沈李 楊晨皓

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·臨床研究·

近視兒童血清維生素D水平研究

沈李 楊晨皓

目的 通過測定近視兒童血清維生素D(VD)水平，分析兒童近視與VD的關聯(lián)性。方法 在2013年12月～2014年2月期間收集了29例在本院就診的近視兒童進行血清VD檢測，并通過家長問卷調(diào)查了解兒童每日戶外活動時間。其中男性14例、女性15例；年齡5～13歲，平均(8.00±2.92)歲；近視等效球鏡-0.50～-4.00 D，平均(-1.63±0.96)D。同時收集了視力正常兒童23例作為對照組，其中男性14例、女性9例；年齡5～11歲，平均(7.00±2.32)歲；等效球鏡0.50～3.25 D，平均(1.17±0.61)D。結(jié)果 近視組兒童血清25(OH)D濃度為(22.25±9.08)ng/mL，對照組為(27.67±8.33 )ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；近視組兒童每日戶外運動時間與對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在近視組，血清25(OH)D濃度與戶外活動時間呈正相關(r=0.453，P=0.014)，而在對照組無相關性(r=-0.026,P=0.907)；在近視組，血清 25(OH)D濃度與眼軸呈負相關(r=-0.555，P=0.002)，而在對照組無相關性(r=0.185，P=0.397)。 結(jié)論 近視兒童血清VD水平低于視力正常兒童，可能與其戶外活動時間減少有關，其血清VD水平和眼軸存在一定關聯(lián)，而是否可以通過提高血清VD水平減緩眼軸增長使得兒童近視發(fā)展變慢則需進一步研究。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：94-97)

近視眼；維生素D；兒童

近視一直是東亞及東南亞國家和地區(qū)(如中國、新加坡、中國臺灣地區(qū)、中國香港地區(qū)、日本及韓國等)的重要公共健康問題，而且在近50～60年患病率顯著上升[1]。上述這些國家和地區(qū)的城市青少年在高中畢業(yè)時，近視患病率已達到80%～90%，而且其中10%～20%是高度近視[2]。在北美和歐洲國家，近視的發(fā)病率相對較低，但增長趨勢也十分明顯。近期研究[1]表明，美國33.1%的成年人為近視患者，每年因近視而進行的相關光學矯正費用達到38億美元。

近來，戶外活動時間成為近視研究的新熱點。不少研究[3]表明，近視兒童較非近視兒童的戶外活動時間少。因而提出，更多的戶外活動可能使得兒童近視進展變慢，并且成為減少近視發(fā)生的重要因素之一[4]。戶外活動還有非常重要的一點就是，它顯著提高了血清維生素D(vitamin D, VD)水平。血清VD水平在近視的發(fā)展中起到怎樣的作用？這已經(jīng)引起了越來越多的關注。國外已有研究[5]顯示低水平的血清VD濃度與近視，尤其是高度近視相關；目前國內(nèi)還未有對近視兒童血清VD水平的關聯(lián)性研究。本文通過對近視兒童血清VD水平的測定，分析其與兒童近視的潛在相關性，探討其在近視發(fā)生、發(fā)展的機制中所起的作用，以便為近視眼的預防和控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年12月～2014年2月收集在本院就診的近視兒童29例(等效球鏡≤-0.50 D)，其中男性14例、女性15例；年齡5～13歲；近視等效球鏡 -0.50～-4.00 D。同時，收集視力正常兒童23例作為對照組(等效球鏡≥0.50 D)，其中男性14例、女性9例；年齡5～11歲；等效球鏡0.50～3.25 D。

1.2 方法 所有病例均進行詳細的病史詢問和嚴格的眼科檢查，包括裂隙燈、直接檢眼鏡(眼底鏡)、散瞳驗光、角膜曲率、眼軸測定等檢查。

采用電化學發(fā)光法，應用德國羅氏診斷有限公司生產(chǎn)的25(OH)D檢測試劑盒，空腹抽血測定血清25(OH)D濃度。

通過家長問卷調(diào)查，了解兒童戶外運動時間(<1 h/d、1～2 h/d、2～3 h/d 、3～4 h/d、>4 h/d)、近距離用眼時間(<1 h/d、1～2 h/d、2～3 h/d、3～4 h/d、>4 h/d)、父母屈光狀況(>-0.50 D、-0.50～-3.00 D、-3.25～-6.00 D、<-6.0 D)等，并且所有入組兒童均無額外補充VD。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

雙眼間的等效球鏡和眼軸均高度相關(r=0.961，P<0.001；r=0.981，P<0.001)，所以本研究單取右眼等效球鏡及右眼眼軸進行統(tǒng)計分析。

近視組兒童年齡為(8.00±2.92)歲，對照組兒童年齡(7.00±2.32)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.187)；近視組兒童等效球鏡為(-1.63±0.96)D，對照組兒童等效球鏡為(1.17±0.61)D，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；近視組兒童眼軸長度為(24.07±0.69)mm，對照組兒童眼軸長度為(22.68±0.55)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；近視組兒童血清25(OH)D濃度為(22.25±9.08 )ng/mL，對照組兒童血清25(OH)D濃度為(27.67±8.33)ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

近視組與對照組間戶外活動時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而近距離用眼時間，父親、母親近視程度則差異無統(tǒng)計學意義(P=0.215，P=0.825，P=0.877)(表2、3)。

在近視組，血清25(OH)D濃度與戶外活動時間呈正相關(r=0.453，P=0.014)，而在對照組無相關性(r=-0.026，P=0.907)；在近視組，血清25(OH)D濃度與眼軸呈負相關(r=-0.555，P=0.002)(分布見圖1)，而在對照組無相關性(r=0.185，P=0.397)；在近視組和對照組，血清25(OH)D濃度與等效球鏡均無相關(r=0.016，P=0.933；r=-0.222，P=0.310)。

展示空間氣氛的營造，常見手法是人造光源。光源色彩的搭配應用在展示空間設計中是非常重要的因素之一。因此，展示設計師們都非常喜歡通過多彩的燈光照明搭配來烘托展場氣氛從而達到預期的展示效果。來自不同光源的光色效果，是展示空間設計中不可缺少的因素，也是最能出效果的因素，“色溫”決定光色效果的品質(zhì)。一般偏暖色的光源色溫低，給人熱情、溫馨的感覺；偏冷色的光源色溫高，給人輕快、涼爽的感覺。運用燈光的色彩冷暖和色溫高低的變化規(guī)律能夠設計出滿足不同展品需求的展示空間氛圍。燈光色彩還能豐富展示空間的層次感和色彩感。故而，燈光的色彩運用與搭配在展示空間設計中是重要的一個環(huán)節(jié)。

表1 近視組和對照組兒童統(tǒng)計結(jié)果

表2 近視組和對照組兒童戶外活動時間及近距離用眼時間比較 (n)

表3 近視組和對照組兒童父母屈光狀態(tài)比較 (n)

圖1. 近視組眼軸長度和血清25(OH)D濃度分布

3 討論

多年來人們一直認為VD的主要作用是調(diào)節(jié)人體鈣、磷代謝，維持骨骼正常發(fā)育。近年研究[6]表明，VD是一種有廣泛生物效應的內(nèi)分泌激素，不僅與人體骨骼發(fā)育有關，而且還與癌癥、糖尿病、心血管病、呼吸道疾病等眾多疾病的發(fā)生有關。與此同時，隨著生活方式的改變，兒童和青少年VD缺乏在一些國家有逐漸增加的趨勢。

各種來源的VD與乳糜微粒結(jié)合經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入循環(huán)系統(tǒng)，然后與VD捆綁蛋白結(jié)合運輸?shù)礁闻K，經(jīng)25-羥化酶作用形成25(OH)D，它是體內(nèi)VD的主要儲存和循環(huán)形式。25(OH)D經(jīng)腎內(nèi)的1α-羥化酶轉(zhuǎn)化形成VD的活性形式1,25(OH)2D。其作用原理與經(jīng)典類固醇激素相似，通過存在細胞內(nèi)的特異性VD受體(VD receptor，VDR)結(jié)合而發(fā)揮生物效應[7]。

在近視與VDR基因研究中，雖然未發(fā)現(xiàn)其在近視形成過程中的直接作用[8]，但可能從其他的生物學途徑起到間接作用。相關研究[9]表明，睫狀肌的收縮與放松以及近視發(fā)展過程中，神經(jīng)肌肉傳導缺陷都和細胞內(nèi)鈣離子濃度有關，而VDR在調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣離子濃度中起著很重要的作用；同時VDR通過改變鈣、磷平衡影響成骨過程，從而可能改變鞏膜膠原纖維結(jié)構(gòu)[10]。除了調(diào)節(jié)鈣濃度，VD在調(diào)節(jié)細胞分化上有很強的抗癌和抗增殖作用[11]，其抗增殖作用可能影響鞏膜的生長； 另外，視黃醛在動物模型中已證實了具有近視的雙向調(diào)節(jié)功能[12]，在調(diào)節(jié)、瞳孔反射和房水生成中都有影響，視黃醛X受體和VDR在信號傳導和細胞周期調(diào)控中會進行特異性的結(jié)合形成異二聚體，而VD則是重要的啟動因子[13]。

在本研究中，近視組血清25(OH)D濃度明顯要低于對照組，結(jié)果和Choi等[5]及Mutti等[14]研究相似，提示血清25(OH)D濃度可能與近視眼存在潛在關聯(lián)。Choi在2 038例青少年中發(fā)現(xiàn)，近視尤其是高度近視，其血清25(OH)D濃度和等效球鏡相關。在本研究中未發(fā)現(xiàn)近視組和對照組血清25(OH)D濃度與等效球鏡有相關性，但數(shù)據(jù)顯示近視組血清 25(OH)D 濃度眼軸呈負相關，對照組則無明顯關聯(lián)，提示血清25(OH)D濃度可能對眼軸的變化存在影響，而眼軸增長是近視發(fā)展的主要機制。在近視的眼球生長過程中，視網(wǎng)膜鞏膜信號途徑和眼壓共同發(fā)揮作用，低濃度的血清25(OH)D可能影響膠原纖維結(jié)構(gòu)以及通過視黃醛途徑造成鞏膜的病理性改變而使眼軸增長，從而加速近視化進程。而本研究提示是否可以通過改變血清25(OH)D濃度來減緩近視發(fā)展速度。

目前對血清25(OH)D營養(yǎng)水平評判標準尚不完全一致，但多數(shù)專家傾向于<20 ng/mL(50 nmol/L)作為VD缺乏的判定標準，血清25(OH)D水平<30 ng/mL(75 nmol/L)為VD不足。美國兒科學會建議25(OH)D水平至少保持在20 ng/mL以上，最好達32 ng/mL[15-16]。VD的食物來源非常有限，只有少數(shù)幾種天然食物富含VD(如深海魚)。皮膚內(nèi)源性合成的VD及膳食攝取VD在不同人群中比例不同。一般來說，人體內(nèi)90%以上的VD來自皮膚內(nèi)源性合成的VD3，通過膳食攝取的VD不到10%，較多的戶外活動提供充分的日曬可提高體內(nèi)VD水平[7]。本研究中，所有兒童都未有額外的VD的補充，可排除額外補充VD對結(jié)果的影響。

研究發(fā)現(xiàn)近視組與對照組的戶外活動時間有顯著差異，這一差異在國內(nèi)外也有相同報道[3-4、17]。近距離用眼和父母近視程度上，2組無明顯差異，而近視組戶外活動時間與血清25(OH)D濃度呈正相關，可推測由于戶外活動時間減少而降低VD水平，可能是造成近視發(fā)展的因素之一。有研究[18]表明，眼軸增長有季節(jié)差異，眼軸增長在光照時間較短的冬季較光照時間較長的夏季快。然而戶外活動時間與預防近視形成的機制目前還不是很明確，除了VD水平外，可能還存在其他影響因素。比如戶外光線的增強可增加視網(wǎng)膜多巴胺的釋放，從而抑制眼軸的增長，這在動物實驗[19]中已有證實。另外調(diào)節(jié)放松，視網(wǎng)膜離焦以及相對近距離用眼時間減少也會對減緩近視發(fā)展造成影響。雖然目前還沒有數(shù)據(jù)可以明確戶外運動通過增加VD從而抑制近視的作用有多大，但通過增加戶外活動時間，提高VD水平，減緩兒童近視發(fā)展這一可能，為兒童近視的預防提供了很好的研究方向。

本研究對兒童血清VD進行檢測，在標本收集上存在一定限制，導致在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時樣本量偏小，而近視組和對照組的年齡差和屈光度差則相對偏大，使2組在年齡和屈光度上匹配較差，可能存在誤差，結(jié)果向人群推廣有所限制，這就需要在今后的研究中進一步擴大樣本量來減少匹配誤差，并對年齡、性別及近視程度進行分組分析以求獲得更精確的統(tǒng)計結(jié)果；另外，為了減少季節(jié)日照影響對結(jié)果的干擾，數(shù)據(jù)均來自同一季節(jié)，但不同季節(jié)間的血清VD水平比較以及縱向近視發(fā)展情況的分析更有利于研究VD與近視的關聯(lián)性，所以近視與血清VD水平的潛在關聯(lián)性還有待于更大樣本的不同季節(jié)的前瞻性研究。

總之，近視眼兒童血清VD水平低于視力正常兒童，更多的戶外活動可能使兒童VD水平提高，其血清VD水平和眼軸存在一定關聯(lián)，是否可以通過提高血清VD水平來減緩眼軸增長從而使近視發(fā)展變慢，也許會為近視眼的預防和控制提供了很好的研究方向。

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(本文編輯 諸靜英)

Serum levels of vitamin D in children with myopia

SHENLi,YANGChen-hao.
DepartmentofOphthalmology,Children’sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China

YANG Chen-hao,Email:ychben@sh163.net

Objective To assess the relationship between vitamin D and myopia through the determination of serum levels of Vitamin D in children with myopia. Methods A total of 29 children with myopia ,who were randomly collected in the Children’s Hospital of Fudan University from December 2013 to February 2014, were drawn blood to detect serum vitamin D in addition to the information of daily outdoor activities time. The children included 14 male cases and 15 female cases, and aged from 5 to 13 years with the mean age being (8.00±2.92) years. The spherical equivalent was -0.50～-4.00 D, (-1.63 ± 0.96) D averagely. At the same time, 23 children were randomly collected as the control group, including 14 male cases and 9 female cases, and aged from 5 to 11 years with the mean age being (7.00±2.32) years. The spherical equivalent was 0.50～3.25 D, (1.17±0.61) D averagely. Results Serum 25 (OH) D concentration was significantly different between the myopia group [(22.25±9.08) ng/mL] and the control group [(27.67±8.33) ng/mL](P<0.05) as well as outdoor activities time (P<0.05). The myopia group had a significant positive relationship between serum 25 (OH) D and outdoor activities time (r=0.453,P=0.014), while the control group did not show any significant relationship(r=-0.026,P=0.907). The myopia group had a significant negative relationship between serum 25 (OH) D and axial length(r=-0.555,P=0.002), while the control group did not show any significant relationship (r=0.185,P=0.397). Conclusions Lower serum levels of vitamin D in myopia children may be related to the reduced time for outdoor activities. There is a certain correlation between the serum level of vitamin D and the eye axial. But whether can the increasing level of serum vitamin D slow down the axial growth to retard the development of myopia in children still need further study. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:94-97)

Myopia; Vitamin D; Child

復旦大學附屬兒科醫(yī)院眼科 上海 201102

楊晨皓(Email:ychben@sh163.net)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.005

2014-12-12)