徐 丹，金 亮，張明敏，魯 恒，龐 波

(四川省樂山市人民醫(yī)院麻醉科， 四川 樂山 614000)

老年患者因?yàn)槠涮厥馍頎顟B(tài)，行開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)、有效處理并發(fā)癥在老年開胸手術(shù)中尤顯重要，POCD為老年患者手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其形成的具體機(jī)制尚不清楚，可能與年齡、手術(shù)類型，麻醉類型，麻醉藥種類有很大關(guān)系［1］，關(guān)于七氟烷復(fù)合右美托咪定在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用的研究已有較大進(jìn)展，目前認(rèn)為右美托咪定能夠通過抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)來降低POCD的發(fā)生，右美托咪定與七氟烷復(fù)合應(yīng)用可以降低七氟烷所導(dǎo)致的躁動(dòng)發(fā)生率［2］，但術(shù)后發(fā)生POCD的機(jī)制仍不甚清楚，七氟烷復(fù)合右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能，術(shù)后恢復(fù)及不良反應(yīng)的研究較為少見，丙泊酚作為新型靜脈麻醉藥已在臨床廣泛應(yīng)用，而它對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道尚少。本院對(duì)于七氟烷復(fù)合右美托咪定及丙泊酚對(duì)老年患者開胸術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取本院2012年3月至2014年4月收治的擇期行肺葉切除術(shù)的老年患者54例，男35例，女19例，年齡61～83歲，平均年齡(70.5±3.3)歲，采用隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各27例，兩組一般資料具有可比性(P＞0.05，見表1)。所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有糖尿病、高血壓Ⅰ級(jí)以上或嚴(yán)重的心肝腎功能障礙;②既往患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病，或術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)低于24分者;③術(shù)前曾服用過鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等物質(zhì)或存在長(zhǎng)期的酒精和藥物濫用;④視力或聽力有嚴(yán)重的障礙并且在語言上與訪視者無法交流等;⑤其他圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重不良事件者(如嚴(yán)重感染、大量出血、心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等)。

1.2 麻醉方法:所有患者均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉的麻醉方法，術(shù)前肌注阿托品0.5mg。兩組所采取的麻醉方法具體方法如下:①麻醉誘導(dǎo):兩組采取相同的誘導(dǎo)方法，依次靜注咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，依托咪酯 0.2 ～0.3mg/kg，羅庫溴胺 0.06mg/kg，待肌肉松持后進(jìn)行單腔或雙腔的氣管插管。連接麻醉機(jī)進(jìn)行控制通氣，RR11～16次/min，I/E為1:2，VT9～10mL/kg。②麻醉維持:實(shí)驗(yàn)組于麻醉誘導(dǎo)前給予0.5μg/kg右美托咪定泵注15min，麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)泵注右美托咪定 0.5μg·kg-1·h-1［2］，同時(shí)持續(xù)吸入1% ～3.0%七氟烷維持麻醉直至手術(shù)結(jié)束前約30min。而對(duì)照組采取TCI泵入丙泊酚0.1mg·kg-1·h-1。術(shù)中根據(jù)情況間斷靜脈注射阿曲庫銨和芬太尼，直至手術(shù)結(jié)束。③麻醉監(jiān)測(cè):術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等生命體征及心電圖(ECG)、PETCO2和吸入麻醉藥濃度等指標(biāo)，維持平均動(dòng)脈壓、心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±20%。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)血壓低于90/60mmHg或出現(xiàn)低于基礎(chǔ)值30%時(shí)靜脈推注麻黃堿10mg/次，當(dāng)心率＜50次/min時(shí)，需靜脈推注阿托品0.2mg/次。用雙頻腦電指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中需維持BIS值在45～55之間波動(dòng)。在手術(shù)結(jié)束前30min時(shí)，停用阿曲庫銨和芬太尼。④麻醉恢復(fù):手術(shù)結(jié)束后，兩組常規(guī)靜脈給予新斯的明0.04mg/kg、阿托品0.02mg/kg拮抗麻醉藥。拔管指征、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及應(yīng)答時(shí)間［3］參考胡憲文，劉健，管忍等人實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀測(cè)指標(biāo):①生命體征指標(biāo):監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后10min(T1)、手術(shù)開始切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開始30min(T3)、術(shù)后2h(T4)及術(shù)后1d(T5)的MAP、HR及SpO2。②術(shù)中麻醉劑芬太尼及阿曲庫銨的用量。③術(shù)后蘇醒指標(biāo):停止注入藥到自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、睜眼到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間。④術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況:惡心嘔吐發(fā)生率、恢復(fù)期低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過緩發(fā)生率及切口疼痛評(píng)分和躁動(dòng)評(píng)分。其中切口疼痛評(píng)分和躁動(dòng)評(píng)分參考安禮俊，胡偉，劉海林等人研究的標(biāo)準(zhǔn)［4］。⑤術(shù)后認(rèn)知功能測(cè)定:術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后2d及術(shù)后3d的MMSE評(píng)分及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率。POCD的診斷:術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分。⑥血清標(biāo)志物:血清S-100β蛋白濃度、細(xì)胞因子IL-6及TNF-α的含量;分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1d及術(shù)后2d抽取患者靜脈血，離心分離血清，冷凍保存。測(cè)定時(shí)在冰上復(fù)溫，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清S-100β蛋白濃度(在2h之內(nèi)測(cè)定)及血清TNF-α、IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher Exact Text，所有計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較:實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 生命體征指標(biāo):在手術(shù)期間及術(shù)后2h、術(shù)后1d監(jiān)測(cè)MAP、HR及SpO2等生命體征，發(fā)現(xiàn)MAP在T1、T2及T3時(shí)實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在T1及T2時(shí)對(duì)照組MAP明顯高于T0時(shí)的 MAP，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在T2、T3及T4時(shí)實(shí)驗(yàn)組的HR明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組在T2、T3、T4時(shí)及對(duì)照組在T2、T3時(shí)與T0時(shí)的HR相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SpO2在監(jiān)測(cè)期間波動(dòng)變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體見表2。

表2 手術(shù)期間及術(shù)后2h、術(shù)后1d監(jiān)測(cè)MAP、HR及SpO2等生命體征情況

2.3 術(shù)中麻醉劑用量:本實(shí)驗(yàn)采取持續(xù)吸入七氟烷，間斷靜脈注射阿曲庫銨和芬太尼，其中阿曲庫銨和芬太尼在手術(shù)中的用量實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組的用量(P＜0.05)，見表3。

表3 術(shù)中芬太尼、阿曲庫銨用量(mg)

2.4 術(shù)后蘇醒指標(biāo):術(shù)后蘇醒指標(biāo)停止注入藥到自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、睜眼到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表4。

表4 術(shù)后蘇醒指標(biāo)(min)

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的情況:與對(duì)照組相比，切口疼痛評(píng)分減少(P＜0.05)，躁動(dòng)評(píng)分減少(P＜0.05)，但恢復(fù)期低血壓及心動(dòng)過緩的發(fā)生率較高(P＜0.05)，術(shù)后惡心嘔吐情況與對(duì)照組相比無顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的情況

2.6 術(shù)后認(rèn)知功能測(cè)定:術(shù)后第1天與術(shù)后第2天MMSE評(píng)分實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比有顯著性差異(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天MMSE評(píng)分與術(shù)前1d相比差異有顯著性(P＜0.05)，而對(duì)照組術(shù)后第1天，第2天及第3天MMSE評(píng)分與術(shù)前1d相比差異均有顯著性(P＜0.05)。術(shù)后POCD的發(fā)生率術(shù)后1d及術(shù)后2d實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比差異具有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表7 MMSE評(píng)分及術(shù)后POCD發(fā)生率

2.7 血清標(biāo)志物:與對(duì)照組相比，血清S-100β蛋白濃度術(shù)后12h及術(shù)后1d均與對(duì)照組有顯著性差異(P＜0.05)，細(xì)胞因子IL-6及TNF-α含量于術(shù)后12h與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與術(shù)前1d相比，血清S-100β蛋白濃度對(duì)照組術(shù)后12h及術(shù)后1d與之的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12h有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而細(xì)胞因子IL-6及TNF-α含量對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12h及術(shù)后1d與其術(shù)前1d相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表8 手術(shù)前后血清S-100β蛋白細(xì)胞因子IL-6及TNF-α含量的變化情況

3 討論

POCD為術(shù)前無精神障礙的患者在術(shù)后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常發(fā)生與老年患者，具體表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中、精神錯(cuò)亂、焦慮、社交能力變化甚至人格改變等，目前具體機(jī)制尚不清楚，很可能是在患者自身病理生理改變的基礎(chǔ)上由麻醉以及手術(shù)誘發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。目前已知與認(rèn)知功能可能相關(guān)的血清標(biāo)志物為S-100β蛋白，其主要存在于施萬細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，血腦屏障被破壞，S-100β蛋白從胞液進(jìn)入血液。此外，還有研究認(rèn)為術(shù)后全身炎癥反應(yīng)系統(tǒng)被激活，壞死組織中的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放更多的細(xì)胞因子包括IL-6與TNF-α在內(nèi)，由于細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致了臨床上發(fā)熱，血中白細(xì)胞增加，影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響了認(rèn)知功能，還有學(xué)者通過給健康志愿者注射IL-6后，發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)認(rèn)知能力下降和睡眠障礙［5］。

右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，近年來，有很多實(shí)驗(yàn)證明右美托咪定具有抗炎作用，可以顯著降低危重患者血漿促炎性細(xì)胞因子IL-6與TNF-α水平，并且具有腦保護(hù)作用，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，可有效地降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。此外還通過抑制神經(jīng)元放電從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮等作用［6］。

本研究結(jié)果表明七氟烷復(fù)合右美托咪定的實(shí)驗(yàn)組對(duì)SpO2無影響，但在氣管插管后10min至手術(shù)開始30min內(nèi)有顯著降壓的副作用，在手術(shù)開始至術(shù)后2h有致心率減慢的作用，此外實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)期低血壓及心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，說明七氟烷復(fù)合右美托咪定相對(duì)于丙泊酚具有易導(dǎo)致術(shù)中及恢復(fù)期的低血壓及心動(dòng)過緩的發(fā)生等副作用，使用時(shí)需謹(jǐn)慎并維持小劑量使用。術(shù)中麻醉維持所用的麻醉藥用量實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，說明七氟烷復(fù)合右美托咪定相對(duì)于丙泊酚能顯著提高麻醉效果，臨床術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及時(shí)調(diào)整麻醉藥的用量。本實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的蘇醒指標(biāo)無明顯差異，說明七氟烷復(fù)合右美托咪定相對(duì)于丙泊酚并不能延長(zhǎng)或縮短術(shù)后的停止注入藥到自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、睜眼到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間，這與馬永新的研究結(jié)果一致［7］。實(shí)驗(yàn)組切口疼痛與躁動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，說明七氟烷復(fù)合右美托咪定相對(duì)于丙泊酚具有良好的減輕術(shù)后傷口疼痛和躁動(dòng)的作用。術(shù)后1d和術(shù)后2d時(shí)實(shí)驗(yàn)組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，且實(shí)驗(yàn)組POCD的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，此外實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第2天MMSE評(píng)分與術(shù)前1d相比差異無顯著性(P＞0.05)，而對(duì)照組術(shù)后第1天至第3天與術(shù)前1d的評(píng)分相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，說明七氟烷復(fù)合右美托咪定和丙泊酚均能導(dǎo)致老年患者術(shù)后認(rèn)知功能下降，但與丙泊酚相比，七氟烷復(fù)合右美托咪定能夠使術(shù)后認(rèn)知功能較早恢復(fù)正常，并且顯著降低老年患者開胸術(shù)后早期POCD的發(fā)生，這與以前的研究相一致。

［1］ 鄭潔，徐玉梅，瞿茹怡，等.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況和感染性并發(fā)癥的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(33):6572 ～6574.

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