馬曉蕾

(陜西省安康市中心醫(yī)院新生兒科， 陜西 安康 725000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要是因為肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)的缺乏導(dǎo)致的肺不張、低氧血癥、呼吸窘迫等的臨床綜合征。多發(fā)病于34周以下、出生體質(zhì)量＜2000 g的早產(chǎn)兒，以出生后不久即出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭為主要的臨床特點［1］。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)是治療NRDS的重要措施之一，已逐漸被用于臨床。我院新生兒科對38例NRDS患兒采用NCPAP聯(lián)合PS的方式治療，效果較佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料:收集2012年1月至2014年1月于我院婦產(chǎn)科出生且出生后30min即轉(zhuǎn)入新生兒科住院的早產(chǎn)兒48例，均符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男22例，女26例;胎齡 28～35周，平均胎齡(32.4 ±0.8)周;出生體重1300～2000g，平均出生體重(1.74±0.31)kg;行剖宮產(chǎn)18例。出生后1min Apgar評分(8.93±1.96)分，出生后5min Apgar評分(9.41 ±0.85)分。出生時無嚴(yán)重窒息、胎糞吸入、氣胸、膈疝及其他先天性心肺疾病，且已出現(xiàn)三凹征、紫紺、呼氣性呻吟的呼吸窘迫癥狀，X線胸片顯示有不同程度的NRDS病理改變:Ⅰ級11例、Ⅱ級21例、Ⅲ級13例、Ⅳ級3例。母親妊娠高血壓13例、糖尿病8例，合并5例。將48例患兒按照登記序列號分組，單號為對照組24例，雙號為觀察組24例。兩組患兒的性別、胎齡、出生體重、Apgar評分等情況的比較無顯著性差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法:兩組患兒均及時給予保暖、補液、熱卡供應(yīng)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，多巴胺改善循環(huán)等綜合對癥支持治療措施。觀察組確診后立即氣管插管連接患兒胃管，給予PS制劑珂立蘇70mg/1.5mL，用前清除患兒呼吸道分泌物，并將藥液慢慢加溫至37℃左右，無菌注射器抽取藥液，經(jīng)氣管插管，采仰臥位緩慢注射150～200mg/kg/次，時間10～15min。給藥后復(fù)蘇囊加壓給氧5～10min，有助于PS的分布均勻，拔出插管，給予NCPAP呼吸支持;Ⅲ級、Ⅳ級患兒需在情況穩(wěn)定后拔管，再進行呼吸支持治療。珂立蘇由意大利凱西制藥公司提供。選用德國STEPHANIE公司生產(chǎn)的Infant Flow NCPAP System，氧濃度(FiO2)0.21 ～0.6，呼氣末壓力(PEEP)3～8cm H2O，流量(FLOW)4～10L/min，選用合適的鼻塞型號，對兩組患兒進行輔助呼吸支持。分別于治療前15min及治療后1h、6h取血進行血氣分析檢查，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸入氧濃度。所有患兒均持續(xù)胃管減壓，于治療前及治療后24h常規(guī)行胸部X線檢查，觀察肺部病變情況。

1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組患兒的臨床療效，顯效:治療1h內(nèi)癥狀完全消除;有效:治療1h內(nèi)癥狀緩解;無效:治療1h后各項癥狀無改善。治療總有效率=顯效率+有效率。記錄對比分析兩組患兒的轉(zhuǎn)歸情況、輔助通氣時間、繼發(fā)肺部感染情況，用藥前及用藥后1h、6h、血氣指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示顯著性差異有。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較:觀察組顯效11例，有效12例，無效1例，總有效率為95.83%;對照組顯效7例，有效11例，無效6例，總有效率為75.00%;兩組患兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.181，P=0.041)。見表1。

表1 兩組患兒的臨床療效比較n(%)

2.2 兩組患兒的血氣指標(biāo)變化比較:兩組患兒用藥后1、6h血氣指標(biāo)均較用藥前明顯改善，用藥前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組用藥后1、6h血氣指標(biāo)改善均較對照組顯著，兩組患兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒的血氣指標(biāo)變化比較(±s)

表2 兩組患兒的血氣指標(biāo)變化比較(±s)

組別 FiO2 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)觀察組 用藥前0.82 ±0.07 7.18 ±0.69 6.10 ±1.28 6.80 ±0.4用藥后 1h 0.50 ±0.11 7.26 ±1.01 7.82 ±1.35 5.62 ±0.8 6h 0.43 ±0.09 7.33 ±0.41 8.38 ±1.53 5.30 ±1.1對照組 用藥前 0.83±0.08 7.19±0.73 6.08±1.30 6.82±0.6用藥后 1h 0.61 ±0.10 7.20 ±1.12 7.55 ±1.41 6.2 ±1.2 6h 0.47 ±0.08 7.28 ±0.47 8.20 ±1.58 5.91 ±1.8

2.3 兩組患兒呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率比較:觀察組發(fā)生VAP 2例，發(fā)生率為83.33%;對照組8例，發(fā)生率為33.33%;兩組患兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.547，P=0.033)。

3 討論

我國早產(chǎn)兒的出生率約在5% ～10%，低出生體重的早產(chǎn)兒則占為 0.6% ～3%［3，4］。NRDS 是早產(chǎn)兒常見的急性肺部疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，病理狀態(tài)可見肺泡壁有透明膜，故又稱胸透明膜病。該病發(fā)病較急，且胎齡越小發(fā)病率越高，而臨床治療難度大，病死率較高，嚴(yán)重威脅新生兒的生命健康，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的首要原因［5］。

目前NRDS的治療方式主要包括產(chǎn)前預(yù)防、產(chǎn)后PS的使用與呼吸支持等對癥治療，機械通氣是常規(guī)的呼吸支持治療，且隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，也明顯提高了極低出生體重早產(chǎn)兒的存活率［6］。但機械通氣屬有創(chuàng)治療，易引起如呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)、支氣管發(fā)育不良、ROP等并發(fā)癥，尤其可能會損害患兒呼吸道的屏障保護功能，提升VAP的發(fā)生率;長時間的高濃度吸氧也會導(dǎo)致ROP的發(fā)生率提高，從而嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后;而呼吸機長時間的應(yīng)用又易引發(fā)慢性肺部疾病。為盡量減輕對患兒的損傷，減少有創(chuàng)呼吸機的使用時間、使用次數(shù)及可能引起的慢性肺部疾病，臨床逐漸采用無創(chuàng)模式替代有創(chuàng)呼吸機進行呼吸支持［7］。目前采用的無創(chuàng)呼吸支持模式主要有經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)和NCPAP兩種，可降低氣管插管率、縮短總用氧時間、減少呼吸機引起的肺損傷。

降低肺泡表面張力可維持肺泡在呼氣末的穩(wěn)定性，Avery等人通過測定肺提取物的表面張力，確定了人類的肺泡內(nèi)存在一種高活性的表面活性物質(zhì)，PS的主要成分為多種磷脂和特異性蛋白質(zhì)。NRDS的患兒正是由于肺發(fā)育不成熟，肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生PS缺乏，使肺泡表面張力升高，進而引發(fā)進行性肺泡萎縮，患兒不能進行正常的氣體交換，出現(xiàn)進行性呼吸困難及嚴(yán)重低氧血癥;且萎縮的肺泡周圍的血管收縮較重，血液循環(huán)不暢，易導(dǎo)致肺內(nèi)缺血，降低肺循環(huán)能力。PS的缺乏還易使血管的通透性增加，引發(fā)肺水腫。對于NRDS的患兒可通過給予外源性PS來補充內(nèi)源性PS的不足，從而來緩解患兒呼吸窘迫等臨床癥狀，但在治療過程中若患兒的內(nèi)源性PS不能在短時間內(nèi)合成，則肺泡容易再次出現(xiàn)萎縮，故臨床上對NRDS患兒一般采用PS聯(lián)合NCPAP治療，以改善肺部血液循環(huán)，促進患兒內(nèi)源性PS的生成，避免患兒肺泡再次萎縮。

本次研究中，對我院新生兒科接收的48例NRDS患兒分別采用NCPAP呼吸支持治療和PS聯(lián)合NCPAP治療，結(jié)果顯示:觀察組總有效率95.83%顯著高于對照組的 75.00%(χ2=4.181，P=0.041);觀察組VAP發(fā)生率83.33%明顯低于對照組的33.33%(χ2=4.547，P=0.033);兩組患兒用藥后 1、6h 血氣指標(biāo)均較用藥前明顯改善(P＜0.05)，觀察組用藥后1、6h血氣指標(biāo)均較對照組改善顯著(P＜0.05)。表明NCPAP聯(lián)合PS治療NRDS可顯著提高療效，改善血氣指標(biāo)，降低肺部感染率。

［1］ 黃玉心.CPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護理體會［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(13):83，85.

［2］ 王愛武.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用探討［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6(5):442～444.

［3］ 蘭朝陽，林新祝，鄭直.經(jīng)鼻間歇正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在早期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用的比較［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(23):409 ～410.

［4］ 郭琳.牛肺泡表面活性劑聯(lián)合鼻塞持續(xù)氣道正壓治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，29(12):911 ～913.

［5］ 王娜，張立明，張愛梅，等.氣泡式鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合氨溴索早期防治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征療效研究［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2012，8(2):175～178.

［6］ 曹桂玲.新生兒呼吸窘迫綜合征應(yīng)用NCPAP聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)治療［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(3):169～170.

［7］ 黃從付，肖政祥，陳誠，等.應(yīng)用新型NCPAP治療極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(5):603～605.