劉 剛

(河北省隆化縣醫(yī)院， 河北 隆化 068150)

腦梗死好發(fā)于50～60歲以上的中老年人，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一。進(jìn)展性腦梗死的患者就總體而言，神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，致殘率和致死率較高，可給患者留下嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。我縣地處北方，人們普遍嗜鹽，高血壓病、腦梗死明顯高于平均水平。因此如何對進(jìn)展性腦梗死的治療意義較大。溶栓治療是腦卒中常用治療方法之一，但由于進(jìn)展性腦卒中腦梗死溶栓治療由嚴(yán)格的時(shí)間窗，而且不良反應(yīng)多，因此，接受溶栓治療的進(jìn)展性腦卒中患者占較少數(shù)。依達(dá)拉奉是有保護(hù)腦細(xì)胞的作用，常用語治療腦梗死所致的神經(jīng)和日常生活能力降低、功能障礙。本研究選取我院2013年01月至12月80例進(jìn)展性腦梗死患者，分別采用奧扎格雷鈉單用和依達(dá)拉奉與奧扎格雷鈉聯(lián)合治療方法，對兩種治療方法的神經(jīng)功能、日常生活能力以及毒副反應(yīng)等方面進(jìn)行系統(tǒng)比較，分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn):選取發(fā)病在48h內(nèi)的進(jìn)展性腦梗死患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病6h后局灶神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重。將該組患者采用拋硬幣的方法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。其中治療組男22例，女18例，年齡45～76歲，平均65.5±15.7歲，前循環(huán)梗死24例，后循環(huán)梗死16例。對照組男21例，女19例，年齡43～75，平均64.7±14.2歲。前循環(huán)梗死25例，后循環(huán)梗死15例。兩組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，未見顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 排出標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)頭部CT或MRI除外顱內(nèi)占位性病變、出血性腦梗死、腦出血以及中毒、外傷的患者;②合并有惡性腫瘤者;③無合并心房纖顫及心、肺、肝、腎功能不全者;④出血性疾病或出血傾向;⑤無嚴(yán)重精神疾病，無過敏體質(zhì)者;⑥認(rèn)知及精神功能障礙的患者;⑦既往曾患有腦梗死且遺留后遺癥影響神經(jīng)功能患者。

1.3 給藥方法:兩組患者入院后均臥床休息組均常規(guī)給予腸溶阿司匹林0.1/d，舒血寧20mL靜點(diǎn)，1次/d，酌情給予脫水降顱壓、調(diào)整血糖、血壓、血脂及對癥等治療。對照組在此基礎(chǔ)上采用奧扎格雷鈉80mg(丹奧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))加入0.9%鹽水100mL靜點(diǎn)，1次/12h，共14d。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉30mg(吉林博大制藥有限公司生產(chǎn))加0.9%鹽水 100mL，30min 內(nèi)滴完，1 次/12h。兩組治療期間不適用其他抗凝、抗血小板的藥物。

1.4 觀察指標(biāo):比較兩組患者治療前后的神經(jīng)功能、日常生活能力及臨床療效。其中①神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)定，共包括11個(gè)問題，分別為凝視、視野、面癱、意識(shí)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和忽視，評(píng)分0～42分，0分為無癥狀，42分為神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損，分?jǐn)?shù)越高，表明神經(jīng)功能越差。②日常生活活動(dòng)能力評(píng)定采用改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分［1］。20分以下為極嚴(yán)重的功能缺陷，25～45分重度功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷。③臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)分為基本痊愈(NIHSS評(píng)分9與治療前相比減少91% ～100%)、顯著進(jìn)步(減少46% ～90%)、進(jìn)步(減少18% ～45%)、無效或惡化(減少≤17%):總有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.5 不良反應(yīng):治療前后對患者的血尿常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行檢查。觀察有無過敏反應(yīng)出現(xiàn)，觀察有無顱內(nèi)出血、消化道出血、皮膚黏膜出血等出血傾向。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:將統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件，生活能力評(píng)分和神經(jīng)功能評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，其比較采用t檢驗(yàn)。臨床療效采用百分比表示，其比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能比較:治療前，治療組與對照組的神經(jīng)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05);治療組與對照組治療2周后，NIHSS評(píng)分均較低于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但治療組的NIHSS低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的生活能力比較:治療前，治療組與對照組的生活能力評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05);觀察組與對照組治療2周后的Barthel評(píng)分均高于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但治療組的Barthel評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的臨床療效比較:療程結(jié)束后，治療組痊愈12例，顯效18例，有效8例，總有效率為95.0%(38/40)對照組的總有效率為72.5%(31/40)，兩組總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后NIHSS比較±s)

表1 兩組治療前后NIHSS比較±s)

注:組內(nèi)治療前后相比，*P＜0.05;組間比較，△P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 40 19.23 ±1.45 5.23 ±1.21△＊對照組 40 19.78 ±1.67 14.67 ±3.37*

表2 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s)

表2 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后相比，*P＜0.05;組間比較，△P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 40 29.52 ±4.06 88.98 ±7.12△＊對照組 40 30.07 ±3.87 60.87 ±3.88*

表3 兩組臨床療效比較(n)

2.4 不良反應(yīng):治療期間兩組均未有嚴(yán)重的不良反應(yīng)出現(xiàn)，治療組出現(xiàn)ALT輕度增高1例，皮疹1例，對照組ALT輕度增高1例。經(jīng)處理后癥狀消失，均為影響治療。兩組治療前、后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、出凝血時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

進(jìn)展性腦卒中是一種客觀存在的臨床現(xiàn)象，該類患者的神經(jīng)功能在發(fā)病的數(shù)小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)逐漸或間斷性的進(jìn)展，其發(fā)生率約占急性腦梗死的 26 ～ 43%.［2，3］。進(jìn)展性腦卒中的發(fā)病與栓子的不穩(wěn)定性、腦水腫、再灌注損傷、低灌注等有關(guān)，整體療效不高，而且致殘率較高，嚴(yán)重困擾著臨床醫(yī)師。臨床上治療進(jìn)展性腦卒中的方法有抑制血小板聚集、溶栓、抗凝、改善微循環(huán)等，但由于適應(yīng)證的限制及受溶栓時(shí)間窗的影響，很少有患者能夠接受這種特異性治療，而且溶栓后的出血問題及再灌注損傷等問題對患者帶來了不同程度的損害，使得治療方法收到了限制。而我們北方縣區(qū)高血壓病、腦梗死患病率明顯高于平均水平。因此除溶栓之外的抗血小板及神經(jīng)腦保護(hù)治療在基層醫(yī)院就顯得尤為重要及迫切。進(jìn)展性腦梗死的病例機(jī)制較為復(fù)雜，與側(cè)支循環(huán)的建立不及時(shí)、腦血流灌注量急劇減少及血栓向近心端擴(kuò)展有關(guān)［4］。其中發(fā)揮關(guān)鍵性作用的是自由基在腦缺血缺氧損傷特別是缺血再灌注損傷、缺血半暗帶和周圍正常組織的進(jìn)一步損傷。大量自由基的產(chǎn)生不僅損傷了腦細(xì)胞膜，自有基還而且還會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷了蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸過氧化，可以使細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化而引起細(xì)胞死亡。因此抑制缺血再灌注時(shí)自由基的大量產(chǎn)生使用藥物對抗自由基對腦組織的損害，挽救缺血半暗帶是目前神經(jīng)保護(hù)的重要措施。

依達(dá)拉奉的化學(xué)名為3-甲基-1一苯基-2-吡唑啉-5-酮，是一種腦保護(hù)劑，并且還是第一個(gè)不影響纖溶系統(tǒng)的缺血神經(jīng)元保護(hù)劑。依達(dá)拉奉具有較強(qiáng)的抗氧化和清除自由基的作用，能有效清除患者腦部組織缺血周邊和缺血再通部位產(chǎn)生的大量OH-。依達(dá)拉奉可抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少，能干預(yù)腦梗死區(qū)缺血半暗帶的病理生理變化，抑制炎癥介質(zhì)生成，發(fā)揮抗炎作用，刺激前列環(huán)素的生成，有效保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞。依達(dá)拉奉可通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性發(fā)揮抗自由基的作用，減少神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和腦細(xì)胞的過氧化作用，延遲神經(jīng)元死亡，減少腦組織損傷和腦缺血引起的腦水腫。依達(dá)拉奉還能有效抑制腦梗死再灌注后的腦水腫，改善腦梗死患者的神經(jīng)功能損傷程度。依達(dá)拉奉的血腦屏障的通透性高達(dá)60%，在腦內(nèi)的治療有效濃度高，能顯著減輕神經(jīng)功能障礙。抗栓治療也是腦梗死治療的重要組成部分，腦梗死發(fā)生時(shí)，血小板聚集性增高，釋放血栓素合成酶(TAX2)，導(dǎo)致血栓形成。奧扎格雷鈉是一種常用的抗栓藥物，其能能阻礙前列腺素H2(PGH2)生成血栓烷A2(TXA2)，抑制血小板聚集，促進(jìn)前列腺素合成酶(PGIz)的產(chǎn)生，抑制大腦血管痙攣，改善腦循環(huán)，增加腦血流量，增加腦梗死區(qū)及周圍血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng)，延緩病情的進(jìn)展。依達(dá)拉奉的作用機(jī)制與奧扎格雷鈉完全不同，兩種藥物在治療過程中可通過多靶點(diǎn)發(fā)揮協(xié)同作用，在減少血小板聚集的同時(shí)改善梗塞后血液循環(huán)，改善患者的神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果顯示，采用依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療的治療組的神經(jīng)功能和日常生活能力改善好于對照組，而且臨床療效高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩種藥物結(jié)合治療并未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

［1］ 陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381 ～383.

［2］ 搖一峰.依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性進(jìn)展性腦梗死臨床療效觀察［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(10):46～48.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381～383.

［4］ Audebert HJ，Pellkofer TS，Wimmer ML，et al.Progression in lacunar stroke is related to elevated acute phase parameters［J］.Eur Neurol，2004，51(3):125 ～131.