王敬麗，傅華，周晨，朱耀城，丁永明，高俊嶺

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群組看病模式對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者的干預(yù)效果研究

王敬麗，傅華，周晨，朱耀城，丁永明，高俊嶺

【摘要】目的探討群組看病模式對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者的干預(yù)效果。方法采用平行對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選取2014年6月上海市寶山區(qū)大場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的2型糖尿病患者214例，根據(jù)是否愿意參加群組看病分為干預(yù)組110例和對(duì)照組104例。干預(yù)組患者以小組形式接受由社區(qū)全科醫(yī)生和護(hù)士組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供的群組看病;對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)的三級(jí)管理模式，兩組患者均在基線及干預(yù)6、12個(gè)月后完成3次問(wèn)卷調(diào)查和糖化血紅蛋白檢測(cè)。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括社會(huì)支持、醫(yī)患交流、自我效能、自我管理行為和糖化血紅蛋白，運(yùn)用線性潛發(fā)展模型(LLGM)評(píng)估糖尿病群組看病的效果。結(jié)果從基線到干預(yù)后12個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，對(duì)照組患者社會(huì)支持、醫(yī)患交流、自我效能、自我管理行為得分的平均增長(zhǎng)率分別為0.24(P＜0.001)、0.18(P =0.008)、0.31(P＜0.001)和0.37(P＜0.001)，而干預(yù)組患者對(duì)應(yīng)的平均增長(zhǎng)率分別比對(duì)照組患者高0.14(P＜0.001)、0.16(P＜0.009)、0.16(P = 0.009)和0.16(P =0.009)。在隨訪期間，對(duì)照組患者糖化血紅蛋白的平均減少值為0.29(P＜0.001)，干預(yù)組患者的平均減少值比對(duì)照組患者多0.24(P =0.009)。結(jié)論糖尿病群組看病不但可以增加患者的社會(huì)支持、醫(yī)患交流和自我效能，而且可以改善自我管理行為、降低糖化血紅蛋白水平。

【關(guān)鍵詞】糖尿病，2型;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);群組看病;線性潛發(fā)展模型

王敬麗，傅華，周晨，等.群組看病模式對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者的干預(yù)效果研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3792－3797.［www.chinagp.net］

Wang JL，F(xiàn)u H，Zhou C，et al.Intervention effect of diabetes group visits on patients with type 2 diabetes mellitus in communities［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3792－3797.

糖尿病已成為威脅我國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。2010年全國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人糖尿病患病率為11.6%、糖尿病前期患病率為50.1%，而治療率僅為25.8%、控制率僅為39.7%［1］。因此，如何有效管理現(xiàn)有糖尿病患者、提高其治療率和控制率，對(duì)糖尿病的防治具有重要意義。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為社區(qū)居民的“健康守門人”，在糖尿病管理過(guò)程中應(yīng)承擔(dān)重要的責(zé)任，但我國(guó)現(xiàn)有的社區(qū)糖尿病管理多以配藥、健康教育和隨訪管理服務(wù)為主［2－3］，未能充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。群組看病(group visits)是一種將患有相同/不同疾病的個(gè)體組織在一起，對(duì)其實(shí)施健康教育、行為指導(dǎo)、治療等的疾病管理模式［3－4］。群組看病作為一種新型的疾病管理模式，由于其效果好、效率高而受到各國(guó)的關(guān)注［5］，已有系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，糖尿病群組看病不但可以改善患者的行為和心理健康狀態(tài)，而且有利于糖化血紅蛋白的控制和減少醫(yī)療費(fèi)用［6－7］。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，高血壓群組看病可以提高治療依從性，降低血壓水平［8－11］。另外一項(xiàng)試點(diǎn)研究結(jié)果顯示，糖尿病群組看病可以改善健康狀況、降低血糖、提高血糖控制率［12］。為了探討糖尿病群組看病在我國(guó)的有效性和可行性，本研究在前期試點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上，對(duì)已有模式做了進(jìn)一步修改和完善，并通過(guò)社區(qū)平行對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年6月上海市寶山區(qū)大場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的2型糖尿病患者214例，根據(jù)是否愿意參加群組看病分為對(duì)照組104例和干預(yù)組110例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡為35～75歲;(2)符合2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］;(3)居住在本社區(qū)半年以上且在管理中;(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者;(2)伴有精神異常者;(3)存在可能導(dǎo)致不依從及失訪因素者，如行動(dòng)不便的患者。

1.2方法采用平行對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員通過(guò)健康檔案信息系統(tǒng)篩選符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。然后，通過(guò)面對(duì)面交流和打電話的方式進(jìn)行動(dòng)員和招募，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站招募20例左右自愿參加群組看病的患者組成干預(yù)組，同時(shí)招募20例左右不愿參加群組看病但愿意參與本研究的患者作為對(duì)照組?；€調(diào)查完成后，干預(yù)組患者不再接受常規(guī)的三級(jí)管理而全部以小組的形式完成糖尿病管理;對(duì)照組患者繼續(xù)按照常規(guī)的三級(jí)管理模式進(jìn)行管理。集中強(qiáng)化干預(yù)活動(dòng)3個(gè)月內(nèi)開(kāi)展，此后進(jìn)行1次/月的常規(guī)管理，兩組患者均在集中強(qiáng)化干預(yù)實(shí)施后6、12個(gè)月完成兩次隨訪。

1.3群組看病群組看病的實(shí)施由護(hù)士和全科醫(yī)生共同完成。群組看病包括集中強(qiáng)化干預(yù)和常規(guī)管理兩部分。集中強(qiáng)化干預(yù)1次/2周，共9次。集中強(qiáng)化干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行常規(guī)管理，1次/月。每次群組看病包括:(1)熱身(15 min)，護(hù)士組織患者討論健康相關(guān)話題，也可討論患者感興趣的事情。熱身的目的是確定患者共同關(guān)心或面臨的健康問(wèn)題，提高小組的凝聚力。(2)群體健康教育(30 min)，根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》［13］和慢性病自我管理的建議，群體健康教育的內(nèi)容主要圍繞糖尿病的預(yù)防、自我管理和臨床治療，也可以根據(jù)患者的需求，安排相關(guān)內(nèi)容。由全科醫(yī)生以參與式的形式進(jìn)行。(3)休息(15 min)，這期間患者可以互相交流討論。另外，全科醫(yī)生和護(hù)士要利用這段時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行足部檢測(cè)、體質(zhì)量測(cè)量、采血化驗(yàn)或者更新健康檔案等。這個(gè)階段并不是簡(jiǎn)單的休息，而是群組看病的重要組成部分。患者不但可以互相交流學(xué)習(xí)，而且可以通過(guò)觀察衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)其他患者的個(gè)體化診療，學(xué)習(xí)新的知識(shí)和技能。(4)醫(yī)患互動(dòng)(15 min)，全科醫(yī)生鼓勵(lì)大家就前面群體健康教育的內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)，也可以回答患者提出的各種健康問(wèn)題。這個(gè)過(guò)程不但可以增加醫(yī)患交流的時(shí)間，而且也是患者互相學(xué)習(xí)過(guò)程。(5)個(gè)體化診療，上述群體活動(dòng)結(jié)束后，不需要進(jìn)行個(gè)體化診療的患者就可以離開(kāi)活動(dòng)地點(diǎn)，對(duì)于需要調(diào)整治療方案或是需要單獨(dú)和醫(yī)生交流的患者可以到醫(yī)生辦公室進(jìn)行傳統(tǒng)的“一對(duì)一”看病。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)自我效能:采用中文版糖尿病管理自我效能量表(diabetes management self－efficacy scale)進(jìn)行評(píng)價(jià)［14］。該量表共20個(gè)條目，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等，每個(gè)條目0～10分，得分越高越好。(2)醫(yī)患交流:采用“慢性病自我管理研究測(cè)量表”中的相應(yīng)條目進(jìn)行測(cè)量［15］。共5個(gè)條目，包括可以自信地與醫(yī)生討論健康需求、與衛(wèi)生服務(wù)人員關(guān)系非常好等，每個(gè)條目1～6分，得分越高越好。(3)社會(huì)支持:采用“慢性病自我管理研究測(cè)量表”中的相應(yīng)條目進(jìn)行測(cè)量［15］。共5個(gè)條目，包括有足夠多的朋友幫助應(yīng)付健康問(wèn)題、有足夠多的朋友可以依靠等，每個(gè)條目1 ～6分，得分越高越好。(4)自我管理行為:采用中文版糖尿病自我管理行為(summary of diabetes self－care activities)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)［14，16］。該量表共17個(gè)條目，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、監(jiān)測(cè)血糖等，每個(gè)條目1～7分，得分越高越好。(5)糖化血紅蛋白:采糖尿病患者靜脈血2.0 ml，采用MQ－2000全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀進(jìn)行測(cè)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和管理，采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行一般描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。群組看病的效果運(yùn)用線性潛發(fā)展模型(linear latent growth model，LLGM)進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)長(zhǎng)LGM與傳統(tǒng)分析方法相比具有如下優(yōu)勢(shì)［17－19］:(1)可以分析各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)隨時(shí)間的變化趨勢(shì);(2)可以分析不同組之間各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化趨勢(shì)是否有差別;(3)可以分析不同個(gè)體的各個(gè)指標(biāo)變化趨勢(shì)是否有差別以及各指標(biāo)的基礎(chǔ)水平對(duì)其變化情況是否有影響。模型簡(jiǎn)介如下:

圖1　線性潛發(fā)展模型Figure 1 Linear latent growth model

圖1中，y1i、y2i、y3i分別為研究對(duì)象某個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的3次重復(fù)測(cè)量值。η0i和η1i分別為潛截距發(fā)展因子和潛斜率發(fā)展因子，η0i表示研究對(duì)象評(píng)價(jià)指標(biāo)的初始水平，η1i表示研究對(duì)象評(píng)價(jià)指標(biāo)隨時(shí)間的變化率。Group為分組變量，本研究中干預(yù)組賦值為1、對(duì)照組賦值為0。γ0和γ1分別表示Group對(duì)η0i和η1i的影響。υ表示η0i與η1i的協(xié)方差，反映η0i與η1i之間的關(guān)系。對(duì)于LLGM，y1i、y2i、y3i在η0i上的載荷均賦值為1，在η1i上的載荷賦值分別為0、1、2。圖1所示可用公式表示:yti=η0i+λtη1i+εti(公式一);η0i=η0+γ0group +ζ0i(公式二);η1i=η1+γ1group +ζ1i(公式三)。

公式一是研究對(duì)象個(gè)體內(nèi)模型，yti是第i個(gè)研究對(duì)象在時(shí)間t的評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)量值;λt是時(shí)間分值即載荷0、 1、2;εti誤差項(xiàng)表示隨機(jī)誤差和第i個(gè)個(gè)體的特定時(shí)間效應(yīng)。公式二和公式三是研究對(duì)象個(gè)體間模型，其中ζ0i和ζ1i誤差項(xiàng)分別表示η0i和η1i在研究對(duì)象間的差異。

LLGM對(duì)樣本量有一定要求，Byrne［19］認(rèn)為應(yīng)用潛發(fā)展模型探討個(gè)體某一個(gè)或幾個(gè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，每個(gè)個(gè)體至少需要完成3次測(cè)量，樣本量不少于200。本研究共有214例患者參與，故滿足所需樣本量。模型擬合采用Mplus 7.0軟件進(jìn)行分析?？v向研究中數(shù)據(jù)缺失一般是不可避免的，Mplus采用全信息最大似然法(full information maximum likelihood，F(xiàn)IML)對(duì)缺失值進(jìn)行處理［20］。模型評(píng)估采用:(1)χ2檢驗(yàn)，要求P＞0.05;(2)比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)，不小于0.9;(3)Tucker Lewis指數(shù)(Tucker Lewis index，TLI)，不小于0.9;(4)近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)，不大于0.08;(5)標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(standardized root mean square residua，SRMR)，不大于0.08。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般情況比較對(duì)照組患者平均年齡為(65.2±6.3)歲，干預(yù)組為(65.1±6.2)歲，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =0.064，P =0.949)。兩組性別、婚姻狀況、文化程度間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而家庭人均月收入間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)社會(huì)支持、醫(yī)患交流、自我效能、自我管理行為得分及糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。其中組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);不同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);二者在自我管理行為得分上存在交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3應(yīng)用LLGM評(píng)價(jià)群組看病的效果由以上分析結(jié)果可知，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)得分均隨著時(shí)間的變化而變化，而未見(jiàn)其在組別間的差異，因此很難判斷群組看病的效果。為了明確評(píng)價(jià)群組看病的效果，本研究采用LLGM對(duì)5項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)做進(jìn)一步分析，模型中分組變量，干預(yù)組賦值為1、對(duì)照組賦值為0，分析結(jié)果顯示:對(duì)照組患者社會(huì)支持截距發(fā)展因子的估計(jì)均值為η0i=3.98，說(shuō)明對(duì)照組患者基線時(shí)的社會(huì)支持得分平均為3.98;斜率發(fā)展因子的估計(jì)均值為η1i= 0.24，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，說(shuō)明對(duì)照組患者社會(huì)支持得分的平均增長(zhǎng)率為0.24，如從基線到6個(gè)月隨訪時(shí)社會(huì)支持得分增加0.24;分組變量對(duì)截距發(fā)展因子的效應(yīng)值γ0=0.28，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.009)，說(shuō)明基線時(shí)干預(yù)組患者的社會(huì)支持得分比對(duì)照組高0.28。分組變量對(duì)斜率發(fā)展因子的效應(yīng)值γ1= 0.14，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，說(shuō)明干預(yù)組患者社會(huì)支持得分的平均增長(zhǎng)率比對(duì)照組高0.14，如從基線到6個(gè)月隨訪時(shí)干預(yù)組患者的社會(huì)支持得分增加0.38(0.24 + 0.14)。η0i與η1i的協(xié)方差υ=－0.07，小于0，說(shuō)明社會(huì)支持得分的基線水平與社會(huì)支持的增長(zhǎng)值呈負(fù)相關(guān)，即基線得分越高增長(zhǎng)越慢，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.221)。另外，η0i與η1i誤差項(xiàng)ζ0i和ζ1i均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.004，0.015)，說(shuō)明社會(huì)支持的基線值和隨時(shí)間的變化值在不同研究對(duì)象間不同。同樣，對(duì)照組患者的醫(yī)患交流、自我效能和自我管理行為三項(xiàng)指標(biāo)均隨著時(shí)間的推移而增加，但干預(yù)組比對(duì)照組增加更多。最后，對(duì)照組患者糖化血紅蛋白的截距發(fā)展因子的估計(jì)均值為η0i=6.68，說(shuō)明對(duì)照組患者基線時(shí)的糖化血紅蛋白平均為6.68;斜率發(fā)展因子的估計(jì)均值為η1i=－0.29，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，說(shuō)明對(duì)照組患者糖化血紅蛋白平均增長(zhǎng)值為－0.29，如從基線到6個(gè)月隨訪時(shí)糖化血紅蛋白減少了0.29;分組變量對(duì)截距發(fā)展因子的效應(yīng)值γ0=0.09，說(shuō)明基線時(shí)干預(yù)組患者的糖化血紅蛋白比對(duì)照組高0.09，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.554)。分組變量對(duì)斜率發(fā)展因子的效應(yīng)值γ1=－0.24，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.009)，說(shuō)明干預(yù)組患者糖化血紅蛋白的平均增長(zhǎng)值比對(duì)照組高－0.24，如從基線到6個(gè)月隨訪時(shí)干預(yù)組患者的糖化血紅蛋白減少0.53(0.29 + 0.24)。η0i與η1i的協(xié)方差υ=－0.22，小于0，說(shuō)明社會(huì)支持得分的基線水平與社會(huì)支持的增長(zhǎng)值呈負(fù)相關(guān)，即基線糖化血紅蛋白越高隨訪時(shí)下降越多，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.019，見(jiàn)表3)。

3　討論

群組看病作為一種新型的疾病管理模式，與傳統(tǒng)“一對(duì)一”看病相比，最明顯的特點(diǎn)是“多對(duì)多”，即由護(hù)士、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師等組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)同時(shí)為多名患者提供健康教育、技能培養(yǎng)和個(gè)體診療等服務(wù)［3］。與傳統(tǒng)模式相比較，這種“多對(duì)多”的形式，不但可以增加醫(yī)患交流的時(shí)間、豐富服務(wù)的內(nèi)容，而且有利于患者間相互學(xué)習(xí)、相互幫助，提高自我效能和自我管理技能［4］。國(guó)外研究結(jié)果表明，糖尿病群組看病不但可以改善患者的行為和心理健康狀態(tài)，而且有利于糖化血紅蛋白的控制和減少醫(yī)療費(fèi)用［6－7］。本研究通過(guò)社區(qū)平行對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，糖尿病群組看病不但可以改善醫(yī)患交流、增加社會(huì)支持、提高自我效能，而且可以促進(jìn)患者的自我管理行為、降低糖化血紅蛋白水平。

表1　兩組一般情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2　兩組不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(±s)Table 2　Comparison of evaluation indexes at different time points between the two groups

表2　兩組不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(±s)Table 2　Comparison of evaluation indexes at different time points between the two groups

注:對(duì)照組社會(huì)支持基線、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)人數(shù)分別為104、95、94例，干預(yù)組分別為110、105、102例;對(duì)照組醫(yī)患交流基線、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)人數(shù)分別為104、94、94例，干預(yù)組分別為110、105、102例;對(duì)照組自我效能基線、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)人數(shù)分別為104、95、94例，干預(yù)組分別為110、105、102例;對(duì)照組自我管理行為基線、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)人數(shù)分別為104、93、94例，干預(yù)組分別為110、99、101例;對(duì)照組糖化血紅蛋白基線、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)人數(shù)分別為104、96、94例，干預(yù)組分別為110、105、102例

組別　社會(huì)支持(分)基線　6個(gè)月　12個(gè)月醫(yī)患交流(分)基線　6個(gè)月　12個(gè)月自我效能(分)基線　6個(gè)月　12個(gè)月自我管理行為(分)基線　6個(gè)月　12個(gè)月糖化血紅蛋白(%)基線　6個(gè)月　12個(gè)月對(duì)照組　4.0±0.9 4.3±0.8 4.5±0.9 4.4±1.1 4.5±0.8 4.7±0.8 6.9±0.6 7.4±0.7 7.6±0.8 3.9±1.1 4.5±1.0 4.9±1.0 6.6±1.2 6.4±0.8 6.1±0.9干預(yù)組　4.2±0.7 4.7±0.9 5.0±1.0 4.4±0.8 4.8±0.8 5.3±0.8 7.0±0.8 7.4±0.7 8.0±0.6 4.1±1.0 4.9±0.8 5.5±0.8 6.7±1.4 6.3±0.9 5.7±1.0 F 值　F組別　=　3.015，　F時(shí)間=8.937，F(xiàn)交互=0.784 F組別　=　0.163，　F時(shí)間=7.629，F(xiàn)交互=0.987 F組別　=　0.039，　F時(shí)間=13.303，F(xiàn)交互=0.205 F組別　=　0.169，　F時(shí)間=35.806，F(xiàn)交互=4.004 F組別　=　0.084，　F時(shí)間=25.943，F(xiàn)交互=2.207 P值　P組別　=　0.084，　P時(shí)間＜0.001，P交互=0.457 P組別　=0.687，　P時(shí)間＜0.001，P交互=0.373 P組別　=　0.845，　P時(shí)間＜0.001，P交互=0.810 P組別　=　0.205，　P時(shí)間＜0.001，P交互=0.019 P組別　=　0.772，　P時(shí)間＜0.001，P交互=0.113

有效控制糖化血紅蛋白是糖尿病管理的主要目標(biāo)［13］，而自我管理行為是影響糖化血紅蛋白的重要因素之一［21－23］，因此，《中國(guó)2型糖尿病防治指南》［13］明確指出，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病是否成功控制的關(guān)鍵，而健康教育對(duì)于提高患者的自我管理能力必不可少。但是，目前衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)指南相關(guān)知識(shí)的掌握并不理想。調(diào)查結(jié)果顯示，上海市各級(jí)醫(yī)護(hù)人員指南相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的總體知曉率僅為37.4%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員知曉率最低，為35.6%［24］。本研究創(chuàng)建的群組看病模式有機(jī)地將指南中健康教育的內(nèi)容和慢性病自我管理融合在一起，從而實(shí)現(xiàn)了良好的管理效果。

表3　糖尿病群組看病評(píng)價(jià)指標(biāo)LLGM擬合結(jié)果Table 3　Fitting results of LLGM for evaluation indexes of diabetes groups visits

雖然包括本研究在內(nèi)的研究成果證實(shí)了群組看病的有效性，但是要使群組看病得以推廣應(yīng)用，發(fā)揮良好的管理效果，尚有一些問(wèn)題需要解決。首先，衛(wèi)生服務(wù)管理部門的支持必不可少，包括鼓勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)人員和患者參與群組看病的制度設(shè)計(jì)和考核機(jī)制，并配以適當(dāng)?shù)馁Y源［3，5］。其次，提高衛(wèi)生服務(wù)人員的能力。受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可能更擅長(zhǎng)傳統(tǒng)“一對(duì)一”看病，而群組看病所必需的組織能力和健康教育能力有待提高［9］。第三，轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)人員和患者的觀念。作為一種新型的疾病管理模式醫(yī)患雙方對(duì)其還不甚了解，因此通過(guò)廣泛的社區(qū)動(dòng)員和宣傳，使衛(wèi)生服務(wù)人員和患者了解群組看病的優(yōu)勢(shì)、轉(zhuǎn)變其觀念，有利于群組看病模式的推廣應(yīng)用。

總之，本研究通過(guò)社區(qū)平行對(duì)照試驗(yàn)，并應(yīng)用LLGM評(píng)價(jià)了糖尿病群組看病的有效性。但研究樣本量相對(duì)較少，且僅限于上海一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者。因此，今后的研究需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)其效果，并探討群組看病模式推廣應(yīng)用的可行性和影響因素。

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(本文編輯:崔沙沙)

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

作者單位:200442上海市寶山區(qū)大場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(王敬麗，周晨，朱耀城);復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(傅華，丁永明，高俊嶺)

Intervention Effect of Diabetes Group Visits on Patients With Type 2 Diabetes Mellitus in Communities

WANG Jing－li， FU Hua，ZHOU Chen，et al.Dachang Communtiy Health Service Center of Baoshan District，Shanghai 200442，China

【Abstract】Objective To investigate the intervention effect of group visits on patients with type 2 diabetes mellitus in communities.Methods Using the design of controlled clinical trials，we enrolled 214 patients with type 2 diabetes mellitus who were administrated in Dachang Community Health Service Center in Baoshan District of Shanghai in June 2014.According to the will of group visits，the patients were divided into two groups:intervention group(n =110)and control group(n =104).The intervention group was administrated with service by group visits to the service team comprising general practitioners and nurses;the control group was administrated with conventional three－level management mode.The two groups both received three times of questionnaire survey and the measurement of HbA1clevel at baseline，6 months and 12 months after intervention.Evaluation indexes included social support，the communication between doctors and patients，self－efficacy，self－management behaviors and HbA1clevel.Linear latent growth model(LLGM)was used to evaluate the effect of diabetes group visits.Results For control group，compared with baseline，the average increase rates of social support，the communication between doctors and patients，self－efficacy，self－management behaviors were 0.24(P＜0.001)，0.18(P =0.008)，0.31(P＜0.001)and 0.37(Pbook=3793,ebook=30＜0.001)12 months after intervention;for intervention group，the increase rates were 0.14(P＜0.001)，0.29(P＜0.001)，0.16(P =0.009)and 0.16(P = 0.009)higher than control group.During follow－up，compared with baseline，the HbA1clevel of control group decreased averagely by 0.29(P＜0.001)，and the intervention group was 0.24(P =0.009)higher than the average decrease value of control group.ConclusionDiabetes group visits can not only improve social support，physician－patient communication and self－efficacy，but also improve self－management behaviors and decrease HbA1clevel.

【Key words】Diabetes mellitus，type 2;Community health services;Group visits;Linear latent growth model

(收稿日期:2015－07－13;修回日期:2015－09－23)

通信作者:高俊嶺，200032上海市，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院;E－mail:jlgao@ fudan.edu.cn

基金項(xiàng)目:上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目(2013SY006)

【中圖分類號(hào)】R 587.1 R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.006