候　燕，帕提麥·馬秉成，趙　美

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊　830001)

根本原因分析法在減少兒科輸液室輸液相關(guān)投訴中的效果分析

候燕，帕提麥·馬秉成，趙美

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊830001)

摘要：目的觀察根本原因分析法在減少兒科輸液室輸液相關(guān)投訴中的應(yīng)用效果。方法成立根本原因分析團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用根本原因分析法分析靜脈輸液不良事件發(fā)生原因，提出相應(yīng)措施。觀察實(shí)施前后不同年度不良事件發(fā)生率、輸液相關(guān)投訴及家長(zhǎng)對(duì)輸液護(hù)理的滿意度、依從性、知識(shí)知曉率。結(jié)果實(shí)施根本原因分析法后輸液不良事件發(fā)生率及相關(guān)投訴明顯下降，家長(zhǎng)對(duì)輸液護(hù)理滿意度、配合依從性及知識(shí)知曉率明顯升高。結(jié)論在兒科輸液護(hù)理中應(yīng)用根本原因分析法可降低輸液相關(guān)投訴率。

關(guān)鍵詞：小兒；靜脈輸液；投訴；根本原因分析法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.020

根本原因分析法(root cause analysis,RCA )最早由美國(guó)海軍應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)查不良事件，是一種系統(tǒng)分析工具，主要追溯系統(tǒng)中的失誤，不針對(duì)個(gè)人，提倡建立“持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的團(tuán)隊(duì)文化[1-2]。靜脈輸液作為臨床上應(yīng)用最為廣泛的治療用藥方式，是護(hù)理工作內(nèi)容的重要組成部分。靜脈輸液的科學(xué)性和安全性，直接影響了護(hù)理工作質(zhì)量和患者的滿意度[3]。護(hù)士在靜脈輸液操作過(guò)程中如何安全、有效、合理、科學(xué)地給藥，對(duì)患者的治療起著至關(guān)重要的作用[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，在兒科病房中，家長(zhǎng)最關(guān)心的問(wèn)題是靜脈輸液時(shí)護(hù)士能否一針見血。因此，靜脈穿刺技術(shù)的高低，已成為家長(zhǎng)衡量護(hù)士工作滿意度的重要標(biāo)準(zhǔn)，提高兒科靜脈輸液合格率是兒科治療工作的基礎(chǔ)[6]。本院兒科輸液室承擔(dān)著大量的患兒輸液工作，一直是醫(yī)院護(hù)理組投訴最多的科室。2012年1月開始，本院兒科輸液室應(yīng)用RCA對(duì)靜脈輸液不良事件及相關(guān)投訴事件進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1背景資料本院兒科輸液室設(shè)有等候室、注射室、留觀1室、留觀2室，其中在注射室隔出一間作為治療室。輸液室核定配備護(hù)士長(zhǎng)1人，護(hù)理人員13人；均為女性，平均年齡(24.28±0.5)歲；學(xué)歷：本科6人，大專4人，中專4人；主管護(hù)師2人，護(hù)師7人，護(hù)士5人。兒科輸液室日輸液量100～200例次，年輸液量達(dá)到5萬(wàn)余例次。2011年發(fā)生不良事件62起，其中導(dǎo)致相關(guān)投訴24起。

1.2方法

1.2.1組建RCA團(tuán)隊(duì)成員由5人組成，其中副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師1人、護(hù)師2人、護(hù)士1人。成員均具備獨(dú)立調(diào)查的能力，有優(yōu)秀的分析技巧，態(tài)度客觀，且受過(guò)RCA培訓(xùn)[7]。在每起不良事件發(fā)生后，要求相關(guān)人員在24 h內(nèi)用文字描述整個(gè)事件的詳細(xì)過(guò)程，RCA團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，采集相關(guān)的主、客觀資料。

1.2.2分析靜脈輸液不良事件發(fā)生的原因?qū)?011年度62起靜脈輸液不良事件依照RCA，用時(shí)間線和流程圖描述，分析管理和流程中可能存在的缺陷，查找根本原因。主要存在原因：醫(yī)療環(huán)境布局欠合理，輸液室患兒流動(dòng)性大、病情較急，家長(zhǎng)心情急躁，對(duì)護(hù)士穿刺期望較高，加之注射臺(tái)及穿刺人員過(guò)少，導(dǎo)致患兒等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，另外注射護(hù)士在開放式輸液臺(tái)為患兒進(jìn)行穿刺，四周圍滿家長(zhǎng)，護(hù)士壓力大，發(fā)生糾紛易受圍攻，其次輸液患兒密度大，同名、同姓、同音者較多，部分少數(shù)民族言語(yǔ)不通，環(huán)境噪雜，家屬易誤聽，常規(guī)三查七對(duì)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)答，造成用藥錯(cuò)誤,存在安全隱患；排班欠科學(xué)，每種班次各為一人承擔(dān)，一人一天，存在工作疲勞感，尤其是穿刺護(hù)士，壓力巨大，投訴也往往發(fā)生在穿刺護(hù)士處；管理及培訓(xùn)不到位，兒科輸液室多為年輕護(hù)士，在技術(shù)上、人際溝通上均有欠缺，缺乏應(yīng)對(duì)緊急情況的能力，一旦患兒發(fā)生病情變化，年輕護(hù)士缺乏急診搶救經(jīng)驗(yàn)，易引起糾紛。

1.2.3針對(duì)根本原因制定改進(jìn)措施

1.2.3.1優(yōu)化環(huán)境布局制作電子顯示屏及遙控?fù)P聲呼叫系統(tǒng)，對(duì)等候室患兒進(jìn)行排序揚(yáng)聲呼叫；改建吧臺(tái)式穿刺臺(tái)，使穿刺護(hù)士面向患兒及家長(zhǎng)，減少后背受襲擊的危險(xiǎn)，增加安全感；在工作站張貼彩色收藥、穿刺、加藥流程，簡(jiǎn)潔明了，起到提醒作用；制作宣傳錄像，在等候室反復(fù)滾動(dòng)播放，包括只帶一位陪護(hù)的優(yōu)點(diǎn)、錯(cuò)開高峰時(shí)間輸液、留置針的優(yōu)點(diǎn)、輸液穿刺原理、穿刺配合注意事項(xiàng)、固定患兒技巧、輸液中注意事項(xiàng)、拔針按壓技巧及注意患兒安全等相關(guān)內(nèi)容，以增加家長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)掌握。

1.2.3.2完善制度及流程護(hù)士掌握簡(jiǎn)單實(shí)用維吾爾語(yǔ)言，操作時(shí)做到姓名、年齡一致方可執(zhí)行操作，避免了錯(cuò)誤查對(duì)；要求患兒家長(zhǎng)參與護(hù)理安全核查，與護(hù)士共同核對(duì)患兒信息，以確保對(duì)正確的患兒做正確的治療；要求護(hù)士穿刺失敗時(shí)，向患兒及家長(zhǎng)道歉，安撫家長(zhǎng)情緒，必要時(shí)更換護(hù)士進(jìn)行穿刺；鼓勵(lì)使用留置針輸液，減輕患兒痛苦，并為每一使用留置針患兒配備“留置針護(hù)理包”，方便在家中出現(xiàn)意外時(shí)家長(zhǎng)可以應(yīng)急處理，減少家長(zhǎng)的擔(dān)心。

1.2.3.3科學(xué)排班改變以往的一人一班從早上到晚的排班模式，細(xì)化分解各班次工作，將各班次分為上午、下午區(qū)別執(zhí)行，使每名護(hù)士責(zé)任共擔(dān)，減輕注射班護(hù)士的工作壓力；增加人力資源配置，注意新老搭配，對(duì)于疑難穿刺病例，鼓勵(lì)多人配合穿刺，提高穿刺成功率；設(shè)立責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，每天均設(shè)1位年資高的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)進(jìn)行疑難穿刺、會(huì)診穿刺、急診搶救及糾紛等應(yīng)急事件處理。

1.2.3.4加強(qiáng)培訓(xùn)平時(shí)在工作中加強(qiáng)年輕護(hù)士的應(yīng)急處理能力、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通技巧、留置針維護(hù)等知識(shí)的培訓(xùn)；加強(qiáng)年輕護(hù)士操作訓(xùn)練，包括各種穿刺法、留置針穿刺等內(nèi)容；選派護(hù)士去PICU學(xué)習(xí)急診搶救技能，派護(hù)士外出參加急診急救?？谱o(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)，提高搶救成功率。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1不良事件不良事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，包括患者住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外，診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)，因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害，因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害，嚴(yán)重醫(yī)院感染，門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。統(tǒng)計(jì)實(shí)施前1年及實(shí)施后3年兒科輸液室輸液不良事件發(fā)生數(shù)及相關(guān)投訴情況。

1.3.2靜脈穿刺成功率及留置針使用率一針穿刺成功并直到輸液結(jié)束被定為穿刺成功。統(tǒng)計(jì)實(shí)施前1年及實(shí)施后3年兒科輸液室患兒靜脈穿刺成功率及使用留置針的例數(shù)。

1.3.3家長(zhǎng)滿意度對(duì)第1天輸液患兒家長(zhǎng)進(jìn)行輸液室滿意度調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容包括患兒家長(zhǎng)一般信息(年齡、性別、族別、教育程度、輸液天數(shù)等)、環(huán)境(包括安靜、清潔、有序、流程合理、等候時(shí)間等)、護(hù)理人員(包括服務(wù)態(tài)度、查對(duì)流程、穿刺技術(shù)、及時(shí)巡視、及時(shí)服務(wù)、相關(guān)告知等)、健康教育(包括語(yǔ)言通俗易懂、語(yǔ)言和藹、有針對(duì)性、宣教及時(shí)等)，設(shè)非常滿意(4分)、滿意(3分)、一般(2分)、不滿意(1分)、非常不滿意(0分)5級(jí)，由家長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際情況勾選，總分64分，≥48分為滿意。統(tǒng)計(jì)實(shí)施前1年及實(shí)施后3年的數(shù)據(jù)。

1.3.4家長(zhǎng)配合依從性制定家長(zhǎng)配合依從性問(wèn)卷，內(nèi)容包括按時(shí)治療、服從護(hù)理人員安排、穿刺及輸液時(shí)配合固定患兒、輸液過(guò)程中協(xié)助觀察患兒病情、輸液結(jié)束后能準(zhǔn)確按壓穿刺局部不發(fā)生局部淤血等依從情況，家長(zhǎng)無(wú)抵抗行為，主動(dòng)配合情況好，認(rèn)為家長(zhǎng)依從性好。統(tǒng)計(jì)實(shí)施前1年及實(shí)施后3年的數(shù)據(jù)。

1.3.5輸液相關(guān)知識(shí)知曉度自制問(wèn)卷調(diào)查家長(zhǎng)輸液相關(guān)知識(shí)知曉情況，問(wèn)卷包括兩部分，第1部分為家長(zhǎng)基本情況，包括年齡、性別、族別、教育程度、輸液天數(shù)等；第2部分為相關(guān)知識(shí)，包括藥物作用、查對(duì)、靜脈穿刺、穿刺工具、妥善固定、保護(hù)血管、更換藥液、觀察病情、輸液反應(yīng)、拔針按壓、家庭護(hù)理等。家長(zhǎng)對(duì)相關(guān)知識(shí)知曉≥80%，認(rèn)為家長(zhǎng)輸液相關(guān)知識(shí)知曉。統(tǒng)計(jì)實(shí)施前1年及實(shí)施后3年的數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

RCA實(shí)施前后兒科輸液室歷年觀察指標(biāo)測(cè)評(píng)結(jié)果見表1。

表1　RCA實(shí)施前后兒科輸液室歷年觀察指標(biāo)測(cè)評(píng)結(jié)果

3討論

3.1運(yùn)用RCA可降低輸液相關(guān)投訴率靜脈輸液是兒科最常見的給藥方式及護(hù)理技術(shù)操作，在兒科輸液室的工作中占很大一部分工作量。靜脈穿刺是護(hù)理工作最基本的技能，也是護(hù)理界公認(rèn)的技術(shù)難題之一。因此，靜脈輸液是發(fā)生護(hù)患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)[8]。RCA是著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是懲罰個(gè)人。一項(xiàng)對(duì)英國(guó)普通醫(yī)院外科不良事件研究顯示,大部分不良事件的發(fā)生與培訓(xùn)和溝通不當(dāng)有關(guān)[9]，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究也證實(shí),溝通不良已日漸成為醫(yī)院不良事件發(fā)生的主要原因之一[10]。兒科輸液室應(yīng)用RCA分析引發(fā)不良事件的各個(gè)環(huán)節(jié)，找出問(wèn)題的近端原因及根本原因，重新修改制定細(xì)化靜脈輸液的流程，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，尤其是年輕護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士的培訓(xùn)，工作中實(shí)施以老帶新，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，各個(gè)班次責(zé)任共擔(dān)，促進(jìn)護(hù)患溝通等措施，較好地解決了護(hù)患溝通不良、人才梯隊(duì)培養(yǎng)等問(wèn)題，也提高了工作質(zhì)量和效率，在運(yùn)用RCA處理輸液不良事件后，其相關(guān)投訴有較大幅度下降，護(hù)士工作積極性有了較大的提高。本文結(jié)果顯示，輸液不良事件發(fā)生率及相關(guān)投訴率呈下降趨勢(shì)。

3.2運(yùn)用RCA可提高患兒家長(zhǎng)對(duì)靜脈輸液的滿意度及相關(guān)知識(shí)知曉率據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示[11]，94.0%家長(zhǎng)希望在就診過(guò)程中進(jìn)行健康教育，來(lái)增加相關(guān)知識(shí)。應(yīng)用RCA分析兒科靜脈輸液室不良事件后，優(yōu)化環(huán)境布局，在輸液等候室滾動(dòng)播放相關(guān)知識(shí)錄像，使家長(zhǎng)在穿刺輸液前就對(duì)穿刺技術(shù)、固定配合方法、優(yōu)良輸液工具的使用、拔針按壓注意事項(xiàng)等都有了較佳的知曉，對(duì)于護(hù)士在靜脈穿刺時(shí)不能一針見血有了寬容的心態(tài)，家長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)知曉率及主動(dòng)配合依從性有很大的提高，為護(hù)士順利工作做好了鋪墊，同時(shí)輸液中強(qiáng)調(diào)與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷；針對(duì)輸液室人員流動(dòng)大，聲音嘈雜，改變以往僅查對(duì)患兒姓名、年齡的做法，在輸液流程中強(qiáng)調(diào)了雙重參與雙向核對(duì)的方法，避免了由于誤聽導(dǎo)致的輸錯(cuò)液體的嚴(yán)重不良后果。本文結(jié)果顯示，患兒家長(zhǎng)對(duì)輸液護(hù)理滿意度、依從性及相關(guān)知識(shí)知曉率均有所提升。

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杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃(一般)項(xiàng)目，編號(hào):2012A040

·心理護(hù)理·

收稿日期：2015-07-08

作者簡(jiǎn)介：吝國(guó)明(1985-)，男，本科，護(hù)師.

中圖分類號(hào)：R197.323.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1155-03