李偉 肖新華

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

2014年ADA/AHA《1型糖尿病與心血管疾病科學聲明》解讀

李偉 肖新華

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

Review: A Scien tific Statem en t From AHA/ADA Concerning Type 1 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease in 2014

肖新華 醫(yī)學博士，博士研究生導師；中國醫(yī)學科學院糖尿病研究中心秘書長，中華醫(yī)學會糖尿病學分會委員兼糖尿病與肥胖學組副組長，美國糖尿病協(xié)會專業(yè)委員會會員，中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會常委，北京中西醫(yī)結合學會糖尿病專業(yè)委員會副主委；中央保健會診專家；參與多部學術專著的編寫，《糖尿病現(xiàn)代治療學》副主編，《中華醫(yī)學雜志》英文版編委，《中華糖尿病雜志》、《中國比較醫(yī)學雜志》、《內(nèi)科急危重雜志》和《國際糖尿病》等雜志編委；主持申請多項國家級科研課題，發(fā)表論文及綜述150余篇，其中發(fā)表在PNAS， Diabetes Care和Metabo lism 等在內(nèi)的Sci文章20余篇；國家科技獎評審專家，北京市科學技術獎勵評審專家，中華醫(yī)學科技獎評審專家，國家自然基金評審專家。

眾所周知，1型糖尿?。═1DM）患者的心血管疾?。–VD）風險很高，但T1DM和心血管事件、心血管疾病危險因素之間關系的病理生理學機制還不是很清楚。目前關于T1DM患者心血管疾病的防治方案大部分也是來自2型糖尿病（T2DM）患者的經(jīng)驗，但二者在病理生理學機制方面存在有很大不同，是否能完全類推也不清楚。同時T1DM的表型也在不斷改變。DCCT研究（比較強化降糖和常規(guī)治療）及其隨訪觀察性研究EDIC研究的結果均顯示，強化降糖治療已成為標準治療并能延長壽命。然而，我們對T1DM患者心血管疾病的防治經(jīng)驗大部分還來自過去未提倡強化降糖治療的時期。

此外，強化降糖可顯著增加體重增加的風險。目前研究的熱點是進一步了解高血糖的不良影響、T1DM患者血脂異常的發(fā)病率和類型、蛋白尿和腎功能不全的預后作用、以及血壓（BP）在心血管疾病中作用。肥胖相關的代謝異常如促炎癥狀態(tài)可能改變T1DM的心血管疾病風險。然而這些影響是有別于T2DM的。這些觀念以及它們對T1DM的治療有何影響，還有待進一步研究。

2014年8月，美國糖尿病協(xié)會（ADA）和美國心臟學會（AHA）聯(lián)合發(fā)布了《1型糖尿病與心血管疾病科學聲明》。該聲明全文8月11日同時在線發(fā)表于《糖尿病醫(yī)療》雜志（Diabetes Care）和《循環(huán)》雜志（Circu lation）。這篇科學聲明重點關注T1DM患者的心血管疾病。制定者們總結了最新的有關T1DM和T2DM病理生理機制潛在差異的觀察結果，尤其是與動脈粥樣硬化相關的部分；也探討了T1DM患者心血管疾病危險因素的治療理念及意義。該聲明關于CVD的定義主要包括冠心?。–HD）、心腦血管疾病及外周動脈疾病（PAD）。

在1型糖尿病CVD流行病學方面，幾項關于T1DM和健康人CVD風險的對照研究顯示，T1DM患者CVD事件比非糖尿病人群更常見、發(fā)生更早。CVD事件的風險比，男性T1DM患者為3.6，女性T1DM患者為7.6；CHD的風險比，男性患者為3.0，女性患者為7.6；CVA事件（致死或非致死性卒中）女性的風險比為5.9；PAD事件（非創(chuàng)傷性下肢截肢）風險比為85.5。在亞臨床CVD方面，如冠脈鈣化（CAC）、頸動脈內(nèi)中膜厚度（c IMT）等與動脈粥樣硬化相關的指標T1DM患者也高于非糖尿病人群。研究還顯示，CVD事件常發(fā)生于T1DM發(fā)病后20年左右。

在性別對CVD的影響方面，一般絕經(jīng)前的女性CVD發(fā)生率低于男性，但T1DM抵消了女性的這種保護作用。在人種/種族影響方面，似乎黑人T1DM患者高于白人患者。在妊娠影響方面，T1DM特別是伴有CVD的婦女發(fā)生先兆子癇的風險更高。在兒童中，CVD事件發(fā)生率并不高，但動脈粥樣硬化的進程卻從兒童期就已開始出現(xiàn)。

T1DM和T2DM在CVD發(fā)生方面的差異不僅表現(xiàn)為發(fā)病年齡更年輕，還表現(xiàn)為女性和男性發(fā)病率相似。多種危險因素對CVD的影響在T1DM和T2DM中也是不同的，一些研究顯示T1DM的動脈粥樣硬化更為彌散、同心性斑塊更多見。

炎癥是動脈粥樣硬化的中心病理生理過程，有限的病理資料表明炎癥在糖尿病患者中更為突出，特別是在1型糖尿病患者中。這些炎癥標記物包括C肽、IL-6、纖維蛋白原、可溶性IL-2受體和CD40配體等。炎癥在年輕患者中即很明顯，即使在T1DM診斷后不久就可表現(xiàn)出來。一些研究資料將T1DM中的炎癥和CVD聯(lián)系了起來，如脂聯(lián)素、可溶性IL-2受體、脂蛋白相關磷脂酶A2、C反應蛋白、血清內(nèi)源性分泌RAGE（高級糖基化終末產(chǎn)物受體）等。1型糖尿病中炎癥反應的機制可能是多樣的，但可能包括了高血糖和低血糖、過度的脂肪增多或體脂分布改變、血栓形成和脂肪因子。

遺傳的多態(tài)性似乎可影響T1DM的CVD進展和預后。這一最好的例證就是結合珠蛋白2-2基因型與T1DM和T2DM患者CAD之間的關系。T1DM患者中結合珠蛋白2-2基因型的攜帶者CAD風險是結合珠蛋白1-1基因型攜帶者的兩倍，2-1基因型則介于兩者之間。2-2基因型與早期進展為終末期腎?。‥SRD）也有相關性。

聲明還就T1DM的CVD危險因素的篩查和治療做了闡述，對各危險因素的篩查時間間隔做了規(guī)定。聲明對各年齡組患者Hb A 1 c的達標目標仍然維持以前ADA指南的推薦，即成年人≤7.0%；13～19歲的青少年＜7.5%；6～12歲的青少年＜8.0%；＜6歲的兒童＜8.5%。對有高血壓或白蛋白尿的T1DM患者推薦使用ACE抑制劑，如果ACE抑制劑不能耐受，可換用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，維持血壓成人＜130/80mm Hg或兒童＜第90百分位。對血脂紊亂的治療，推薦使用他汀類藥物，對于無CVD的成人T1DM，目標LDL＜100m g/d l，對于合并CVD的成人T1DM，目標LDL＜70m g/d l。對于10歲以上的兒童和青少年T1DM患者，LDL≥130m g/d l，如果生活方式干預無效可以考慮藥物治療。在血栓預防方面，對于合并CVD的成人T1DM患者（≥21歲）應使用阿司匹林。T1DM患者肥胖對CVD風險的總效應還不清楚，超重和肥胖并不總是會惡化CVD結局，要謹慎推薦調(diào)整生活方式以減少過度的體重增加。這種建議必須配合恰當?shù)年P于血糖監(jiān)測和胰島素劑量調(diào)整方面的患者教育，以減少低血糖的風險。對于所有的T1DM患者都應該強烈建議戒煙以降低CVD特別是PAD的風險。

聲明指出，目前還沒有專門針對T1DM患者CVD風險預測的方案，可使用與總體人群同樣的CHD風險評估和診斷策略。但是由于T1DM患者可能存在周圍神經(jīng)病變、足病、下肢截肢或左室肥厚引起的ECG異常，對于T1DM患者不應該常規(guī)進行CVD應激試驗，可以考慮進行藥物應激顯像試驗，如血管擴張劑心肌灌注成像或藥物應激超聲心動圖。

聲明最后對T1DM中CVD的研究進行了展望，對病理生理、流行病學和風險預測、治療等方面需要注意的一些問題進行了概述。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.010