程建和， 王勝軍

(陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院影像科， 陜西 咸陽(yáng) 712000)

流行病學(xué)證明高膽固醇血癥、糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙是中國(guó)人群缺血性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而缺血性心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)首要死亡原因之一。近年來(lái)，我國(guó)冠心病發(fā)病率逐年增加，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)［1］。冠脈造影(coronary artery angiography，CAG)作為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，能較好反映冠脈血管的狹窄程度，但在探測(cè)心肌缺血，尤其是冠脈痙攣所致的缺血疾病受到較多的限制，也無(wú)法預(yù)測(cè)血運(yùn)重建后斷流和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。雙源CT冠脈成像(dualsource computered-tomography coronary angiography，DSCTCA)也是冠心病的常用檢查方法，能較好反映冠脈的狹窄程度和鈣化斑塊，核素心肌灌注顯像(myocardial erfusion imaging，MPI)是目前臨床主要反映心肌缺血的檢查方法，在冠心病罪犯血管的確定、血運(yùn)重建術(shù)前分層、胸痛的鑒別診斷、療效評(píng)價(jià)均扮演了重要的作用［2］。本研究以CAG結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)DSCTCA和MPI在CAD臨床診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2011年6月至2014年3月心內(nèi)科住院的可疑或確診冠心病患者115例，其中男66例，女49例，年齡32～87歲，平均(62.8±12.5)歲。所有患者一周內(nèi)分別行DSCTCA和MPI檢查，并在一個(gè)月內(nèi)完成CAG檢查。

1.2 儀器和藥物:DSCTCA采用西門子二代雙源CT，造影劑優(yōu)維顯(370mg/mL)為拜耳有限公司生產(chǎn)。MPI采用西門子SPECT/CT Symbia T6儀，配平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器。三磷酸腺苷(ATP)由XX藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，替曲膦試劑盒由XX省原子研究所XX制藥廠提供。

1.3 檢查方法:DSCTCA:①掃描技術(shù):采用德國(guó)西門子DSCT行冠脈成像?？刂苹颊咝穆剩?0次/min，排除早搏和心律不齊。掃描前2min舌下含服硝酸甘油0.5mg。采用回顧性心電門控掃描技術(shù)，掃描范圍自隆突下1cm至心臟膈面下方。以5mL/s速率經(jīng)右肘前靜脈注入優(yōu)維顯45mL。在主動(dòng)脈根部采用bolustracking技術(shù)，閾值100HU。②圖像后處理:選擇顯示左、右冠脈最清晰的R-R間期，用多平面重組、容積再現(xiàn)技術(shù)和曲面重建等進(jìn)行圖像后處理99mTc-tetrofosmin(替曲膦)MPI:ATP試驗(yàn)前48h內(nèi)停用硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑等，其他按常規(guī)準(zhǔn)備。建立兩條靜脈通道，按患者體質(zhì)量經(jīng)靜脈注射泵每分鐘勻速注射 ATP0.16mg，共5min。注射ATP第2.5min時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路推注替曲磷740～1110MBq。靜脈滴注ATP前記錄心率、血壓及12導(dǎo)聯(lián)心電圖，靜脈滴注結(jié)束時(shí)及之后3min繼續(xù)記錄。試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn):①達(dá)到總劑量0.96mg/kg;②嚴(yán)重心絞痛伴明顯ST段改變;③血壓明顯升高(≥180/110mmHg)或降低(≤90/60mmHg);④嚴(yán)重心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯;⑤其他明顯不能耐受的癥狀。藥物負(fù)荷試驗(yàn)后30min，按常規(guī)行心肌灌注斷層顯像。注射藥物30min后顯像，SPECT顯像配平行孔低能高分辨率準(zhǔn)直器，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180度，6度/幀，共30幀，30s/幀，采集矩陣 64×64，圖像處理采用Cedars QGS處理軟件。

1.4 圖像分析:DSCTCA:由2位以上放射科醫(yī)師在未知冠脈造影的情況下評(píng)估冠脈影像質(zhì)量及其狹窄程度，評(píng)判結(jié)果不一致的，兩人協(xié)商解決，得出統(tǒng)一結(jié)論。采用sygovia測(cè)量血管率，即血管狹窄率=(狹窄處近端正常血管直徑～狹窄處直徑)/狹窄處近端正常血管直徑×100%。并將狹窄程度分為:輕度(＜50%)、中度(50～75%)、重度(＞75%)。冠脈主要分支中重度(≥50%)判定為陽(yáng)性。MPI:將左心室心肌分為17個(gè)心肌節(jié)段(沿短軸切面分前壁、間壁及下后壁、側(cè)壁四個(gè)壁，沿長(zhǎng)軸切面將左心室分為基底部、中部、心尖部及心尖4部分，再加上心尖)。按冠脈供血區(qū)域分為:左前降支-前壁、前間隔、前外側(cè)壁、心尖部;左回旋支-后外側(cè)壁;右冠脈-后間隔、下壁、后壁［3］。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在均不知CAG和CTA結(jié)果的情況下共同對(duì)圖像分析。心肌灌注顯像診斷標(biāo)準(zhǔn):正常-心肌內(nèi)放射性分布均勻，判定為0分;輕度缺血-負(fù)荷時(shí)心肌內(nèi)節(jié)段性放射性分布較正常稀疏，降低1～2個(gè)色階差，靜息心肌內(nèi)放射性分布正常，判定為1分;中度缺血-心肌內(nèi)節(jié)段性放射性分布較正常明顯稀疏，降低≥3個(gè)以上色階差，靜息心肌內(nèi)放射性分布基本正常，判定為2分;重度缺血-負(fù)荷時(shí)心肌內(nèi)節(jié)段性放射性缺損，接近心室內(nèi)色階，靜息心肌內(nèi)放射性分布較負(fù)荷心肌缺血區(qū)內(nèi)放射性分布增多，但仍較正常稀疏，判定為3分;心肌梗死-負(fù)荷和靜息狀態(tài)心肌內(nèi)相應(yīng)室壁段均呈節(jié)段性放射性缺損，判定為4分。MSCT與MPI聯(lián)合應(yīng)用:以2項(xiàng)檢查中一項(xiàng)陽(yáng)性和2項(xiàng)檢查皆為陽(yáng)性為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 CAG陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):CAG通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)皮穿探尋冠狀動(dòng)脈并注入碘造影劑，獲得冠狀動(dòng)脈各主要分支的形態(tài)學(xué)信息。冠脈三條主要分支至少一支管徑狹窄≥50%診斷為冠心病。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用 SPSS17.0軟件，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)DSCTCA和MPI診斷冠心靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性。DSCTCA和MPI檢出病變血管的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性。DSCTCA和MPI分別使用及聯(lián)合使用對(duì)CAD的診斷靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性。兩種方法的一致性采用卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAG結(jié)果:115例患者中，陽(yáng)性患者68例，陰性患者共47例，其中單支病變17例，雙支病變35例，三支病變16例。

2.2 DSCTCA結(jié)果:68例CAG陽(yáng)性患者中有56例為陽(yáng)性，管腔狹窄率≥50%的血管共計(jì)125支，47例CAG陰性患者中有9例為陽(yáng)性，管腔狹窄率≥50%的血管共計(jì)20支，陰性血管共計(jì)220支。

2.3 MPI結(jié)果:68例CAG陽(yáng)性患者中有52例為陽(yáng)性，缺血心肌相對(duì)應(yīng)的血管共計(jì)122支，47例CAG陰性患者中有10例為陽(yáng)性，缺血心肌相對(duì)應(yīng)的血管共計(jì)23支，陰性血管共計(jì)223支。

2.4 DSCTCA、MPI及兩者聯(lián)合使用對(duì)CAD的診斷效能:DSCTCA、MPI及兩者聯(lián)合使用診斷CAD的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性結(jié)果見(jiàn)表1。利用卡方檢驗(yàn)算出 χ2為0.28，P＞0.05。兩種方法差異相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 DSCTCA、MPI及兩者聯(lián)合使用檢出病變血管的效能:DSCTCA、MPI及兩者聯(lián)合使用檢出病變血管的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性結(jié)果見(jiàn)表 2。利用卡方檢驗(yàn)算出 χ2為 0.06，P＞0.05。兩種方法差異相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 DSCTCA MPI及聯(lián)合診斷CAD的效能(%)

表2 DSCTCA MPI及兩者聯(lián)合檢測(cè)病變血管的效能(%)

3 討論

CAG是診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它能夠準(zhǔn)確地判斷血管斑塊的位置、范圍和管腔的狹窄程度，但是該項(xiàng)檢查為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用較高，病人接受有一定難度。DSCTCA通過(guò)雙球管系統(tǒng)及雙探測(cè)器系統(tǒng)極大提高了掃描速度，能夠在部分較高心率的病人中也獲得清晰的冠脈圖像;且為無(wú)創(chuàng)檢查［4］。DSCTCA可以通過(guò)VR、MPR、CPR、冠脈樹(shù)等多種技術(shù)清晰的顯示冠脈各節(jié)段圖像，亦可直觀顯示冠脈血流所供應(yīng)心肌區(qū)域，從而為MPI診斷結(jié)果提供一定的形態(tài)學(xué)依據(jù)［5］。同時(shí)DSCTCA的高密度分辨率，可以通過(guò)對(duì)斑塊精確的CT值的測(cè)量評(píng)估斑塊的性質(zhì)，借以預(yù)測(cè)斑塊的進(jìn)展情況和治療手段［6］。DSCTCA也存在一些不足，嚴(yán)重而廣泛的鈣化斑塊會(huì)導(dǎo)致過(guò)分或無(wú)法評(píng)估管腔狹窄程度，心率不齊和屏氣不佳帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)偽影亦會(huì)嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量，使得狹窄程度不能準(zhǔn)確判定［7］。

99Tcm-替曲膦MPI是可以直接反映心肌血流灌注的影像技術(shù)，它通過(guò)血流灌注缺損情況判斷心肌的功能，為CAD的診斷提供依據(jù)。且99Tcm-替曲膦制備簡(jiǎn)單，肝臟、血液清除快，獲得的心肌圖像質(zhì)量較好［8］。本研究中，DSCTCA診斷CAD、檢出病變血管的靈敏度分別為82.4%、77.8%;MPI診斷 CAD、檢出病變血管的靈敏度分別為76.5%、73.3%，較 DSCTCA低。該數(shù)據(jù)表明DSCTCA直觀的形態(tài)學(xué)顯像更接近于真實(shí)的管腔狹窄度的評(píng)價(jià)，MPI通過(guò)功能血流估測(cè)血管狹窄程度有所欠缺［9］。MPI目前的定位方法是特定的室壁對(duì)應(yīng)特定的冠脈分支，這種方法漏估了某節(jié)室壁由2～3支冠脈供血的可能性，此情況下如果僅一支冠脈存在一定程度的狹窄，在心肌灌注圖像上不一定顯示缺血改變［10］;另外，由于個(gè)體差異，冠脈各主要分支并不絕對(duì)對(duì)應(yīng)著特定的室壁節(jié)段;而擴(kuò)張冠脈藥物的使用，側(cè)枝血管的建立均可產(chǎn)生假陰性。冠脈肌橋、冠脈痙攣產(chǎn)生假陽(yáng)性，小血管的堵塞造成血流灌注減少這種產(chǎn)生假陽(yáng)性的狀況亦不能完全排除。上述種種因素都影響MPI診斷CAD的靈敏度和準(zhǔn)確性。

DSCTCA雖能呈現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)，但不能真正反映局部心肌血流灌注狀態(tài)，無(wú)法了解局部心肌功能狀態(tài)，而這些正是MPI的優(yōu)勢(shì)所在。所以兩者聯(lián)合應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

本研究中，MPI與DSCTCA聯(lián)合應(yīng)用診斷CAD、檢出病變血管的靈敏度分別為92.6%、85.2%，較單獨(dú)一項(xiàng)檢查明顯提高。DSCTCA和MPI均陽(yáng)性的51例患者中，有92.2%確診CAD;DSCTCA和MPI均陰性的41例患者中，有87.8%排除CAD，提高了診斷CAD效能。兩項(xiàng)檢查各取所長(zhǎng)，各補(bǔ)所短。MPI不僅彌補(bǔ)了DSCTCA存在嚴(yán)重廣泛鈣化或運(yùn)動(dòng)偽影的病患中不能準(zhǔn)確評(píng)估狹窄率的缺陷，也彌補(bǔ)了其在功能評(píng)價(jià)方面的缺陷。DSCTCA中冠脈主干及其分支的顯像為灌注顯像提供了形態(tài)學(xué)的依據(jù)。

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