周 兵， 趙湛元

(廣東省中山市人民醫(yī)院外科ICU， 廣東 中山 528403)

急性心肌梗死是引起急性心力衰竭常見原因，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致休克甚至死亡［1，2］。因此如果能通過早期檢測某種指標(biāo)預(yù)測AHF的發(fā)生，并及時給與治療，在很大程度上可以改善患者的預(yù)后。目前對于預(yù)測急性心肌梗死的化學(xué)標(biāo)志物較多，如腦鈉肽、D-二聚體等［3］，而對心肌梗死后并發(fā)心衰有預(yù)測價值的臨床研究尚缺乏。目前較公認(rèn)的預(yù)測心梗后并發(fā)心衰的研究報(bào)道血清超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive-reactive protein，hs-CRP)可以有效反應(yīng)在急性心肌梗死患者病情［4］。前白蛋白(PAB)是肝細(xì)胞合成的一種血清蛋白質(zhì)是臨床常檢測德的一種負(fù)急性時相反應(yīng)蛋白。近期有研究表明hs-CRP與PAB比值對某些疾病不良事件的發(fā)生具有較高的預(yù)測價值［5］。本研究旨在分析急性心肌梗死發(fā)病早期血清hs-CRP、PAB水平及hs-RP與PAB比值對AMI患者院內(nèi)發(fā)生AHF的預(yù)測價值，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象:連續(xù)性性收集2011年1月至2014年1月蘇廣東省中山市人民醫(yī)院住院并確診的200例急性心肌梗死患者的臨床資料，其中男性163例，女性47例，年齡55～78歲，平均年齡(64.7±11.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有入組患者符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):急性胸痛發(fā)作(24h內(nèi))伴或不伴心肌酶譜升高，并滿足以下一條影像學(xué)特征:心電圖有明顯ST段抬高或Q波形成;心臟超聲提示節(jié)段性運(yùn)動異?；蚣痹\冠脈造影明確存在冠狀動脈明顯狹窄或梗死。②年齡55～78歲;③患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):排除既往有心肌疾病，或合并其他肺、腎、肝等重要臟器的急性損傷的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)Killip心功能分級標(biāo)準(zhǔn)診斷心衰，Killip心功能分級≥Ⅱ級診斷為心衰，將患者分為兩組，心衰組122例，非心衰組78例。

1.2 觀察指標(biāo):①一般資料:記錄兩組患者性別、年齡、既往史(高血壓病、糖尿病及高脂血癥)等;②記錄患者入院時血壓、心率、超聲心動圖檢測的各項(xiàng)參數(shù)。③采集患者入院后清晨空腹外周靜脈血，檢測患者心肌酶、血清hs-cRP和PAB數(shù)值(Au2700型OLYMPUs全自動生化分析儀);采用化學(xué)發(fā)光免疫法分析氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率描述，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25，P75)描述。采用Logistic回歸模型分析hs-CRP/PAB與心衰發(fā)生的關(guān)系，采用Spearman相關(guān)性分析繪制ROC曲線，比較曲線下面積評價指標(biāo)診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析急性心肌梗死發(fā)生心衰的相關(guān)因素:單因素Logistic回歸分析:心力衰竭組和非心力衰竭對照組在年齡、糖尿病、LgNT-pro-BNP水平、血清hs-CRP水平、PAB水平及hs-CRP/PAB值均有所差異(P＜0.05)，見表1。以 ln(hs-CRP/PAB)均數(shù) -3.15 為截?cái)嘀祵⑺谢颊叻譃閮山M，≥-3.15組的AHF發(fā)生率顯著高于另一組(78.4%VS45.7%，P＜005)。

表1 單因素分析急性心肌梗死發(fā)生心衰的相關(guān)因素

2.2 不同Killip分級患者LgNT-pro-BNP水平及hs-CRP/PAB的比較:Spearnnan相關(guān)分析提示心力衰竭患者的血清LgNT-pro-BNP水平及hs-CRP/PAB與Killip分級正相關(guān)(rLgNT-pro-BNP=0371，P=0.000;rhs-CRP/PAB=-0.392，P=0.003)，見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析急性心?；颊甙l(fā)生心衰的影響因素，見表3。

2.4 hs-CRP/PAB值對急性心肌梗死發(fā)生心衰的預(yù)測價值:ROC曲線分析提示，ln(hs-CRP/PAB)預(yù)測AHF發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0736，95%CI(0.675～0.831)，與 LgNT-pro-BNP 接近，而優(yōu)于 hs-CRP、PAB，見圖1。

圖1 臨床指標(biāo)對心肌梗死后AHF預(yù)測效能的ROC曲線分析

表2不同Killip分級患者LgNT-pro-BNP水平及hs-CRP/PAB的比較(±s)

表2不同Killip分級患者LgNT-pro-BNP水平及hs-CRP/PAB的比較(±s)

注:*與KillipⅠ級比較P＜005

項(xiàng)目 KillipⅠ級(n=78)KillipⅡ級(n=57)KillipⅢ級(n=39)KillipⅣ級(n=26) F值P LgNT-pro-BNP(ng/L) 2.41 ±0.52 3.07 ±0.73* 3.19 ±0.68* 3.43 ±0.83*5.903 0.000 In(hs-CRP/PAB) -3.31 ±0.97-2.87 ±1.12*-2.61 ±0.83*-2.39 ±0.53*4.931 0.000

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

CRP作為炎癥標(biāo)志物，和膽固醇一樣是心血管病的重要危險因素，其水平與冠心病的病情發(fā)展密切相關(guān)，可以作為冠心病早期發(fā)現(xiàn)的指標(biāo)，用于臨床檢測［6］。PAB產(chǎn)生于肝臟，是臨床用以評估患者營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)，對評估危重癥患者及慢性病患者營養(yǎng)狀況較敏感，低水平的PAB往往提示患者病情較重，預(yù)后較差［7］。本研究中發(fā)現(xiàn)心衰組hs-CRP水平顯著高于非心衰組，PAB水平顯著低于對照組，亦說明了這一點(diǎn)。

Hs-CRP/PAB比值可綜合反映患者的炎癥和營養(yǎng)狀況，目前有研究將其用于預(yù)測院內(nèi)急性腎損傷患者的死亡［5］及COPD急性加重期感染和療效判斷的敏感指標(biāo)研。本研究中心衰組ln(hs-CRP/PAB為(-2.69 ±0.93)，非心衰組為(-3.77 ±0.97)，表明心衰組Hs-CRP/PAB比值顯著低于非心衰組(P＜0.05)，且Spearnnan相關(guān)分析提示心肌梗死患者的hs-CRP/PAB與Killip分級正相關(guān)(rhs-CRP/PAB=-0.392，P=0.003)。多因素Logistic回歸方程結(jié)果顯示:糖尿病、LgNT-pro-BNP水平、血清 hs-CRP水平、PAB水平及hs-CRP/PAB值為急性心肌梗死發(fā)生心衰的獨(dú)立危險因素。1n(hs-CRP/PAB)每增加一個單位，AHF 的發(fā)生風(fēng)險提高2.373 倍(OR=2.373，95%CI1.918 ～2.936)。

BNP主要由心室合成分泌，是利尿鈉肽家族的一員。急性冠脈綜合征時，心肌細(xì)胞合成的BNP原前體轉(zhuǎn)換為pro-BNP，釋放入血漿后被分解為NT-pro-BNP和BNP，使二者濃度明顯升高。NT-pro-BNP被公認(rèn)為是心衰診斷、分級及評估預(yù)后的重要指標(biāo)。從ROC曲線分析可以看出，ln(hs-CRP/PAB)預(yù)測AHF發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0736，95%CI(0.675～0.831)，與 LgNT-pro-BNP接近，而優(yōu)于 hs-CRP、PAB。

［1］ 劉瑜，趙玉生，劉光華，等.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的危險因素分析［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(7):399～402.

［2］ 馮巧愛，郭文玲，曹靜，等.急性心肌梗死患者住院死亡的臨床特點(diǎn)分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，(9):1065～1066.

［3］ 劉芳，毋小玉.急性心肌梗死患者血漿腦納肽、D-二聚體的檢測與分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(3):465～466.

［4］ 唐明照，吳子娟，吳呂燕.AMI患者RDW和D-D及Hs-CRP聯(lián)合檢測的臨床意義［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(6):895～897.

［5］ Xie Q，Zhou Y，Xu Z，et al.The ratio of CRP to prealbumin levels predict mortality in patients with hospital-acquired acute kidney injury［J］.BMC Nephrol，2011，12:30.

［6］ 王亞平.脂蛋白(a)、超敏C-反應(yīng)蛋白及D-二聚體在冠心病早期診斷中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(20):5422 ～5423，5425.

［7］ 殷曉明，殷蘭芳，唐海沁.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者血清前白蛋白和膽堿酯酶測定的意義［J］.中華臨 床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(8):2201～2202.