陳陽 楊濤

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

關(guān)注1型糖尿病并發(fā)癥

陳陽 楊濤

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

Type 1 Diabetes Through the Life Span: Ongoing Assessm ent for Comp lications

1型糖尿病是由致病性T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)特異性攻擊胰島β細(xì)胞而導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞，胰島功能進(jìn)行性衰竭為特征的自身免疫性疾病。相較于2型糖尿病，1型患者由于胰島功能差，更易合并糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重低血糖事件等急性并發(fā)癥。1型糖尿病常出現(xiàn)的慢性并發(fā)癥主要為微血管并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變。此外，1型患者還常合并出現(xiàn)其他自身免疫性疾病，尤其是自身免疫性甲狀腺疾病。下文結(jié)合2014年ADA1型糖尿病終生管理立場聲明，具體分析臨床診療過程中如何進(jìn)行并發(fā)癥篩查評估及預(yù)防處理。

一、酮癥酸中毒

酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病的急性并發(fā)癥，在初診1型糖尿病患者、胰島素治療不當(dāng)、應(yīng)激狀態(tài)(如感染)下容易發(fā)生。輕度的DKA可以通過及時有效的治療措施緩解，無需住院治療。對5歲以下的兒童患者而言，DKA可能會有嚴(yán)重的后遺癥，應(yīng)對其進(jìn)行相應(yīng)的宣教以預(yù)防DKA的發(fā)生。盡管DKA與高滲性昏迷（HHS）癥狀相似，但必須對兩者進(jìn)行鑒別，HHS的患者脫水更嚴(yán)重，更應(yīng)強(qiáng)化補(bǔ)液。因此，ADA聲明推薦：

（1）每年均需對1型糖尿病患者及其家屬進(jìn)行預(yù)防DKA健康教育的強(qiáng)化。包括回顧監(jiān)測血糖和酮體水平，以調(diào)整胰島素劑量的重要性。

（2）胰島素治療不當(dāng)是發(fā)生DKA的主要原因，1型糖尿病患者不能隨意中止胰島素注射。相關(guān)的醫(yī)保政策應(yīng)保障患者有終生的胰島素供應(yīng)條件。

（3）1型糖尿病患者及其家庭應(yīng)該獲得持續(xù)的醫(yī)療咨詢和支持。

（4）醫(yī)院應(yīng)該建立DKA的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程。

二、低血糖事件

盡管目前血糖監(jiān)測方法及治療技術(shù)較過去有所提高，但仍不足以避免低血糖的發(fā)生風(fēng)險。健康宣教[1]、頻繁監(jiān)測血糖、使用連續(xù)血糖監(jiān)測儀(CGM)均可以早期發(fā)現(xiàn)低血糖并采取預(yù)防措施。隨年齡、病程的進(jìn)展，嚴(yán)重低血糖的發(fā)生頻率也逐漸增加，糖尿病管理團(tuán)隊及患者必須對此足夠的重視，并不斷進(jìn)行風(fēng)險評估[2]。

臨床醫(yī)生在對患者進(jìn)行隨訪治療時還需注意無癥狀低血糖的發(fā)生。無癥狀低血糖主要是由于交感神經(jīng)對低血糖反應(yīng)靈敏度下降，在低血糖復(fù)發(fā)、自主神經(jīng)衰竭時均會發(fā)生，小心預(yù)防低血糖可以避免其發(fā)生?；颊咝柙诎l(fā)生低血糖癥狀時進(jìn)行血糖的檢測，如果檢測結(jié)果有無癥狀性低血糖的傾向時，提示需要重新制定治療目標(biāo)和方案，并進(jìn)行血糖監(jiān)測的相關(guān)咨詢服務(wù)[3]。指南中推薦臨床醫(yī)生：

（1）每次隨訪均應(yīng)進(jìn)行低血糖事件的回溯。

（2）對有意識地患者可以給予15～20g葡萄糖或其他碳水化合物。治療15分鐘后血糖檢測結(jié)果仍不理想應(yīng)再次進(jìn)行治療。血糖正常后患者應(yīng)及時進(jìn)食以避免低血糖復(fù)發(fā)。

表1 —兒童及青少年1型糖尿病管理初評估及隨訪項(xiàng)目

表2 —成人1型糖尿病管理初評估及隨訪項(xiàng)目

（3）無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作后應(yīng)重新評估治療方案，并做相應(yīng)調(diào)整。

（4）使用胰島素治療的患者出現(xiàn)無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖時，應(yīng)在未來幾周內(nèi)適當(dāng)提高血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，以避免癥狀復(fù)發(fā)。

三、慢性并發(fā)癥

由于1型糖尿病帶糖生活時間長，為了預(yù)防并篩查慢性并發(fā)癥，應(yīng)對1型糖尿病患者進(jìn)行由1型糖尿病管理團(tuán)隊提供的長期評估與隨訪服務(wù)。1型糖尿病管理團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括內(nèi)分泌專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、糖尿病教育專員、心理醫(yī)生、體育教練及糖尿病并發(fā)癥方面的?？漆t(yī)師。

其中關(guān)于并發(fā)癥的評估，ADA醫(yī)療護(hù)理指南推薦由?？漆t(yī)師進(jìn)行并發(fā)癥的篩查及評估。例如，眼科檢查應(yīng)該由管理經(jīng)驗(yàn)豐富的視網(wǎng)膜病變專家執(zhí)行，并向患兒及其家屬聲明早期預(yù)防及干預(yù)的重要性。再如，經(jīng)驗(yàn)豐富的糖尿病腎病專家才能向患者及其家屬解釋青少年患者尿白蛋白排泄率間歇性升高是正常生理現(xiàn)象。

每季度的隨訪內(nèi)容應(yīng)包括血糖自我監(jiān)測記錄、胰島素泵及連續(xù)血糖監(jiān)測儀的數(shù)據(jù)、糖化血紅蛋白檢測、急慢性并發(fā)癥篩查結(jié)果(特別是DKA及中重度的低血糖事件發(fā)作情況)、血壓、體重(兒童應(yīng)同時測量身高)、足部檢查、胰島素注射處皮膚狀況的檢查、心理及教育需求(表1、2)。涉及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，如血脂、腎功能、相關(guān)自身免疫病抗體(自身免疫性甲狀腺疾病)的檢測結(jié)果也應(yīng)記錄。

四、自身免疫性甲狀腺疾病

約1/4的1型糖尿病患者初診時出現(xiàn)甲狀腺自身抗體(抗甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb或抗甲狀腺球蛋白抗體TGAb)[4,5]。甲狀腺自身抗體是甲狀腺功能異常的預(yù)測指標(biāo)，這些抗體陽性的患者多數(shù)將發(fā)生甲狀腺功能減退，少數(shù)將出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)[6]。盡管準(zhǔn)確地發(fā)病率尚不清楚，但成年的1型糖尿病患者更易合并甲狀腺功能異常，且在女性中多發(fā)。亞臨床甲減、甲亢、合并出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能衰竭癥(Add ison病)均可導(dǎo)致代謝指標(biāo)難以控制，并增加癥狀性低血糖的發(fā)病風(fēng)險[7]，有可能會影響兒童的生長發(fā)育[8]。

因此，臨床治療隨訪中需注意，確診后應(yīng)及時篩查甲狀腺自身抗體，若出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)及時篩查其他自身免疫性疾病。在代謝指標(biāo)控制良好時，應(yīng)及時檢測促甲狀腺素的水平，以篩查甲狀腺功能異常。如無明顯異?？擅?～2年進(jìn)行復(fù)查，若患者出現(xiàn)異常的血糖波動或甲功異常的癥狀應(yīng)增加檢測的頻率。

[1] H o p k in s D, Law re n c e I, M a n se l l P, Thom p son G, Am ie l S, Cam p be ll M, He lle r S. Im p roved b iom ed ica l and psycho log ical outcom es 1 year after structured education in flexib le insu lin therapy fo r peop le w ith type 1 d iabe tes: the U.K. DAFNE exp e rien ce. Diabetes care. 2012;35(8):1638-1642.

[2] Seaq u ist ER, An d e rson J, Ch ild s B, Crye r P, Dag o g o-Ja ck S, Fish L, He lle r SR, Ro d rig u ez H, Ro sen zw e ig J, Vig e rsk y R. Hyp og lycem ia an d d iab e tes: a rep o rt o f a w o rkg roup o f the Am erican Diabe tes Asso cia tion an d the En d o c rine So cie ty. Diabetes care. 2013;36(5):1384-1395.

[3] C r y e r PE, D a v is SN, Sh am o o n H. Hyp og lycem ia in d iabetes. Diabetes care. 2003;26(6):1902-1912.

[4] Ro ld an MB, A lon so M, Ba rrio R. Th y ro id au to imm un ity in ch ild ren and ado lescen ts w ith Typ e 1 d iab e tes m e llitu s. D iab e tes, nu trition & m etabo lism. 1999;12(1):27-31.

[5] Trio lo TM, A rm st ro n g TK, M c Fan n K, Yu L, Rew e rs M J, K lin g e n sm ith G J, Eisen b a r th GS, Ba rke r JM. Ad d it io n a l au toimm une d isease found in 33% o f patients a t typ e 1 d iab e tes on se t. D iab e tes ca re. 2011;34(5):1211-1213.

[6] Ko r d o n o u r i O, D e is s D, D a n n e T, Do row A, Bassir C, G ru te rs-Kies lich A. Pred ictivity o f thyroid au toan tibod ies fo r the developm en t o f thyroid d isorders in child renan d ad o lescen ts w ith Typ e 1 d iab e tes. Diabe tic m ed icine : a jou rna l o f the British Diabetic Association. 2002;19(6):518-521.

[7] M ohn A, Di M iche le S, Di Luzio R, Tum in i S, Ch ia re lli F. Th e e ffe c t o f su b c lin ica l h yp o thy ro id ism on m e tab o lic con tro l in child ren and ado lescents w ith Type 1 diabetes m e llitus. Diabetic m ed icine : a jou rnal o f the British Diabetic Association. 2002;19(1):70-73.

[8] Ch a se HP, G a rg SK, Co c k e rh am RS, W ilc o x W D, W a lra v e n s PA. Th y ro id h o rm o n e rep la cem en t an d g row th o f ch ild ren w ith sub c lin ica l h yp o th y ro id ism an d d iab e te s. D iab e t ic m e d ic in e : a jou rnal o f the British Diabetic Association. 1990;7(4):299-303.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.008