1型糖尿病孕婦妊娠中晚期血糖控制目標(biāo)

Glycem ic Targets in the second and third Trim ester of Pregnancy for Wom en w ith Type 1 Diabetes

●欄目編輯——張梅（南京醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科）

張 梅 博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。畢業(yè)于南京醫(yī)科大學(xué)，2008年在英國倫敦大學(xué)國王醫(yī)學(xué)院、2011年在加拿大埃德蒙頓Alberta大學(xué)從事人胰島細胞移植研究，2012～2013年在美國加州大學(xué)舊金山分校從事1型糖尿病免疫學(xué)研究。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分1型糖尿病學(xué)組委員, 江蘇省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分委員，江蘇省“六大人才高峰”培養(yǎng)對象，國家自然基金評審專家。目前主持國家自然科學(xué)基金2項,其他省部級課題4項。

最新一項“糖尿病和先兆子癇干預(yù)試驗（DAPIT）”研究表明1型糖尿病孕婦定期檢查HbA1c對于妊娠結(jié)局的風(fēng)險評估具有良好臨床實用性。

DAPIT是一項多中心、隨機對照前瞻性臨床研究，該研究招募了北愛爾蘭、英格蘭西北部和蘇格蘭的25個產(chǎn)前代謝中心自2003年4月～2008年6月，762例1型糖尿病患者，725例被納入最終分析。研究旨在評估妊娠中晚期HbA1c和末梢血糖值與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性。妊娠不良結(jié)局指標(biāo)包括子癇前期、大于胎齡兒、新生兒低血糖、復(fù)合結(jié)局（包括圍產(chǎn)期死產(chǎn)、肩難產(chǎn)、骨折、神經(jīng)損傷以及新生兒在重癥監(jiān)護病房時需要2至3級護理的情況）。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HbA1c值升高增加先兆子癇、早產(chǎn)、大于胎齡兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、復(fù)合不良結(jié)局等發(fā)生風(fēng)險。妊娠26w和34w的HbA1c大于6.0%～6.4%時，出現(xiàn)大于胎齡兒的風(fēng)險增加；在6.5%～6.9%及更高時，出現(xiàn)早產(chǎn)兒、子癇前期、新生兒需要輸注葡萄糖和發(fā)生復(fù)合不良結(jié)果的風(fēng)險性增加，并且與HbA1c數(shù)值大小呈正相關(guān)。同時，研究者發(fā)現(xiàn)26w與34w的HbA1c值具有相關(guān)性（r=0.8）。與191例孕中晚期HbA1c持續(xù)大于6.5%的患者比較，41例患者孕中期Hb A1c≥6.5%而孕晚期Hb A1c＜6.5%，則發(fā)生大于胎齡兒的風(fēng)險性顯著降低（P=0.033），并且發(fā)生復(fù)合不良結(jié)局和早產(chǎn)兒的的風(fēng)險也有降低趨勢(P值分別為0.065和0.064)。但是，由于該組樣本量較少尚不足以得出明確結(jié)論。

Glycem ic targets in the second and third trim ester of pregnancy for w om en w ith type 1 diabetes. Diabetes Care 2015, 38(1): 34-42.

對于血糖的分析表明，孕26w和34w時空腹或餐后血糖增高均與大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)。孕26w時空腹血糖大于7.0～7.9mm o l/L或孕34w時空腹血糖≥8.0mm o l/L，早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險增加。孕34w的空腹血糖在6.0～6.9mm o l/L時，發(fā)生復(fù)合不良結(jié)果的風(fēng)險性增加。

鑒于以上研究結(jié)果，研究者建議妊娠中期HbA1c≥6.5%的1型糖尿病患者需要去醫(yī)院評估妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險，妊娠晚期Hb A1c≥6.5%的患者需要頻繁的隨診或住院治療。并且建議患者需要每月常規(guī)進行超聲檢查評估胎兒生長情況。美國ADA推薦孕32w后進行胎兒生物物理指標(biāo)、胎心監(jiān)護、臍動脈超聲的檢查。目前，英國NICE指南中未明確推薦妊娠中晚期常規(guī)檢查Hb A1c，研究者認為應(yīng)當(dāng)進行修正。相比HbA1c，雖然血糖值與不良結(jié)局的風(fēng)險性分析并未顯示出明顯趨勢，但空腹或餐后血糖升高仍會增加大于胎齡兒的風(fēng)險。雖然定義一個空腹血糖控制目標(biāo)還有很多困難，即使在空腹血糖＜5.0mm o l/L的參照組中，不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險仍高于正常人群，但研究結(jié)果仍然支持目前的指導(dǎo)方針，即不出現(xiàn)低血糖的情況下盡量將血糖控制在＜5.5mm ol/L（美國ADA指南）或＜6.0mm ol/L（英國NICE指南）。

單忠艷教授點評：1型糖尿病婦女圍妊娠期高血糖嚴(yán)重威脅母嬰健康，糖化血紅蛋水平和不良妊娠轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系。本研究臨床意義在于明確定期檢測Hb A1c對于評估1型糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險性具有良好的臨床價值。研究結(jié)果顯示當(dāng)Hb A1 c≥6.5%時發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險明顯增加，該結(jié)論支持孕期每1～3月檢查一次HbA1c。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.003