王東昕，韓 鑫，李新海，李志德

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連116027)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由車禍傷、墜落傷等高能量損傷引起。脛骨平臺(tái)后髁骨折是一種特殊類型的平臺(tái)骨折，發(fā)生率較低，由于其解剖特點(diǎn)，治療困難。常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)手術(shù)入路對(duì)普通的平臺(tái)骨折較為適用，但是對(duì)脛骨平臺(tái)后髁骨折存在缺陷，近年來(lái)通過(guò)對(duì)腘窩解剖結(jié)構(gòu)及平臺(tái)后側(cè)生物力學(xué)特點(diǎn)的研究，有效改良了膝關(guān)節(jié)腘窩區(qū)后側(cè)手術(shù)路徑，即膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒“L”型手術(shù)入路。2011年7月至2014年4月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治21 例后髁骨折患者，用改良的后側(cè)人路手術(shù)治療，術(shù)后臨床效果良好，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21 例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者中男13 例，女8例。其中車禍12 例，高處墜落8 例，砸傷1 例。根據(jù)Luo 等［1］提出的三柱分型理論，其中17 例為單純后柱骨折，4 例合并內(nèi)側(cè)或外側(cè)柱骨折，單純后柱骨折中8 例患者為后內(nèi)側(cè)骨折，5 例患者為后外側(cè)骨折，4 例患者同時(shí)累及后內(nèi)和后外側(cè)。所有患者中無(wú)開放性骨折，部分膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重并伴有擦皮傷，無(wú)腘動(dòng)靜脈及神經(jīng)等損傷;手術(shù)時(shí)間為傷后2 ～15 d，平均9.6 d。

1.2 手術(shù)方法

全麻生效后，取俯臥位，使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，在膝后內(nèi)側(cè)，用手術(shù)標(biāo)記筆畫一個(gè)倒“L”形的手術(shù)切口標(biāo)記(圖1)，分為近端橫行和遠(yuǎn)端豎行兩部分，沿橫紋走向，由外向內(nèi)做一切口，延伸至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)，然后向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)，總長(zhǎng)約15 ～20 cm。逐層切開，仔細(xì)分離全厚的皮瓣，于腓腸肌近端中線小心分離并保護(hù)小隱靜脈，尤其是保護(hù)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng);由于大隱靜脈沿小腿內(nèi)側(cè)上行，且隱神經(jīng)與其伴行，手術(shù)遠(yuǎn)端切口盡量避免損傷隱神經(jīng)及大隱靜脈;將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽拉向外側(cè)，即可充分暴露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，此時(shí)腘窩的神經(jīng)血管束在不被暴露的情況下也被同時(shí)拉向外側(cè)。合并脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折，鈍性剝離腘肌及比目魚肌并向外側(cè)牽拉即可暴露;切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，可更好暴露后外側(cè)髁;將比目魚肌起點(diǎn)部分剝離，可暴露后髁及整個(gè)脛骨近端后側(cè)面，為內(nèi)固定鋼板留有足夠操作空間。切開關(guān)節(jié)囊，牽開半月板后腳，對(duì)塌陷的骨折撬撥復(fù)位，如有骨質(zhì)缺損，充分植骨(多用同種異體骨，減少損傷)。合并后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的用空心釘或縫線固定于鋼板。本組患者中有4 例合并內(nèi)側(cè)柱或者外側(cè)柱骨折，采用前內(nèi)或者前外側(cè)聯(lián)合入路。前外側(cè)柱骨折患者取“漂浮”體位。

圖1 改良后側(cè)入路Fig 1 Modified posterior approach

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉

術(shù)后予鎮(zhèn)痛、抗生素預(yù)防感染等治療。術(shù)后第2 天主動(dòng)收縮股四頭肌，足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，并結(jié)合藥物預(yù)防患肢深靜脈血栓形成。抬高患肢減輕腫脹，預(yù)防骨筋膜室綜合征的出現(xiàn)?；贾瞄L(zhǎng)腿支具固定制動(dòng)3 ～4 d，如果合并韌帶損傷者，固定4 ～6 周。對(duì)于骨折固定穩(wěn)定及無(wú)韌帶損傷患者，術(shù)后第2 天，可耐受疼痛情況下行直腿抬高鍛煉，骨折固定不穩(wěn)定者早期活動(dòng)可引起關(guān)節(jié)面高度丟失。遵循早鍛煉、晚負(fù)重原則，術(shù)后第4 天開始，患肢疼痛明顯減輕，在醫(yī)師幫助下行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。對(duì)于簡(jiǎn)單骨折、固定穩(wěn)定牢靠且術(shù)后恢復(fù)順利者，2 ～4周后患膝可正常屈伸活動(dòng)，10 周內(nèi)不負(fù)重功能鍛煉。期間需要定期復(fù)查X 線，本組患者3 個(gè)月后均可以負(fù)重鍛煉。

術(shù)后第1 天行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線檢查，采用DeCoster 提出的評(píng)價(jià)方法對(duì)術(shù)后即刻復(fù)位X 線情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后患者每月門診復(fù)查1 次，行膝關(guān)節(jié)X 線檢查至術(shù)后12 個(gè)月，詳細(xì)記錄每次復(fù)查骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)功能以及脛骨平臺(tái)的后傾角(PSA)及內(nèi)翻角(TPA)。采用美國(guó)特種醫(yī)院(the hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu):≥80分;良:70 ～80 分;可:60 ～69 分)對(duì)術(shù)后12 個(gè)月患膝功能進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

測(cè)量的PSA、TPA 以及其他相關(guān)數(shù)據(jù)值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及處理，采用方差分析檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后恢復(fù)滿意，術(shù)前及術(shù)后對(duì)比，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳(圖2、3)。術(shù)后即刻復(fù)位情況X 線分析顯示:優(yōu)17 例，良4 例。本組患者均獲得長(zhǎng)時(shí)間隨訪，隨訪時(shí)間12 ～22(平均16.2)個(gè)月。根據(jù)門診記錄，簡(jiǎn)單骨折負(fù)重時(shí)間較早，在6 ～8 周避免屈膝的情況下開始部分負(fù)重，復(fù)雜骨折10 ～12 周左右開始部分負(fù)重鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重重量，愈合后可逐漸完全負(fù)重鍛煉;骨折完全愈合時(shí)間12 ～15(平均13)周，且所有病例中無(wú)骨延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定失效、平臺(tái)高度再丟失，無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)的屈伸度平均為5° ～130°。本組患者術(shù)后12 個(gè)月膝關(guān)節(jié)(HSS)評(píng)分為:65 ～94 分，平均87.2 分，優(yōu)良率為90.5%。見表1。

第12 個(gè)月的脛骨平臺(tái)的后傾角(PSA)及內(nèi)翻角(TPA)與術(shù)后即刻測(cè)量的PSA 及TPA 進(jìn)行比較，差異無(wú)顯著性意義(P ＞0.05)。見表2，圖4。

圖2 術(shù)前脛骨平臺(tái)的三維重建圖像Fig 2 3D reconstructed CT images of tibial plateau pre-operation

圖3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位Fig 3 The X-ray film of knee in AP and lateral view post-operation

3 討 論

3.1 受傷機(jī)制及特點(diǎn)

脛骨平臺(tái)后髁骨折，臨床上并不多見，F(xiàn)roseh等［3］報(bào)道后內(nèi)、外側(cè)髁骨折發(fā)生率約均占所有脛骨平臺(tái)骨折的7%左右。通常是膝關(guān)節(jié)在半屈曲位時(shí)遭受垂直或內(nèi)外翻應(yīng)力，平臺(tái)后方遭到股骨髁撞擊所致，對(duì)后髁產(chǎn)生軸向向下的剪切力，引起后側(cè)髁冠狀位的劈裂或塌陷［4］。高處墜落傷的患者，落地時(shí)足先著地，沿脛骨向上的沖撞力以及重力的加速度向下的傳導(dǎo)力在膝關(guān)節(jié)處匯合，膝關(guān)節(jié)屈膝緩沖作用力，在屈膝狀態(tài)下平臺(tái)后側(cè)為主要的受力部位，與股骨髁發(fā)生劇烈的高能量碰撞，產(chǎn)生巨大剪切力，導(dǎo)致骨折。脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，損傷一般比較嚴(yán)重，當(dāng)垂直暴力較大時(shí)，股骨遠(yuǎn)端后下移行，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后脫位，前交叉韌帶損傷。各方面條件允許的情況下，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)前常規(guī)行磁共振檢查，明確韌帶、血管等軟組織損傷情況。

表1 術(shù)后12 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分Tab 1 The functional scores of knees at 12 months post-operation

表2 術(shù)后即刻與術(shù)后12 個(gè)月的PSA 及TPA 比較Tab 2 Analysis of PSA and TPA immediately and 12 months after operation (°)

圖4 術(shù)后12 個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位Fig 4 The X-ray film of knee in AP and lateral view at 12 months post-operation

3.2 骨折分型

為了指導(dǎo)臨床骨科醫(yī)師對(duì)脛骨平臺(tái)的治療，專家學(xué)者提出了多種脛骨平臺(tái)分型系統(tǒng)，如Schatzker分型、AO 分型以及較少用到的Moore 和Hohl 分型。Schatzker 分型及AO 分型系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛，都是根據(jù)普通平片提出來(lái)的，但它們對(duì)脛骨平臺(tái)后髁骨折沒(méi)有具體描敘和分型。隨著螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展，羅從風(fēng)教授提出了“三柱分型”理論，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)、外和后側(cè)柱，而又將后側(cè)柱細(xì)分為后內(nèi)和后外側(cè)柱［1］。筆者認(rèn)為，三柱系統(tǒng)結(jié)合Schatzker 分型，可以有效指導(dǎo)臨床骨科醫(yī)師工作，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，提高手術(shù)效率及最終效果。

3.3 手術(shù)入路

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折手術(shù)要求較高，不僅要恢復(fù)關(guān)節(jié)面，還要行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，使其足以承受足夠大的剪切力，術(shù)后可以早期功能鍛煉。前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路在治療脛骨平臺(tái)骨折中最為常用，尤其是在Schatzker Ⅰ～Ⅵ型骨折中最適合，但在后髁骨折治療中并無(wú)優(yōu)勢(shì)。脛骨平臺(tái)后髁骨折線靠后，常規(guī)的前側(cè)入路也能顯露后髁，但其在暴露同時(shí)可能引起較大的副損傷。經(jīng)前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路暴露后內(nèi)側(cè)骨塊，需要較大范圍的剝離，可能引起內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，尤其是伴皮膚條件較差者，增加了皮瓣壞死概率;影響骨折塊的血供，破壞了骨折周圍的生物微環(huán)境，有可能導(dǎo)致骨折延遲愈合等并發(fā)癥。經(jīng)前外側(cè)入路對(duì)后外髁暴露過(guò)程中，需要面對(duì)腓骨頭的阻擋以及損傷腓總神經(jīng)的可能，手術(shù)操作空間小，復(fù)位的困難大，增加損傷腓總神經(jīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此筆者認(rèn)為，除了簡(jiǎn)單的后側(cè)劈裂骨折，前內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路在暴露過(guò)程中存在很多缺陷，并不適用于后髁骨折的治療。

經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、后外側(cè)入路是由Carlson 等學(xué)者首創(chuàng)，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以直視骨折并復(fù)位，并在后側(cè)直接固定。后內(nèi)側(cè)入路比較簡(jiǎn)單，于半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入，暴露過(guò)程中不容易傷及腘窩處的神經(jīng)、血管，但是否需要切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，專家仍存在不同的見解。后外側(cè)入路相對(duì)復(fù)雜困難，需要熟悉的解剖知識(shí)。Chang 等［5］詳細(xì)的報(bào)道了后外側(cè)入路的關(guān)鍵解剖要點(diǎn)，即腘動(dòng)脈分叉處，也是此入路的顯露下限，顯露過(guò)多可能損傷腘動(dòng)脈脛前分支;故此手術(shù)入路需要暴露并保護(hù)腓總神經(jīng)，腓骨頭可能影響手術(shù)視野，阻擋內(nèi)固定物的植入，必要時(shí)需要截腓骨頭，但這樣手術(shù)創(chuàng)傷增大。

本組患者均采用后側(cè)倒“L”入路，如果無(wú)需腘窩神經(jīng)、血管探查修復(fù)，暴露過(guò)程中可以不用暴露分離腘窩神經(jīng)血管，可以直接將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與神經(jīng)血管束在軟組織的保護(hù)下一起拉向外側(cè)，降低了對(duì)神經(jīng)、血管損傷的可能性;手術(shù)切口不用跨過(guò)腘窩橫紋，避免了因手術(shù)切口瘢痕的攣縮導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限;根據(jù)需要可以向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)手術(shù)切口，軟組織張力降低，可以充分暴露骨折端，便于對(duì)骨折復(fù)位及固定。筆者認(rèn)為改良后側(cè)入路優(yōu)勢(shì)顯著:(1)手術(shù)入路中需要分離的解剖結(jié)構(gòu)少，醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷可能性降低;(2)相比前內(nèi)側(cè)入路，避免了對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，減少了對(duì)骨折周圍生物微環(huán)境的破壞;不用面對(duì)腓骨的阻擋及腓總神經(jīng)損傷的可能;一個(gè)切口，即可同時(shí)使后內(nèi)、外側(cè)骨折暴露充分;(3)通過(guò)后側(cè)入路植入鎖定鋼板，操作簡(jiǎn)單，符合脛骨平臺(tái)后髁力學(xué)特點(diǎn)，穩(wěn)定性好，提供充分的支撐;(4)改良后側(cè)入路適合用于復(fù)合傷患者，復(fù)位骨折的同時(shí)還可以對(duì)后交叉韌帶進(jìn)行修復(fù)。

3.4 內(nèi)固定選擇

由于脛骨平臺(tái)存在向后傾角的角度，且雙膝在屈曲狀態(tài)下后側(cè)平臺(tái)承受較大的剪切力，故后側(cè)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定要求較高。Zeng 等［6］對(duì)脛骨平臺(tái)劈裂骨折的四種內(nèi)固定方式進(jìn)行了研究，他指出在平臺(tái)后側(cè)用支撐鋼板提供的支撐力最大，完全可以抵抗平臺(tái)后髁向后下滑行的趨勢(shì)，復(fù)位后平臺(tái)高度再丟失最小。后內(nèi)側(cè)鋼板固定符合后側(cè)平臺(tái)的生物力學(xué)，與腓骨對(duì)外側(cè)髁提供支撐的作用相似［7］。目前臨床上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)內(nèi)固定物，可以用“T”型、“L”型鋼板及重塑鋼板折彎矯形后固定脛骨平臺(tái)后側(cè)髁骨塊，能提供足夠的強(qiáng)度，臨床上應(yīng)用的橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板比較薄，容易塑性，可較好的貼服［8］。隨訪至骨折愈合，PSA、TPA 與術(shù)后即刻相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本內(nèi)固定方法可以滿足此類骨折固定的生物力學(xué)要求。

綜上所述，改良后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折操作簡(jiǎn)單，骨折暴露充分，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

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