壓最常見的原因［11］。

本研究結(jié)果顯示行引流閥植入術(shù)或小梁切除術(shù)后患者眼壓較術(shù)前明顯下降，提示小梁切除術(shù)和引流閥植入術(shù)可顯著降低難治性青光眼患者眼壓。在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方法對(duì)眼壓的控制方面存在一定的差異，青光眼引流閥植入術(shù)患者術(shù)后眼壓波動(dòng)較小，而小梁切除術(shù)患者術(shù)后6 個(gè)月眼壓有一定程度的增加，在末次隨訪中發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)組患者眼壓顯著高于引流閥植入術(shù)組。在視力方面，引流閥植入術(shù)后16 例患者視力有一定程度的提高，而小梁切除術(shù)后患者視力僅6 例有提高，提示青光眼引流閥植入術(shù)對(duì)提高難治性青光眼患視力具有一定的價(jià)值。在成功率方面，青光眼引流閥植入術(shù)成功率明顯高于小梁切除術(shù)，而失敗率低于小梁切除術(shù)。

房水引流閥植入術(shù)為難治性青光眼治療提供了重要的手段和方法。因引流盤放置的位置在赤道部，降低了瘢痕化的機(jī)會(huì)［12］。有研究對(duì)比分析引流閥與小梁切除術(shù)治療難治性青光眼的效果，認(rèn)為房水引流閥能夠更好控制眼壓，手術(shù)并發(fā)癥較小梁切除術(shù)組少［13-14］。

綜上所述，F(xiàn)P -7Ahmed 青光眼引流閥植入手術(shù)治療難治性青光眼療效顯著，可有效控制眼壓，提高患者視力，成功率高，值得推廣使用。

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