楊玉　井學勤　張建偉　王海峰　楊玉靜　劉燦

無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合嗎啡治療重癥胸外傷后呼吸衰竭的研究

楊玉井學勤張建偉王海峰楊玉靜劉燦

【關(guān)鍵詞】重癥胸外傷;無創(chuàng)雙水平氣道氣壓;嗎啡;呼吸衰竭

作者單位: 071200河北省安國市醫(yī)院胸外科

重癥胸外傷極易合并出現(xiàn)多器官的衰竭，尤其是呼吸衰竭( respiratory failure)的發(fā)生率較高，病死率高［1］。人工機械通氣是重要的支持治療方法。對于機械通氣治療胸外傷合并急性呼吸窘迫征的多有報道，而對于雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合嗎啡治療胸外傷后呼吸衰竭的報道筆者所見較少，本研究在綜合基礎(chǔ)治療上應用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合嗎啡治療胸外傷后呼吸衰竭取，報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2010年3月至2014年3月我院收治的胸外傷113例，嚴重胸外傷合并呼吸衰竭的25例，發(fā)生率21．76%。其中男19例，女6例;年齡19 ～58歲，平均年齡( 36±9)歲;車禍傷9例，銳器傷4例，重物砸傷7例，墜落傷5例。多處肋骨骨折8例，合并肺損傷6例，合并血氣胸19例。所有患者行胸腔閉式引流21例。所有患者符合胸外傷后呼吸衰竭的診斷標準［2］:血氣胸引流后，鼻導管吸氧狀態(tài)下血氧飽和度SaO2＜80%，動脈血氧分壓PaO2＜60 mm Hg ( 1 mm Hg =0．133 kPa)，和(或)二氧化碳分壓PaCO2＞50 mm Hg，呼吸頻率＞30次/min。所有患者意識清楚，能理解配合，能夠有效清除氣道分泌物，面部無創(chuàng)傷，能夠耐受口鼻罩通氣，血流動力學穩(wěn)定。

1．2方法

1．2．125例患者均實施無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(美國飛利浦呼吸機BiPAP S/T全自動雙水平無創(chuàng)呼吸機)聯(lián)合嗎啡(硫酸嗎啡10 mg·ml－1·支－1，青海制藥有限公司生產(chǎn))治療，并給予綜合基礎(chǔ)治療:抗生素、祛痰、激素、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生，同時加強營養(yǎng)支持。

1．2．2無創(chuàng)BiPAP采用口鼻罩進行通氣，通氣模式為BiPAP S/T ( PSV + CPVP)開始設(shè)定吸氣壓力( IPAP) 10～12 cm H2O( 1 cm H2O = 0．098 kPa)呼氣

末壓力( EPAP) 2～3 cm H2O，F(xiàn)iO2為30%～50%，潮氣量8～12 ml/kg，呼吸頻率10～16次/min，I∶E = 1∶( 1．5～2)。逐漸增加IPAP，每次增加1～3 cm H2O，3～5 min增加1次。初始可較快，逐漸減慢，直至呼吸平穩(wěn)。根據(jù)患者病情及反應調(diào)節(jié)EPAP，隨時調(diào)節(jié)IPAP，防止通氣壓力和通氣量不足。FiO2起始100%，在通氣12～24 h PaO2改善后逐漸調(diào)整FiO2＜60%，保持PaO2＞80 mm Hg，逐漸上調(diào)IPAP與EPAP水平。評估患者SPO2＞90%，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16 ～1 8次/min，HR＜100次/min，可調(diào)節(jié)通氣壓力IPAP 與EPAP分別降至6～8 cm H2O和2～4 cm H2O?；颊咴趹肂iPAP時飲水、進食、協(xié)助排痰時需停機外(脫機＜4 h)，均持續(xù)使用，病情穩(wěn)定后，間斷使用，給予白天間斷應用(脫機＜8 h)，夜間持續(xù)應用，逐漸撤機。所有患者使用BiPAP時間26～156 h，平均89 h。

1．2．3鎮(zhèn)痛泵應用“YZB/國3288-2011”微電腦電動注藥泵，DDB-I-B型，為愛普科學儀器(江蘇)有限公司生產(chǎn)，容量100 ml，單次給藥劑量0．5 ml，鎖定時間15 min，負荷劑量2 ml，持續(xù)注藥速度2 ml/h為標稱速度。藥物為1%濃度硫酸嗎啡注射液100 ml(硫酸嗎啡+托烷司瓊4 mg + 0．9%氯化鈉溶液)。留置針用“林華”牌正壓留置針，皮下用24G，持續(xù)應用3 d。皮下穿刺部位在臍周旁開4～10 cm，用無菌敷貼固定。責任護士注意觀察局部皮膚有無紅腫，并詢問患者有無注射痛、觸痛等不適，翻身時注意導管勿扭曲打折防脫管等。

1．3觀察記錄指標實施BiPAP上機2 h后及第2天，每日監(jiān)測血氣分析至少2次，持續(xù)心電監(jiān)測HR、RR、SPO2、心電圖，每日監(jiān)測血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標，并做好記錄，觀察有無多臟器功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，有無嚴重的呼吸衰竭發(fā)生。

1．4統(tǒng)計學分析應用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2．1BiPAP前后各監(jiān)測指標變化使用BiPAP上機后2、8、12 h查血氣分析，pH值、PaO2、PaCO2、BE，并記錄監(jiān)護儀SaO2、HR、RR，與上機前比較差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．05)，HCO3－無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)。見表1。

2．2癥狀變化情況及預后25例患者其中3例意識模糊，呼吸道分泌物較多，痰液不易咳出，病情加重，呼吸衰竭嚴重，BiPAP上機后3 h后意識無改善，給予氣管插管或氣管切開繼續(xù)治療，治療成功率88% ( 22/ 25)。

表1　22例BiPAP前后各監(jiān)測指標變化　n =22，珋x±s

3　討論

重癥胸外傷，患者因肺損傷、水腫、疼痛，所致呼吸道分泌物潴留，連枷胸，反常呼吸常引起呼吸衰竭［3］。胸外傷呼吸衰竭主要是通氣血流比例失調(diào)，機械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。本組研究與鄒延紅等［4］報道相同EPAP能迅速萎陷的肺泡張開，改善通氣血流比值，糾正缺氧后，呼吸頻率下降。此試驗證明無創(chuàng)雙水平正壓通氣聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛也是有效的。使用無創(chuàng)通氣即避免患者氣管插管與氣管切開的痛苦，聯(lián)合應用嗎啡鎮(zhèn)痛，降低人機抵抗。BiPAP呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不同氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。

近年來使用阿片類藥物治療呼吸困難的臨床報道總體結(jié)果表明治療效果有有統(tǒng)計學意義。本研究嗎啡可以擴張外周血管，抑制支氣管收縮，從而調(diào)節(jié)肺通氣血流比值，減少死腔通氣［5］。另外嗎啡具有強大鎮(zhèn)痛作用，對絕大多數(shù)的疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好。應用皮下鎮(zhèn)痛泵，能明顯減輕或緩解胸外傷疼痛。嗎啡激活邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善了由疼痛引起的焦慮緊張，恐懼等情緒反應，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和欣快作用，提高對疼痛的耐受性，降低患者的呼吸頻率，改善呼吸困難。嗎啡降低腦干呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性，減少機體氧耗量，激活δ阿片受體通過抑制興奮性，谷氨酸介導的興奮作用，降低潮氣量和呼吸頻率［6］。由表1可見治療2 h、8 h、12 h患者PaO2明顯升高，PaCO2、呼吸頻率明顯下降。差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．05)?；颊呓?jīng)胸腔閉式引流處理后，仍存在RF的表現(xiàn)要盡早使用呼吸機已為學者［7］所認同，本研究通過使用BiPAP呼吸機可有效供氧，改善通氣，特別是合并反常呼吸的患者，通過嗎啡鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)靜、肌松后可降低機體氧耗，提高患者PaO2，適宜的BiPAP無創(chuàng)呼吸機模式，可防治并發(fā)癥ARDS的發(fā)生。

責任護士及時巡視患者，觀察病情，詢問不適，遵

醫(yī)囑根據(jù)血氣分析及檢測指標，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持正常的PaO2、PaCO2。硅膠口鼻面罩適合國人面型、死腔小;硅膠優(yōu)良的組織相容性;面膜與顏面、鼻部的軟性吻合;頭套采用三點固定，拉力均勻;雙重固定;長期使用很少損傷皮膚;密閉性好，一般30 cm H2O不漏氣、不漲氣;面罩蓋上設(shè)有輸氧、測壓孔及胃管通道使用方便。責任護士有效根據(jù)患者面部大小選擇適宜的面罩，定時調(diào)節(jié)松緊度，無明顯漏氣為最小張力為宜，防止面部皮膚壓傷。面罩每日用75%乙醇擦拭消毒，呼吸機管路48 h更換消毒1次。

綜上所述，胸外傷合并呼吸衰竭在基礎(chǔ)治療下，早期使用雙水平無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合嗎啡是一種新形的有效治療手段，但待需大樣本進一步研究。

參考文獻

1孫財英．呼吸機在重癥胸外傷合并呼吸衰竭的救治與護理．

2寇衛(wèi)軍．謝家聲．葛殿蘊，等．呼吸機治療胸外傷合并呼吸衰竭的經(jīng)驗．適宜診療技術(shù)，1997，15: 5．

3李英濤，熊海．胸外傷后呼吸衰竭46例治療．大連醫(yī)科大學學報，2006，28: 5．

4鄒延紅，孫繼芬．無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺損傷合并早期急性呼吸窘迫綜合癥的臨床觀察．山西醫(yī)藥雜志，2007，36: 69-71．

5白娟，鄭玲，伍建蓉等．皮下注射嗎啡緩解晚期腫瘤頑固呼吸困難的臨床研究．西部醫(yī)學，2012，24: 1709-1711．

6楊寶峰主編．藥理學．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．169-170．7高華，寇衛(wèi)軍，孫瑞芳．胸外傷合并呼吸衰竭應用呼吸機的護理．適宜診療技術(shù)，1997，15: 45-46．

·臨床研究·

收稿日期:( 2014－10－11)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．042

【中圖分類號】R 563．8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0584－03