張　英，陳國芳

(1. 杭州瑞麗醫(yī)療美容醫(yī)院，浙江杭州　310000；2.杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江杭州　310008)

知信行模式干預(yù)對糖尿病患者自我效能的影響

張英1，陳國芳2

(1. 杭州瑞麗醫(yī)療美容醫(yī)院，浙江杭州310000；2.杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310008)

摘要：目的觀察知信行模式干預(yù)對糖尿病患者自我效能的影響。方法將70例2型糖尿病患者按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各35例，對照組按照糖尿病護理常規(guī)實施護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施知信行模式干預(yù)，干預(yù)6個月后比較兩組患者糖尿病管理自我效能量表得分和血糖控制水平。結(jié)果觀察組患者糖尿病管理自我效能量表各維度均分和總分高于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和總膽固醇水平改善優(yōu)于對照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論知信行模式干預(yù)能有效提高患者的自我效能，利于患者的血糖控制。

關(guān)鍵詞：糖尿??；自我效能；知信行模式；干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.016

自我效能是指個體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心[1]。糖尿病患者的自我效能通過自我管理行為間接影響血糖水平，患者高自我效能可助其采用積極的方式應(yīng)對疾病，促進自我管理行為[2]。有研究[3]報道，糖尿病患者的自我效能與糖化血紅蛋白水平之間呈負相關(guān)，糖尿病治療效果依賴于患者的自我管理行為。知信行是知識、信念、行為的簡稱，知信行模式是建立人類健康相關(guān)行為的模式之一，將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3個連續(xù)過程[4]。為加強糖尿病患者的自我效能，提高其自我護理行為，促進健康，2012年1月至2014年10月，杭州市腫瘤醫(yī)院吳山院區(qū)干部內(nèi)科病房采用知信行模式對2型糖尿病患者進行干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準[5]，并接受胰島素血糖控制治療，病程≥6個月；意識清醒、思維清晰，小學(xué)以上文化，語言溝通正常，有一定的書寫和閱讀能力；未參加過類似的干預(yù)，出院后能定期參加回訪；患者及其家屬知情同意并自愿參與。排除標準：伴有精神和認知功能障礙者，伴有心腦肝腎等重要器官嚴重并發(fā)癥和合并疾病者，孕產(chǎn)婦、生活不能自理者，拒絕參與本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。符合納入標準和排除標準患者70例，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各35例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1　兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1對照組按照糖尿病護理常規(guī)實施護理，內(nèi)容包括心理護理、健康教育、藥物治療護理、糖尿病足的預(yù)防和護理、飲食和運動護理及出院隨訪等。

1.2.2觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，由護士長和責(zé)任組長組成知信行模式干預(yù)小組按照獲取知識(K)、產(chǎn)生信念(A)及形成行為(P)三個過程施行干預(yù)。

1.2.2.1獲取知識為幫助患者獲得相關(guān)知識和加強對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，干預(yù)小組采用評估—發(fā)現(xiàn)問題—制定目標—具體措施—效果評價的階梯式方式對患者進行教育指導(dǎo)。評估：采用自制的糖尿病知識掌握程度調(diào)查問卷對患者進行認知調(diào)查，了解患者對糖尿病飲食控制、規(guī)律運動、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測、足部護理和血糖異常的處理等相關(guān)知識的掌握情況；向患者詳細講解、演示如胰島素注射和血糖監(jiān)測方法并讓患者自行操作，場景演練患者血糖異常的處理、心理應(yīng)對等，干預(yù)小組仔細觀察、記錄患者操作過程中的錯誤和不足之處。發(fā)現(xiàn)問題：干預(yù)小組根據(jù)調(diào)查評估結(jié)果，對患者自我管理行為狀況進行統(tǒng)計、分析、查詢，確認患者糖尿病相關(guān)知識缺乏的原因、自我管理行為及應(yīng)對中存在及潛在的問題。制定目標：干預(yù)小組與患者互相交流、探討飲食、運動、用藥、測血糖、足部自我護理等方面的解決方法，制定逐項教育計劃。具體措施：根據(jù)目標和計劃，干預(yù)小組發(fā)放相關(guān)知識健康教育宣教小手冊，通過每天一對一講解10～15 min，每2周舉行1次60 min的團體授課，每月召開1次60 min的病友聯(lián)誼會等方式對患者進行健康教育。效果評價：由護士長或責(zé)任組長每隔2～3 d對患者的知識掌握情況、自我管理情況進行檢查，將結(jié)果進行分析，與患者共同尋找自我管理行為差的原因，避免相同事件的重復(fù)出現(xiàn)。

1.2.2.2產(chǎn)生信念對入組患者采用糖尿病態(tài)度量表(DAS-3)[6]進行測評，根據(jù)評估結(jié)果與患者進行深入訪談，以轉(zhuǎn)變患者不良的治療態(tài)度和信念，鞏固正確的態(tài)度和信念。訪談分4次，分別于患者入組時、干預(yù)1個月時、干預(yù)3個月時、干預(yù)6個月時進行，每次30～60 min。第1次訪談側(cè)重于建立良好、信任的護患關(guān)系，就患者糖尿病治療的態(tài)度和信念所處階段的原因進行分析。如患者訴“每天幾次的血糖監(jiān)測我記不住，老是忘記”，訪談?wù)咄ㄟ^與患者溝通了解其忘記監(jiān)測血糖的原因以及過去類似的治療經(jīng)歷，鼓勵患者說出過去的治療是怎樣記住的，與患者探討監(jiān)測血糖的重要性和必要性。第2次訪談側(cè)重于如何改變、提高、形成和增強患者糖尿病治療的態(tài)度和信念。如患者訴“我感覺良好，沒有必要注射胰島素了”時，訪談?wù)咭龑?dǎo)患者比較注射胰島素治療前后益處和風(fēng)險，分析擅自停藥所引起的后果，根據(jù)患者的病情和生活習(xí)性共同探討適宜的胰島素注射方式和時間等。第3次側(cè)重于態(tài)度和信念改變后給患者帶來的益處，提高患者堅持的決心和鞏固改變。此次訪談時與患者共同查閱干預(yù)以來監(jiān)測的血糖水平記錄、交流臨床癥狀的明顯改變，使患者感覺受益，從而堅持“糖尿病自我管理行為越好血糖控制越好”的信念。末次訪談時，與患者共同總結(jié)干預(yù)半年來的自我管理行為的改變，分析當(dāng)前存在的障礙和問題，共同尋找有效的解決方法，鼓勵患者維持當(dāng)前良好的自我管理行為，堅定控制血糖水平的信心。

1.2.2.3形成行為量化運動：長期堅持適當(dāng)運動、效果積累，可使胰島素敏感性增強，有利于血糖控制[7]。干預(yù)小組根據(jù)患者不同的身體狀況為其制定1～4級運動處方，指導(dǎo)患者從1級處方開始循序漸進運動直至4級處方，每日晚飯后1 h開始運動30～45 min，每周6 d，運動等級由干預(yù)小組根據(jù)患者具體情況進行逐級調(diào)整。一級運動處方如拍打、按摩肌肉、穴位、經(jīng)絡(luò)的方法，刺激患者的運動和感覺神經(jīng)，培養(yǎng)患者的抗阻力量。二級運動處方如四肢屈伸、轉(zhuǎn)動、仰臥起坐及肌群的主動運動等方法，以改善呼吸功能和肢體遠端內(nèi)循環(huán)，由呼吸調(diào)理、坐位和臥位運動組成。三級運動處方如慢走、打太極拳、游泳等有氧運動，能修身養(yǎng)性、改善心肺功能、調(diào)節(jié)內(nèi)腹臟器平衡。四級運動處方主要指導(dǎo)患者進行有一定運動節(jié)奏的有氧健身操運動，以消耗機體內(nèi)能量、增強心肺功能、調(diào)節(jié)身體平衡，增強胰島素敏感性，降低血糖。飲食控制：干預(yù)小組計算患者的BMI和標準體質(zhì)量，評價其當(dāng)前的體質(zhì)量情況，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和嗜好、當(dāng)前的運動量和強度、經(jīng)濟條件、市場供應(yīng)情況等，計算出每日所需攝入的總熱量、食物交換份數(shù)，按糖尿病營養(yǎng)素所占比例計算成具體到1勺、1杯、1碗的食物克數(shù)，安排到早、中、晚三餐中，為患者制訂每周科學(xué)、合理的平衡飲食處方，出院后在每月的電話隨訪中根據(jù)患者的具體情況進行增減、調(diào)整。

1.3效果評價與方法

1.3.1自我效能干預(yù)6個月時采用王璟璇等[8]主編的糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Self-Efficacy Scale,DSES)分別對兩組患者進行測評，觀察比較兩組患者的自我效能水平。DSES量表包含飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和高低血糖處理6個維度共26個條目，采用1～5分評分，量表總分范圍26～130分，分值越高，說明患者的自我效能水平越高，該量表整體的Cronbach’sα系數(shù)為0.92。

1.3.2血生化指標干預(yù)6個月時分別對兩組患者采血檢測空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和總膽固醇水平，對結(jié)果進行比較。

2結(jié)果

分

2.2兩組患者干預(yù)6個月時各項生化指標結(jié)果比較見表3。

表3　兩組患者干預(yù)6個月時各項生化指標結(jié)果比較

3討論

按照“知信行”理論，知識、信念和行為之間是遞進關(guān)系模式，“知”是了解健康知識的情況，“信”是了解其對知識相信的程度，“行”指是否按照要求改變自己的行為，知識和信息是形成積極信念和態(tài)度的基礎(chǔ)，正確的信念和態(tài)度是改變行為的動力，“知信行”三者之間存在著因果關(guān)系，但沒有必然性，所以容易出現(xiàn)“知而不信”“信而不行”[9-10]等情況。圍繞知、信、行三個中心環(huán)節(jié)對糖尿病患者進行知信行模式干預(yù)，通過階梯式健康教育使患者獲取糖尿病知識為“知”，在滿足患者飲食控制、規(guī)律運動、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測、足部護理和血糖異常的處理等糖尿病相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，通過深入訪談探查和培養(yǎng)患者對糖尿病治療的態(tài)度和信念，使患者對疾病的治療樹立信心為“信”，指導(dǎo)患者根據(jù)量化運動和飲食處方養(yǎng)成規(guī)律運動和良好飲食控制行為為“行”，知信行三者結(jié)合有效提高了患者的自我效能。研究結(jié)果顯示，經(jīng)糖尿病管理自我效能量表測定，觀察組患者在飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和高低血糖處理維度均分均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病患者自我效能的提高也反應(yīng)在患者自我管理行為及糖尿病患者血生化檢測指標上，數(shù)據(jù)顯示觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和總膽固醇水平改善顯著優(yōu)于對照組。說明采用知信行模式對糖尿病患者進行干預(yù)，可提高糖尿病患者的知識水平，堅定患者治療疾病的態(tài)度和信念，提高自我管理意識和責(zé)任感，促使其盡快轉(zhuǎn)變抵觸行為，積極主動形成量化運動和飲食控制行為，從而提高了患者的自我效能，將血糖控制在目標范圍，提高患者的生活質(zhì)量。

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浙江省教育廳一般科研項目，編號：Y201432620

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目,編號:2014KYA116

·基礎(chǔ)護理·

收稿日期：2015-08-12

作者簡介：趙林芳(1974-),女,碩士,副主任護師,護士長.

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)12-1145-03