徐靜，錢東福，張丹，李亞運，魯翔

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)適宜接受下轉(zhuǎn)服務(wù)的疾病類型研究

徐靜，錢東福，張丹，李亞運，魯翔

【摘要】目的探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)適宜接受下轉(zhuǎn)服務(wù)的疾病類型，為促進機構(gòu)間開展有針對性的協(xié)作服務(wù)提供建議。方法2014年7月，采用典型抽樣法選取鎮(zhèn)江某“醫(yī)療集團”協(xié)作模式和武漢某“直管模式”下的知情者51名為研究對象，對其進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括知情者的基本情況及對適宜協(xié)作疾病特點、形式等認知評價，要求知情者按重要程度由“第一位”到“第三位”對相關(guān)問題進行評價，并分別賦值為3、2、1分。結(jié)果54.9%(28/51)的知情者認為疾病處于穩(wěn)定康復(fù)期是適宜下轉(zhuǎn)疾病應(yīng)具備的首要特點;按重要程度得分排序顯示，適宜下轉(zhuǎn)疾病應(yīng)具備的特點前三位分別為疾病處于穩(wěn)定康復(fù)期(115分)、疾病本身適宜社區(qū)照護(84分)、有下轉(zhuǎn)的意愿(52分)。49.0%(25/51)的知情者認為社區(qū)醫(yī)療水平是醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到社區(qū)需注意的首要問題;按重要程度得分排序顯示，醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到社區(qū)需注意的問題前三位分別為社區(qū)醫(yī)療水平(109分)、患者自身下轉(zhuǎn)意愿(77分)、大醫(yī)院幫助社區(qū)合作建立聯(lián)合病房(75分)。45.1%(23/51)的知情者認為腦卒中等腦血管疾病是疾病穩(wěn)定期后適宜下轉(zhuǎn)到社區(qū)住院治療的首要疾病;54.9%(28/51)的知情者認為高血壓是出院后適宜在社區(qū)進行門診治療的首要疾病;39.2%(20/51)的知情者認為腦卒中等腦血管疾病是出院后有必要定期進行家庭隨訪的首要疾病。按重要程度得分排序顯示，疾病穩(wěn)定期后適宜下轉(zhuǎn)到社區(qū)住院治療的疾病前三位分別為腦卒中等腦血管疾病(91分)、高血壓(62分)、糖尿病(57分);出院后適宜在社區(qū)進行門診治療的疾病前三位分別為高血壓(112分)、糖尿病(86分)、腦卒中等腦血管疾病(40分);出院后必要進行定期家庭隨訪的疾病前三位分別為高血壓(82分)、腦卒中等腦血管疾病(77分)、糖尿病(73分)。結(jié)論疾病處于穩(wěn)定康復(fù)期是判斷患者適宜下轉(zhuǎn)的首要因素;社區(qū)醫(yī)療水平是大醫(yī)院考慮是否下轉(zhuǎn)患者的首要因素;不同病程中適宜協(xié)作疾病種類不同。建議通過明確轉(zhuǎn)診標準，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平，建立機構(gòu)間聯(lián)合病房等方式，對適宜疾病開展機構(gòu)間協(xié)作服務(wù)，引導(dǎo)患者接受協(xié)作服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu);下轉(zhuǎn)服務(wù);疾病類型

徐靜，錢東福，張丹，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)適宜接受下轉(zhuǎn)服務(wù)的疾病類型研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3777－3780，3791.［www.chinagp.net］

Xu J，Qian DF，Zhang D，et al.Types of diseases suitable for downward referral from hospitals to community health centers［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3777－3780，3791.

為整合城市衛(wèi)生服務(wù)資源，我國從1997年開始建設(shè)由大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組成的兩級醫(yī)療服務(wù)體系。2006年國家印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，在各級政府的大力推動下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了快速發(fā)展。至2008年底，全國所有地級以上城市、98%的市轄區(qū)都已經(jīng)開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［1］。建立大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的合作與協(xié)調(diào)機制，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，已成為了我國醫(yī)改的一個重要方面。根據(jù)患者病情和健康需要進行上下級醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診［2］，是目前不同級別醫(yī)療機構(gòu)間進行協(xié)作的主要途徑之一。然而，并不是所有疾病都適宜接受大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的協(xié)作服務(wù)，目前對于適宜在機構(gòu)轉(zhuǎn)診協(xié)作疾病特點的研究還較少。本研究旨在探索適宜在不同級別機構(gòu)間轉(zhuǎn)診協(xié)作疾病的特點，為促進機構(gòu)間有針對性地開展協(xié)作服務(wù)提供建議。

1　對象與方法

1.1研究對象2014年7月，采用典型抽樣法選取鎮(zhèn)江某“醫(yī)療集團”協(xié)作模式和武漢某“直管模式”下的知情者51名為研究對象。納入標準:(1)在兩個模式下，參與過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院協(xié)作工作或?qū)f(xié)作服務(wù)開展較為了解的醫(yī)務(wù)人員或行政人員;(2)相關(guān)工作時間至少半年;(3)學(xué)歷至少為?？?。排除標準:(1)調(diào)查期間不在崗的醫(yī)務(wù)人員或行政人員;(2)不愿合作者。

1.2方法采用問卷調(diào)查法進行資料收集，調(diào)查內(nèi)容包括知情者的基本情況及對適宜協(xié)作疾病特點、形式等認知評價，要求知情者按重要程度由“第一位”到“第三位”對相關(guān)問題進行評價，不同知情者選擇不同，因此在對數(shù)據(jù)進行分析時，對重要程度進行賦值，重要程度“第一位”賦值3分，“第二位”賦值2分，“第三位”賦值1分，并根據(jù)總得分進行排序。共發(fā)放問卷51份，有效回收問卷51份，有效回收率為100.0%。

1.3質(zhì)量控制為了保證調(diào)查實施過程數(shù)據(jù)收集的嚴謹性，調(diào)查員在參與實地調(diào)查前已接受全面、細致的培訓(xùn)。為保證調(diào)查問卷填寫質(zhì)量，問卷由調(diào)查員當場分發(fā)、監(jiān)督受調(diào)查者現(xiàn)場填寫，并當場收回。同時，專門成立質(zhì)控組隨機對問卷質(zhì)量進行考核。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法利用Epidata 3.1對數(shù)據(jù)進行雙錄入核對，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計學(xué)分析。

2　結(jié)果

2.1基本情況51名知情人中，武漢直管模式下22名(占43.1%)，鎮(zhèn)江醫(yī)療集團模式下29名(占56.9%);男16名(占31.4%)，女35名(占68.6%);年齡為20～68歲，平均為(34.8±9.9)歲，其中20～30歲17名(占33.3%)，31～40歲18名(占35.3%)，40歲以上16名(占31.4%);學(xué)歷:專科12名(占23.5%)，本科29名(占56.9%)，研究生及以上10名(占19.6%);職業(yè):內(nèi)、外科醫(yī)生16名(占31.4%)，全科醫(yī)生18名(占35.3%)，其他醫(yī)生4名(占7.8%)，護士10名(占19.6%)，行政管理人員3名(占5.9%);工作地:醫(yī)院16名(占31.4%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)35名(占68.6%)。

2.2適宜下轉(zhuǎn)疾病的特點評價54.9%的知情者認為疾病處于穩(wěn)定康復(fù)期是適宜下轉(zhuǎn)疾病應(yīng)具備的首要特點，39.2%認為疾病本身適宜社區(qū)照護是適宜下轉(zhuǎn)疾病應(yīng)具備的第二特點，分別23.5%認為有一定自理能力和有下轉(zhuǎn)的意愿是適宜下轉(zhuǎn)疾病應(yīng)具備的第三特點。按重要程度得分排序顯示，適宜下轉(zhuǎn)疾病應(yīng)具備的特點前三位分別為疾病處于穩(wěn)定康復(fù)期、疾病本身適宜社區(qū)照護、有下轉(zhuǎn)的意愿(見表1)。

2.3患者康復(fù)階段起主要作用的人員評價76.5%的知情者認為醫(yī)生在患者康復(fù)階段所起的作用最大，72.5%認為護士起著第二重要作用，47.1%認為家屬起著第三重要作用。按重要程度得分排序顯示，患者康復(fù)階段起主要作用的人員前三位分別為醫(yī)生、護士、家屬(見表2)。

表1　51名知情者認為適宜下轉(zhuǎn)疾病應(yīng)具備的特點Table 1　Features of diseases that are suitable for downward referral perceived by the 51 subjects

表2　51名知情者認為患者康復(fù)階段起主要作用的人員Table 2　Persons who play a major role in the rehabilitation stage of patients perceived by the 51 subjects

2.4醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到社區(qū)需注意的問題評價49.0%的知情者認為社區(qū)醫(yī)療水平是醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到社區(qū)需注意的首要問題;35.3%認為大醫(yī)院幫助社區(qū)合作建立聯(lián)合病房是需注意的第二問題，41.2%認為患者自身下轉(zhuǎn)意愿是需注意的第三問題。按重要程度得分排序顯示，醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到社區(qū)需注意的問題前三位分別為社區(qū)醫(yī)療水平、患者自身下轉(zhuǎn)意愿、大醫(yī)院幫助社區(qū)合作建立聯(lián)合病房(見表3)。

表3　51名知情者認為醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到社區(qū)需注意的問題Table 3 Problems that hospitals should consider when they made downward referral perceived by the 51 subjects

2.5不同病程中適宜接受協(xié)作服務(wù)的疾病評價45.1%的知情者認為腦卒中等腦血管疾病是疾病穩(wěn)定期后適宜下轉(zhuǎn)到社區(qū)住院治療的首要疾病;54.9%的知情者認為高血壓是出院后適宜在社區(qū)進行門診治療的首要疾病;39.2%的知情者認為腦卒中等腦血管疾病是出院后有必要定期進行家庭隨訪的首要疾病(見表4)。按重要程度得分排序顯示，知情者認為適宜在疾病穩(wěn)定期后下轉(zhuǎn)到社區(qū)住院治療的疾病前三位分別為腦卒中等腦血管疾病、高血壓、糖尿病;出院后適宜在社區(qū)進行門診治療的疾病前三位分別為高血壓、糖尿病、腦卒中等腦血管疾病;出院后有必要定期進行家庭隨訪的疾病前三位分別為高血壓、腦卒中等腦血管疾病、糖尿病等(見表5)。

3　討論

根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2012年城市居民主要疾病死亡率排名前四位的分別是惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，合計構(gòu)成比達80.19%［3］?？梢?，目前非傳染性慢性病是城市居民最主要的因疾病死亡原因。在國際上，對慢性病服務(wù)整合已成為衛(wèi)生體系改革中主要關(guān)注的問題之一［4］，而且被認為是改進醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療費用的基本途徑［5－6］。在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作中，慢性病醫(yī)療服務(wù)是最適宜、最重要的協(xié)作服務(wù)項目和內(nèi)容之一。為促進機構(gòu)間協(xié)作服務(wù)有針對性的開展，本研究分析了適宜轉(zhuǎn)診協(xié)作疾病的特點，并提出以下建議。

3.1明確轉(zhuǎn)診標準，制定標準化轉(zhuǎn)診程序本研究結(jié)果顯示，大部分醫(yī)務(wù)人員認為疾病處于穩(wěn)定康復(fù)期是患者適宜下轉(zhuǎn)的最主要因素。但是由于轉(zhuǎn)診標準不明確，患者是否處于疾病穩(wěn)定期的判斷沒有明確界定，部分機構(gòu)為了經(jīng)濟利益，對已處于穩(wěn)定期的患者不進行轉(zhuǎn)診，這不僅給患者帶來經(jīng)濟負擔，也使醫(yī)療資源不能得到高效利用。因此，相關(guān)政府部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極出臺針對轉(zhuǎn)診的標準化制度，明確轉(zhuǎn)診標準;同時成立專門部門對機構(gòu)間服務(wù)協(xié)作尤其是轉(zhuǎn)診過程進行管理;可聘請第三方機構(gòu)對轉(zhuǎn)診的過程進行監(jiān)督和考評，促進機構(gòu)間轉(zhuǎn)診協(xié)作，尤其是下轉(zhuǎn)服務(wù)合理有效進行。

表4　51名知情者對不同病程中適宜接受協(xié)作服務(wù)的疾病選擇情況〔n(%)〕Table 4　Diseases which are suitable for collaborated service during different disease courses perceived by the 51 subjects

表5　不同病程中適宜接受協(xié)作服務(wù)疾病的得分及排名情況Table 5　Score and ranking of diseases which are suitable for collaborated service during different disease courses

3.2加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人才建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平由本研究結(jié)果可知，社區(qū)醫(yī)療水平是大醫(yī)院醫(yī)生考慮是否下轉(zhuǎn)患者的首要因素。否則，即使理論上該患者的疾病已處于穩(wěn)定期且適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行照護，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)卻無法提供達到照護要求的服務(wù)水平，仍會制約大醫(yī)院將適宜下轉(zhuǎn)患者進行轉(zhuǎn)診。此外，醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)生在患者康復(fù)期間所起的重要作用毋庸置疑，因此要提高社區(qū)的服務(wù)質(zhì)量，必須加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人才的建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的整體醫(yī)療水平，使相關(guān)大醫(yī)院愿意相信社區(qū)的服務(wù)能力而愿意下轉(zhuǎn)，使患者能夠獲得所需的基本衛(wèi)生服務(wù)資源而愿意在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受治療。同時，政府應(yīng)加大投入，改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的設(shè)施配備，鼓勵和促進醫(yī)院在人力資源培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備等方面對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支援幫扶力度，盡快提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

3.3針對疾病特點，開展適宜協(xié)作服務(wù)目前，國內(nèi)開展大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間縱向協(xié)作的探索時間較短，存在的問題仍較多，如機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診協(xié)作處于“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的尷尬局面。面對這樣的現(xiàn)狀，醫(yī)療機構(gòu)可先從最常見的慢性病入手，引導(dǎo)此類患者參與協(xié)作轉(zhuǎn)診，尤其是接受下轉(zhuǎn)服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，盡管對不同病程中適宜協(xié)作疾病的選擇有所區(qū)別，但腦血管疾病、高血壓、糖尿病為大部分受訪者認同的適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受診療服務(wù)的疾病。此類疾病的

患者多為年紀較大的老年人，因此醫(yī)療機構(gòu)可針對疾病的病情特點和患者情況，提供適宜的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)積極開展中醫(yī)理療和保健;大醫(yī)院著重為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供心腦血管科和老年科等專家進行坐診;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在設(shè)施建造上注重利于老年人、心腦血管疾病患者(如腦梗死患者)進行康復(fù)和行走等(如手扶把手)。

3.4積極開展機構(gòu)間協(xié)作形式的探索，對成功經(jīng)驗進行總結(jié)和分享從我國開始提倡機構(gòu)間協(xié)作至今，國內(nèi)涌現(xiàn)了許多不同類型的協(xié)作模式類型。部分模式在促進機構(gòu)間協(xié)作方面有一定成功的經(jīng)驗值得借鑒。本研究結(jié)果顯示，不少醫(yī)務(wù)人員認為聯(lián)合病房的建立是影響大醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的重要因素之一。目前，江蘇鎮(zhèn)江的康復(fù)醫(yī)療集團已成功開設(shè)其集團下的聯(lián)合病房模式，大醫(yī)院將處于康復(fù)期的慢性病患者轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的聯(lián)合病房，并持續(xù)將醫(yī)療技術(shù)和護理服務(wù)注入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，這使患者可以按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收費標準，享受三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)［7］，在提高基層醫(yī)院的醫(yī)療管理和業(yè)務(wù)水平、分流病房等方面產(chǎn)生積極作用。

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(本文編輯:崔沙沙)

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

【編者按】近些年來，隨著2型糖尿病成為我國醫(yī)療資源和公眾健康的“超級殺手”，其有效管理已迫在眉睫。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的規(guī)范化管理中起到了關(guān)鍵性的作用。為此，本期特別策劃了社區(qū)2型糖尿病管理模式專題研究，從2型糖尿病群組管理、標準管理、強化管理、綜合管理等方面進行重點報道，期望促進不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間慢性病管理經(jīng)驗的交流與學(xué)習。

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

作者單位:210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院

Types of Diseases Suitable for Downward Referral From Hospitals to Community Health Centers

XU Jing，QIAN Dong

【Abstract】Objective To investigate the types of diseases suitable for downward referral from hospitals to community health centers and to provide suggestions for targeting and coordinated services provided by different medical settings.Methods In July 2014，we enrolled 51 subjects who participated in a " medical group" coordination mode in Zhenjiang and a" straight pipe mode" in Wuhan.Questionnaire survey was conducted concerning the basic information and the cognitive appraisal of the features and modes of diseases suitable for coordinated service.The subjects were asked to rank relevant items from " the first grade" to " the third grade" based on their importance by assigning 3，2 and 1 to the items.ResultsAmong the subjects，book=3778,ebook=1554.9%(28/51)thought that the primary feature for downward referral is that the disease is at stable convalescence;the rank of importance shows that first three features are that the disease is at stable convalescence(115)，the disease itself is suitable for community care(84)and the patient has the intention for downward referral(52).Among the subjects，49.0%(25/51)thought the primary issue hospitals should consider in downward referral is community medical level;the rank of importance shows that first three issues hospitals should consider in downward referral are community medical level(109)，the intention of patient for downward referral(77)and united wards established in communities with the help of large－scale hospitals(75).Among the subjects，45.1%(23/51)thought that cerebrovascular diseases like stroke are the primary diseases that are suitable for downward referral after disease get stabilized;54.9%(28/51)thought that hypertension is the primary disease that is suitable for outpatient services in communities after discharge;39.2%(20/51)thought that cerebrovascular diseases like stroke are the primary diseases that need regular home follow－up visits after discharge.The rank of importance shows that the first three diseases that are suitable for downward referral to communities after disease get stabilized are cerebrovascular diseases like stroke(91)，hypertension(62)and diabetes(57);the first three diseases that need outpatient treatment in communities after discharge were hypertension(112)，diabetes(86)and cerebrovascular diseases like stroke(40);the first three diseases that need regular family follow－up visits are hypertension(82)，cerebrovascular diseases like stroke(77)and diabetes(73).Conclusion Diseases being at stable convalescence is the primary factor that should be considered in downward referral;community medical level is the primary factor that large－scale hospitals should consider when they make downward referral;the types of diseases suitable for coordinated service vary with different courses of diseases.We suggest definite referral criteria should be made，the level of medical services in community service settings should be improved，united wards between different medical settings should be established，coordinated services for appropriate diseases between different settings should be conducted，and patients should be given guidance to accept coordinated services.

【Key words】Community health service settings;Downward referral services;Types of diseases

(收稿日期:2015－07－21;修回日期:2015－09－10)

通信作者:錢東福，210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院;E－mail:dongfu016@126.com－fu，ZHANG Dan，et al.School of Health Policy and Management，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

基金項目:國家自然科學(xué)基金面上項目(71173118)——醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作模式下慢性病醫(yī)療服務(wù)提供整合評估與改進策略研究;江蘇省“青藍工程”資助項目

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.003