傅鋼澤，陳勇春，毛丹丹，陳永華，楊運(yùn)俊

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中青年與老年顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤分布特征比較

傅鋼澤，陳勇春，毛丹丹，陳永華，楊運(yùn)俊

【摘要】目的探討中青年與老年顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤(MIA)的分布特征。方法選取2011年1月—2014年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的MIA患者136例。以60歲為界，將所有患者分為中青年組(＜60歲，n =58)和老年組(≥60歲，n =78)。比較兩組MIA發(fā)生部位、破裂率及分布特征。結(jié)果136例患者中共發(fā)現(xiàn)299枚動(dòng)脈瘤，其中中青年組129枚(占43.1%)，老年組170枚(占56.9%)。兩組患者動(dòng)脈瘤分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.026，P =0.006);其中兩組在后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊邉?dòng)脈瘤破裂率為64.0%(87/136);其中中青年組為74.1%(43/58)，老年組為56.4%(44/78)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.536，P = 0.033)。MIA跨越前后循環(huán)占14.7%(20/136);其中青年組占5.2%(3/58)，老年組占21.8%(17/78)，兩組MIA前、后循環(huán)分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 7.351，P = 0.025)。MIA鏡像分布占雙側(cè)分布的63.2%(48/76);其中中青年組鏡像分布占46.6%(27/35)，老年組鏡像分布占26.9%(21/41)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.612，P =0.018)。結(jié)論中青年MIA在后交通動(dòng)脈分布明顯多于老年MIA，并且中青年更好發(fā)鏡像動(dòng)脈瘤，以后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤常見。老年MIA趨向廣泛分布，跨越前后循環(huán)分布較中青年更多見。認(rèn)識(shí)MIA分布有助于提高檢出率，為臨床治療提供幫助。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;青年人;中年人;老年人;疾病特征

傅鋼澤，陳勇春，毛丹丹，等.中青年與老年顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤分布特征比較［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3828－3832.［www.chinagp.net］

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1　對象與方法

1.1研究對象選取2011年1月—2014年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的MIA患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)64排MSCTA檢查初診斷并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診的患者;(2)經(jīng)64排MSCTA初步診斷但未行DSA檢查，其原始數(shù)據(jù)由2名放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析，其結(jié)果均再由2名神經(jīng)科醫(yī)師共同確認(rèn)的MIA患者;(3)部分DSA確診但MSCTA檢查失敗的患者，失敗原因主要為檢查時(shí)患者欠合作或檢查時(shí)血管造影劑充盈欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有碘對比劑過敏史或心、腎和肝功能衰竭不予以MSCTA檢查者;(2)欠合作造成檢查失敗，且無DSA證實(shí)者。本研究經(jīng)本地倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2研究方法以60歲為界，將所有患者分為中青年組(＜60歲)和老年組(≥60歲)。患者檢查采用GE公司Light speed volume 64排MSCTA，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑〔威視派克320 g(I)/L〕，劑量60～70 ml，注射流率3.0～3.5 ml/s，頸內(nèi)動(dòng)脈觸發(fā)掃描，掃描范圍自枕大孔下緣至頂結(jié)節(jié)上緣水平，掃描線與顱底平行。MSCTA掃描數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸至后處理工作站(ADW 4.5版)。原始圖像三維后處理技術(shù)采用容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影(MIP)，以VR為主。對于顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤著重觀察，盡量不遺漏，尤其是未行DSA檢查的患者。所有獲得的MSCTA后處理圖像，先由兩名放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析，其結(jié)果均再由兩名神經(jīng)放射醫(yī)師共同確認(rèn)。比較兩組MIA發(fā)生部位、破裂率及分布特征。

1.2.1 MIA發(fā)生部位觀察MSCTA及DSA圖像，對動(dòng)脈瘤的查找均按照以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)部位進(jìn)行:(1)左右兩側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段;(2)基底動(dòng)脈;(3)左右兩側(cè)大腦后動(dòng)脈;(4)左右兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、末端;(5)左右兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支發(fā)出部位:眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈;(6)左右兩側(cè)大腦中動(dòng)脈;(7)左右兩側(cè)大腦前動(dòng)脈;(8)前交通動(dòng)脈;(9)小腦動(dòng)脈。

本研究創(chuàng)新點(diǎn):

對多發(fā)動(dòng)脈瘤(MIA)的流行病學(xué)特點(diǎn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了補(bǔ)充。

(1)對MIA的分布特征(包括發(fā)生部位、單雙側(cè)分布、前后循環(huán)分布及動(dòng)脈瘤數(shù))按年齡進(jìn)行了對比分析;(2)根據(jù)數(shù)字減影血管造影(DSA)和蛛網(wǎng)膜下腔岀血的分布情況對MIA破裂患者進(jìn)行了責(zé)任動(dòng)脈瘤確認(rèn);(3)對MIA中鏡像動(dòng)脈瘤(即顱內(nèi)兩側(cè)相同部位對稱性發(fā)生的動(dòng)脈瘤)進(jìn)行了分析;(4)對MIA中形態(tài)較為特殊的梭形動(dòng)脈瘤(指血管壁較短距離的非囊性膨脹)進(jìn)行了分析。

1.2.2 MIA破裂率根據(jù)DSA及蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況確認(rèn)動(dòng)脈瘤破裂患者的責(zé)任動(dòng)脈瘤。

1.2.3 MIA分布特征包括前、后循環(huán)分布情況及單、雙側(cè)分布情況。其中單側(cè)分布中包括M線區(qū)前交通動(dòng)脈瘤;雙側(cè)分布中包括鏡像分布，即顱內(nèi)兩側(cè)相同部位對稱性發(fā)生的動(dòng)脈瘤。另外，梭形動(dòng)脈瘤形態(tài)較為特殊，通常指血管壁較短距離的非囊性膨脹。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般情況比較136例患者中，中青年組58 例(占42.6%)，年齡為35～58歲;老年組78例(占57.4%)，年齡為60～88歲。經(jīng)過DSA證實(shí)102例(占75.0%)，經(jīng)放射科及神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)MSCTA確診34例(占25.0%)。兩組性別、確診方式、臨床表現(xiàn)、合并疾病間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2兩組動(dòng)脈瘤分布比較136例患者中共發(fā)現(xiàn)299枚動(dòng)脈瘤，其中中青年組129枚(占43.1%)，老年組170枚(占56.9%)。兩組患者動(dòng)脈瘤分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 26.026，P = 0.006)，其中兩組在后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而在前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、海綿竇段、頸內(nèi)動(dòng)脈末端、椎動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦動(dòng)脈分布間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。2例患者的CT平掃及VR圖像見圖1、2。

2.3兩組MIA破裂率比較患者動(dòng)脈瘤破裂率為64.0%(87/136);其中中青年組為74.1%，老年組為56.4%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.536，P =0.033，見表3)。

2.4兩組MIA分布特征比較MIA單側(cè)分布60例(占44.1%)，雙側(cè)分布76例(占55.9%);前循環(huán)108例(占79.4%)，后循環(huán)8例(占5.9%)，跨越前后循環(huán)20例(占14.7%);動(dòng)脈瘤數(shù)2枚109例(占80.1%)，≥3枚27例(占19.9%)。兩組MIA單、雙側(cè)和動(dòng)脈瘤數(shù)分布間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而前、后循環(huán)分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表4)。

MIA鏡像分布48例，占雙側(cè)分布的63.2%，占所有患者的35.3%;其中中青年組MIA鏡像分布27例，占雙側(cè)分布的46.6%;老年組MIA鏡像分布21例，占雙側(cè)分布的26.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.612，P = 0.018)。鏡像動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈22 例(占45.9%)，大腦中動(dòng)脈12例(占25.0%)，眼動(dòng)脈4例(占8.3%)，大腦前動(dòng)脈、海綿竇段、椎動(dòng)脈各2例(占12.5%)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈末端、前交通動(dòng)脈、小腦動(dòng)脈各1例(占8.3%)。6例患者中有7枚梭形動(dòng)脈瘤，均位于后循環(huán)(4枚位于椎動(dòng)脈，2枚位于小腦動(dòng)脈，1枚位于基底動(dòng)脈);其中僅1例為老年患者，位于小腦動(dòng)脈。

表1　　兩組一般情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2　兩組動(dòng)脈瘤分布比較〔動(dòng)脈瘤數(shù)(%)〕Table 2 Comparison of MIA distribution between the two groups

表3　兩組MIA破裂率比較〔n(%)〕Table 3　Comparison of MIA rupture rate between the two groups

圖1　1例老年患者的CT平掃及VR圖像Figure 1 Plain CT and VR images of an elderly MIA patient

圖2　1例中青年患者的CT平掃及VR圖像Figure 2 Plain CT and VR of a young or middle－aged MIA patient

表4　兩組MIA分布特征比較〔n(%)〕Table 4　Comparison of MIA distribution characteristics between the two groups

3　討論

本研究顯示MIA發(fā)病以≥60歲多見(57.4%)，與報(bào)道所述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要以40～59歲多見［2］不符。因此，MIA與一般動(dòng)脈瘤的發(fā)病年齡不同，趨向老年化，其中的機(jī)制尚不清楚，有待更多文獻(xiàn)報(bào)告證實(shí)。本研究以60歲為界對中青年與老年MIA的分布特點(diǎn)進(jìn)行對比分析。

有研究報(bào)道動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制有:家族遺傳因素、先天發(fā)育不良、血流動(dòng)力學(xué)改變以及后天退行性變、損傷、炎癥、細(xì)胞凋亡等學(xué)說［3］。不同的病因占主導(dǎo)地位可導(dǎo)致其發(fā)生的部位不同。老年患者動(dòng)脈瘤的分布可能與血流動(dòng)力學(xué)及后天退行性變有關(guān)，而遺傳、發(fā)育等因素更多會(huì)在中青年患者中體現(xiàn)。針對血管本身因素，腦血管形態(tài)會(huì)決定局部動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位［4］。動(dòng)脈瘤按發(fā)生部位分側(cè)壁動(dòng)脈瘤、分叉動(dòng)脈瘤和終端動(dòng)脈瘤。MIA多分布于后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈。后交通動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈屬于分叉動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈瘤基本發(fā)生于末端，屬末端動(dòng)脈瘤。本研究顯示基底動(dòng)脈瘤在老年患者中更常見，基底動(dòng)脈的末端接受血流沖擊明顯，幾乎呈直角沖擊，老年患者的血管壁退行性變更加明顯，因此可以解釋老年患者多見基底動(dòng)脈瘤。但后交通動(dòng)脈瘤在中青年患者中多見，其原因可能與下文所述中青年鏡像動(dòng)脈瘤尤其是后交通鏡像動(dòng)脈瘤好發(fā)有關(guān)。

顱內(nèi)MIA大部分為2枚，少數(shù)≥3枚。大部分患者多枚動(dòng)脈瘤均出現(xiàn)在前循環(huán)，少數(shù)位于后循環(huán)及跨循環(huán)分布，且MIA跨越前后循環(huán)好發(fā)于老年患者。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年為顱內(nèi)MIA的危險(xiǎn)因素之一［5］。老年人常常伴有高血壓、血管粥樣硬化，血管的廣泛退行性變可能是導(dǎo)致老年MIA分布廣泛、易多發(fā)的主要原因。MIA雙側(cè)分布多見，本研究顯示中青年與老年MIA在單、雙側(cè)分布上無差異。如MIA出現(xiàn)于兩側(cè)相同位置稱為鏡像動(dòng)脈瘤，其在雙側(cè)分布中占相當(dāng)大的比例，是MIA一個(gè)較具特征性的分布特點(diǎn)。顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤占該院同期雙側(cè)分布MIA的63.2%，占所有MIA的35.3%。鏡像動(dòng)脈瘤以后交通動(dòng)脈最常見，其次是大腦中動(dòng)脈。中青年組鏡像動(dòng)脈瘤占雙側(cè)分布MIA比例高于老年組。國外報(bào)道顯示，197例鏡像動(dòng)脈瘤患者與392例非鏡像動(dòng)脈MIA患者平均年齡雖然無差異，但鏡像動(dòng)脈瘤患者平均年齡要年輕4歲［6］。有研究報(bào)道稱鏡像動(dòng)脈瘤在家族性、有血緣關(guān)系特別是孿生子腦動(dòng)脈瘤患者中發(fā)生率較高，為65%～70%?？赡苁沁@種家族遺傳性的特點(diǎn)，使鏡像動(dòng)脈瘤發(fā)病趨向年輕［7－8］。

動(dòng)脈瘤基本以囊性為主，或伴有分葉、長囊狀、囊上囊等，本研究未做細(xì)分。但梭形動(dòng)脈瘤相對特殊，且發(fā)生部位有一定的特殊性，和本研究主旨有關(guān)，因此稍做描述。梭形動(dòng)脈瘤屬于血管壁較短距離的非囊性膨脹，通常發(fā)生在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，顱內(nèi)其他位置罕見，本研究6例患者共7枚均位于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。解剖位置通常是導(dǎo)致后循環(huán)尤其是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生梭形動(dòng)脈瘤的根本原因［9－10］。本研究6例患者中5例發(fā)生于60歲以下患者，因此，梭形動(dòng)脈瘤好發(fā)于相對年輕患者，與韓玉慶等［10］報(bào)道相符。

本研究顯示，中青組MIA破裂率高于老年組，好發(fā)的破裂部位大致相同，主要有后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈。其中老年組MIA破裂亦常出現(xiàn)在大腦前動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。研究報(bào)告動(dòng)脈瘤的大小和位置是動(dòng)脈瘤破裂的最重要因素。除了破裂動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，本研究破裂的動(dòng)脈瘤均為MIA中較大的動(dòng)脈瘤［11－12］。

綜上所述，MIA的分布部位具有一定的特點(diǎn)，且中青年與老年MIA分布有所不同。中青年MIA在后交通動(dòng)脈分布明顯多于老年MIA，并且中青年更好發(fā)鏡像動(dòng)脈瘤，以后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈鏡像動(dòng)脈瘤常見。老年MIA趨向廣泛分布，跨越前后循環(huán)分布較中青年更多見。提高對MIA分布的認(rèn)識(shí)及了解兩個(gè)年齡層次的分布特點(diǎn)，有幫于減少M(fèi)IA的漏診率，也為臨床進(jìn)一步治療提供更有利的幫助。

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(本文編輯:崔沙沙)

·論著·

作者單位:325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

Comparison of the Distribution of Multiple Intracranial Aneurysms Between Young or Middle－aged Patients and Elderly Patients

FU Gang－ze，CHEN Yong－chun，MAO Dan－dan，et al.The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the difference in the distribution of multiple intracranial aneurysms(MIA)between young or middle－aged patients and elderly patients.Methods We enrolled 136 MIA patients who were admitted into the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2011 to May 2014.With 60 years old as the boundary，the subjects were divided into two groups:young or middle－aged group(＜60，n =58)and elderly group(≥60，n = 78)．Comparison was made between the two groups in the site，rupture rate and distribution feature of MIA.Results A total of 299 aneurysms were found in the 136 patients，among which 129(43.1%)were of young or middle－aged group and 170(56.9%)were of elderly group.The two groups were significantly different in the distribution of aneurysms(χ2= 26.026，P =0.006);the two groups were significantly different(P＜0.05)in the distribution of aneurysms in posterior communicating artery and basilar artery.The general aneurysm rupture rate was 64.0%(87/136);the aneurysm rupture rate was 74.1%(43/58)for young or middle－aged group and was 56.4%(44/78)for elderly group，with significant difference between the two groups(χ2= 4.536，P = 0.033).The patients with MIA spaning both anterior and posterior circulation accounted for 14.7%(20/136)，and the ratio was 5.2%(3/58)for young or middle－aged group and 21.8%(17/78)for elderly group，with significant differences in MIA distribution in anterior and posterior circulation(χ2= 7.351，P =0.025).Mirror image aneurysms took up 63.2%(48/76)in bilateral distribution，and the ratio was 46.6%(27/35)for young and middle－aged group and 26.9%(21/41)for elderly group，with significant differences between the two groups(χ2= 5.612，P =0.018).ConclusionMore aneurysms in posterior communicating artery are detected in young or middle－aged people than in thebook=3829,ebook=66elderly，and mirror image aneurysms are more common among young and middle－aged people mostly in posterior communicating artery and middle cerebral artery.The elderly have more extensive distribution of MIA，and MIA spaning both anterior and posterior circulation is more common among elders than young and middle－aged people.Better understanding of MIA distrubution is helpful for improving detection rate and clinical treatment.

【Key words】Intracranial aneurysm;Young adult;Middle aged;Aged;Disease attributes隨著多層螺旋CT血管造影(MSCTA)的發(fā)展，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)的檢出率越來越高，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25%～30%［1］。報(bào)告稱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的年齡以40～59歲為主［2］，MIA是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一個(gè)特殊情況，臨床處理也很棘手，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)60歲及以上MIA患者似乎更多，但罕見相關(guān)方面的研究報(bào)道。為此，本研究以60歲為界，對中青年與老年MIA分布特征進(jìn)行比較，旨在探討兩個(gè)年齡層次的不同分布特點(diǎn)，為提高M(jìn)IA的檢出率和臨床治療提供幫助。

(收稿日期:2015－07－10;修回日期:2015－09－20)

通信作者:傅鋼澤，325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科;E－mail:X2G2@163.com

【中圖分類號(hào)】R 651.122

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.013