張寶冬 王涌

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·臨床研究·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)圍手術(shù)期結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性的調(diào)查研究

張寶冬 王涌

目的 調(diào)查白內(nèi)障超聲乳化術(shù)圍手術(shù)期患者結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌及其對(duì)藥物的敏感情況，從而指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用以及降低感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率。方法 將300例(300眼)白內(nèi)障住院患者，分為術(shù)前1個(gè)月未用抗生素滴眼液組(未用藥組)和術(shù)前1 d給予抗生素滴眼液組 (用藥組)，各150例(150眼)；對(duì)2組分別在術(shù)前、術(shù)后第 1天拆開(kāi)眼墊換藥前的結(jié)膜囊進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果 術(shù)前未用藥組和用藥組結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)各150例，檢出病原菌均以革蘭陽(yáng)性球菌(87.2%、78.3%)為主，其中在革蘭陽(yáng)性球菌中主要是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；術(shù)后未用藥組和用藥組結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)各150例，檢出病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌(87.5%、80.0%)為主，其中在革蘭陽(yáng)性球菌中主要是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。藥敏結(jié)果顯示:細(xì)菌對(duì)頭孢西丁、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、妥布霉素、氧氟沙星和氯霉素的敏感性呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，而對(duì)氧氟沙星、左氧氟沙星、紅霉素有較高的耐藥性。結(jié)論 表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊內(nèi)的主要菌株，通過(guò)常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)顯示細(xì)菌對(duì)頭孢西丁、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、妥布霉素、氧氟沙星和氯霉素的敏感性呈現(xiàn)逐漸下降，而對(duì)氧氟沙星、左氧氟沙星、紅霉素有較高的耐藥性，所以合理、及時(shí)地選擇敏感的抗生素可以指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用以及預(yù)防術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生，增加手術(shù)的安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：90-93)

白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；圍手術(shù)期；細(xì)菌；結(jié)膜囊；藥敏試驗(yàn)

白內(nèi)障是全球常見(jiàn)的致盲性疾病，在我國(guó)位于首位(占46.1%)[1]。隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多的白內(nèi)障患者要求手術(shù)治療，同時(shí)也增加了感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率。感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，治療效果多不理想，最終可能會(huì)累及眼球的各個(gè)結(jié)構(gòu)，造成視功能的喪失甚至摘除眼球。目前對(duì)超過(guò)72 h的眼內(nèi)炎臨床上無(wú)有效的治療方法[2-3]，所以對(duì)于感染性眼內(nèi)炎最重要的措施是預(yù)防，包括術(shù)前徹底清洗結(jié)膜囊、清除瞼緣炎和排除淚囊炎。由于結(jié)膜囊暴露于外界且直接與皮膚相連，所以結(jié)膜囊的細(xì)菌通過(guò)角膜切口進(jìn)入眼內(nèi)而引起感染性眼內(nèi)炎的概率較大。正常人群的結(jié)膜囊有細(xì)菌存在[4]，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá) 66.25%[5]，而感染性眼內(nèi)炎的病原體80%是來(lái)源于患者結(jié)膜囊的細(xì)菌[6]。因此了解白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊細(xì)菌的變化、分布及藥敏情況，對(duì)預(yù)防感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生有著重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013年1月～2014年3月在本科行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者300例(300眼)的臨床資料，其中男性178例、女性122例；年齡50～80歲，平均(60.6±10.5)歲。分為2組：術(shù)前1個(gè)月未用任何抗生素藥物 150例(未用藥組)，術(shù)前1 d局部給予抗生素滴眼液藥物150例(用藥組)。常規(guī)裂隙燈檢查排除淚道疾病、角膜及結(jié)膜的炎性疾病,所有患者試驗(yàn)前均經(jīng)醫(yī)患溝通后同意且簽字。1.2 方法 對(duì)2組病例術(shù)前半小時(shí)內(nèi)和術(shù)后第1天未用藥前，分別由調(diào)查者親自采取標(biāo)本，所有標(biāo)本均在20 min內(nèi)送達(dá)檢驗(yàn)。取材時(shí)常規(guī)消毒眼周皮膚，囑患者頭后傾，用無(wú)菌棉簽向下方輕壓下瞼；同時(shí)囑患者向上注視，充分暴露下方結(jié)膜囊，用無(wú)菌棉簽蘸取滅菌注射用水后迅速放入結(jié)膜囊，由外向內(nèi)輕輕扭轉(zhuǎn)擦拭；然后接種于肉湯增菌培養(yǎng)基，置入35 ℃恒溫細(xì)菌培養(yǎng)箱中72 h。陽(yáng)性標(biāo)本及時(shí)接種巧克力瓊脂、麥康凱瓊脂平板和多黏菌素B血平板，35 ℃培養(yǎng)24～48 h分離純化后鑒定。如出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)，則進(jìn)一步行細(xì)菌敏感試驗(yàn)，分析培養(yǎng)出的細(xì)菌對(duì)常用藥物，如紅霉素、妥布霉素、氯霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、慶大霉素和頭孢西丁的敏感情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，行χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前、術(shù)后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果見(jiàn)表1，未用藥組與用藥組分別在術(shù)前及術(shù)后第1天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000,P=0.000)；未用藥組術(shù)后第1天與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.817)，用藥組術(shù)后第1天與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.621)。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后患眼的結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

白內(nèi)障患者結(jié)膜囊細(xì)菌譜分布結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 白內(nèi)障患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌譜分布結(jié)果[n(%)]

注：“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)為0

在不同時(shí)間選取300眼在不同季節(jié)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)的菌株陽(yáng)性率見(jiàn)表3，各個(gè)季節(jié)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 300眼細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與季節(jié)的關(guān)系[n=124，n(%)]

注：各個(gè)季節(jié)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

結(jié)膜囊主要病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢西丁的敏感性最高，其次是慶大霉素；而對(duì)氧氟沙星的耐藥性最強(qiáng)。其中結(jié)膜囊細(xì)菌對(duì)7種抗生素的耐藥性和敏感性情況見(jiàn)圖1、2。

圖1. 表皮葡萄球菌的藥物敏感性變化

圖2. 金黃色葡萄球菌的藥物敏感性變化

3 討論

感染性眼內(nèi)炎是眼科侵入性手術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)展迅速，后果極為嚴(yán)重。若出現(xiàn)此類(lèi)感染則會(huì)嚴(yán)重影響患者的視功能，必須引起廣大眼科醫(yī)師的注意。所以及時(shí)了解白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊細(xì)菌的分布及藥敏情況，對(duì)合理使用抗生素以及預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生有重要的臨床意義。

3.1 術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌陽(yáng)性率與用藥的關(guān)系 首先，結(jié)膜囊因與外界接觸、與皮膚連接而可能帶有細(xì)菌，并且受抗生素應(yīng)用、環(huán)境等因素的影響，培養(yǎng)的結(jié)果差異性大；其次，由于結(jié)膜囊通過(guò)淚道與鼻腔相通，不可避免地存在細(xì)菌，部分眼內(nèi)炎患者的致病菌與自身結(jié)膜囊內(nèi)存在的細(xì)菌有密切關(guān)系[6-8]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前2組結(jié)膜囊細(xì)菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率為52%和31%，術(shù)后為53%和33%，術(shù)前和術(shù)后2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說(shuō)明，白內(nèi)障手術(shù)患者在手術(shù)前局部使用抗生素滴眼液滴眼及清洗結(jié)膜囊，可以減少細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染有重要意義。同組術(shù)前與術(shù)后第1天相比，結(jié)膜囊的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率提高，但通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明手術(shù)消毒的有效性不確定，而且高于已有報(bào)道[9]的 26.03%。分析可能存在下列原因：①術(shù)前清洗結(jié)膜囊的程度不夠；②無(wú)菌透明塑料膜未能完全覆蓋眼周結(jié)構(gòu)；③術(shù)中未能及時(shí)排除滯留于淚湖內(nèi)的灌注液；④術(shù)中人工晶狀體自包裝內(nèi)取出至植入眼內(nèi)的時(shí)間太長(zhǎng)。所以盡量注意上述情況，也可以有效地降低結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率，從而進(jìn)一步降低眼內(nèi)炎的發(fā)生。在本次300眼中，無(wú)1眼發(fā)生感染性眼內(nèi)炎。另外，本研究在不同的季節(jié)，對(duì)300眼進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，各季節(jié)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與地區(qū)差別有關(guān)。攀枝花氣候獨(dú)特，屬南亞熱帶亞濕潤(rùn)氣候，具有夏季長(zhǎng)、四季不分明、日照多、太陽(yáng)輻射強(qiáng)等特點(diǎn)，這可能對(duì)培養(yǎng)結(jié)果有明顯的影響。

3.2 白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊細(xì)菌的菌株構(gòu)成變化情況 既往認(rèn)為，正常人眼部的細(xì)菌屬于正常菌群，無(wú)致病性或偶有致病性。有報(bào)道[10]顯示，化膿性眼內(nèi)炎的首要致病菌就是結(jié)膜囊的正常菌群；黃麗萍等[11]報(bào)道，結(jié)膜囊細(xì)菌中表皮葡萄球菌>50%。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，結(jié)膜囊細(xì)菌主要是革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌，其中革蘭陽(yáng)性球菌主要是表皮葡萄球菌(63%～68.8%)和金黃色葡萄球菌(8%～11.5%)，與既往報(bào)道有差異。說(shuō)明表皮葡萄球菌是結(jié)膜囊細(xì)菌的主要成分且有上升趨勢(shì)，而金黃色葡萄球菌相對(duì)穩(wěn)定。

3.3 結(jié)膜囊細(xì)菌對(duì)藥物的敏感情況 目前眼部及全身使用的抗生素種類(lèi)繁多，常見(jiàn)的眼部抗生素有氯霉素、紅霉素、妥布霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星。本次結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢西丁的敏感性最高，其次是慶大霉素；對(duì)氧氟沙星的耐藥性增強(qiáng)。這說(shuō)明細(xì)菌發(fā)生耐藥性的變化與臨床用藥密切相關(guān)，大量廣譜抗生素的使用導(dǎo)致了新的耐藥株產(chǎn)生[12]，同時(shí)由于近年來(lái)大量、廣泛地使用抗生素，從而導(dǎo)致結(jié)膜囊內(nèi)的正常細(xì)菌對(duì)這些抗生素的耐藥性增加[10，12-13]，對(duì)于常用藥物的敏感性下降和耐藥性增高，而對(duì)于不常用藥物(如慶大霉素)的耐藥性有所下降，所以了解白內(nèi)障圍手術(shù)期患者的用藥史，對(duì)于選擇何種抗生素預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)也避免了臨床上盲目濫用抗生素。

總之，白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊細(xì)菌主要以表皮葡萄球菌為主且有上升趨勢(shì)，而金黃色葡萄球菌相對(duì)穩(wěn)定；由于抗生素的大量應(yīng)用，這些細(xì)菌對(duì)常用藥物(如氧氟沙星、左氧氟沙星和紅霉素)的耐藥性呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，對(duì)目前不常用抗生素(如慶大霉素)的耐藥性有下降趨勢(shì)；所以白內(nèi)障圍手術(shù)期通過(guò)常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)從而選擇有效的抗生素，可以預(yù)防術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生以及指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用，增加手術(shù)的安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

[ 1 ] 趙堪興，楊培增. 眼科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:338.

[ 2 ] 劉醇鑄.外傷感染性眼內(nèi)炎31例療效分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，1993, 15(3):188-189.

[ 3 ] 曾小平，秦應(yīng)舉，任珂.38例兒童外傷感染性眼內(nèi)炎的臨床分析[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，1997，12(5):78-79.

[ 4 ] 夏桂蘭,欒潔.正常結(jié)膜囊?guī)Ь闆r分析[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,29(5):535-538.

[ 5 ] 李宏輝.白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集的質(zhì)量控制及結(jié)果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(3):110-111.

[ 6 ] Speaker MG,Milch FA,Shah MK,et al. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis[J]. Ophthalmology，1991，98(5):639-649.

[ 7 ] Aaberg TM Jr,Flynn HW Jr,Schiffman J,et al.Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmitis survey.A 10-year review of incidence and outcomes[J].Ophthalmology,1998,105(6):1004-1010.

[ 8 ] Kunimoto DY,Das T,Sharma S,et al.Microbiologic spectrum and susceptibility of isolates:part I.Postoperative endophthalmitis.Endophthalmitis Research Group[J].Am J Ophthalmol,1999, 128(2):240-242.

[ 9 ] 徐歡歡，程瑩瑩，趙長(zhǎng)霖，等.中國(guó)白內(nèi)障人群術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的Meta分析[J].國(guó)際眼科雜志，2014，14(1):100-102.

[10] 王忠海，金玉梅，孫玉敏，等.正常人202例眼部帶菌情況觀察[J].眼科新進(jìn)展，2003，23(5)：351-352.

[11] 黃麗萍,吳偉,肖智謙,等.白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(11):2632-2634.

[12] Leibovitch I,Lai TF,Senarath L,et al.Infectious keratitis in South Australia:emerging resistance to cephazolin[J].Eur J Ophthalmol,2005, 15(1):23-26.

[13] Mino DE,Kaspar H, Koss MJ,et al.Antibiotic susceptibility of preoperative normal conjunctival bacteria[J].Am J Ophthalmol, 2005, 139(4):730-733.

(本文編輯 諸靜英)

試題1.答案：D。假性翼狀胬肉一般是由角膜邊緣區(qū)的急性損傷，包括潰瘍、燒傷、化學(xué)傷所致，其附近球結(jié)膜與角膜病變處發(fā)生粘連，形成一條結(jié)膜橋帶?？砂l(fā)生在角膜緣任何部位，胬肉不發(fā)展、不充血、無(wú)炎癥表現(xiàn)，胬肉頸部可以通過(guò)探針。

試題2.答案：A。淚液正常的分泌量為0.9～2.2 μL/min，結(jié)膜囊的容量約為30 μL，在通常情況下經(jīng)淚道排出。只有當(dāng)分泌量超過(guò)100 μL/min時(shí)，會(huì)出現(xiàn)流淚現(xiàn)象。

試題3.答案：C。常規(guī)房水外引流途徑包括：前房角小梁、Schlemm管、鞏膜內(nèi)外集合管、上鞏膜和結(jié)膜靜脈外流。小梁網(wǎng)分為3個(gè)部分：葡萄膜小梁、角鞏膜小梁和鄰管組織，其中葡萄膜小梁對(duì)房水外引流的排除阻力影響最小。

試題4.答案：B。Kayser-Fleischer環(huán)主要見(jiàn)于Wilson病以及其他肝病引起的銅代謝障礙患者中，是銅離子沉積在角膜后彈力膜上。Fleischer環(huán)是在圓錐角膜錐底部的上皮層內(nèi)有一環(huán)形淡棕色貼紙沉著線；Stocker線是在翼狀胬肉頭部附著的角膜上，可見(jiàn)一淡棕豎條，圍繞頭部，沉著于其前端的上皮內(nèi)；Ferry線是在抗青光眼術(shù)后大濾過(guò)泡下方鄰近的角膜上皮內(nèi)有一橫行、淡黃色鐵質(zhì)沉著線。

試題5.答案：B。Foster-Kennedy綜合征表現(xiàn)為一眼視神經(jīng)原發(fā)萎縮，另一眼視盤(pán)水腫，視神經(jīng)萎縮側(cè)的顱前凹附近額葉下方有一占位病變，直接壓迫了該側(cè)視神經(jīng)，而發(fā)生萎縮；同時(shí)，由于顱內(nèi)壓增高，引起對(duì)側(cè)視盤(pán)水腫。其與缺血性視神經(jīng)病變的區(qū)別在于前者多有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，而且視盤(pán)水腫程度較重，充血明顯，視網(wǎng)膜靜脈曲張。視野檢查，水腫側(cè)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，萎縮側(cè)有中心暗點(diǎn)。

Investigation of bacteria and their drug susceptibility in perioperative conjunctival sac of cataract phacoemulsification

ZHANGBao-dong，WANGYong.
DepartmentofOphthalmology,PanzhihuaIronandSteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

ZHANG Bao-dong,Email: 1050202184@qq.com

Objective To survey the bacteria and their drug susceptibility in perioperative conjunctival sac of cataract phacoemulsification patients in order to reduce the incidence of infectious endophthalmitis and to guide therational use of antibiotics. Methods Three hundred patients (300 eyes) of cataract were divided into non-drug group (treated without any drug one month preoperatively) and drug group (treated with antibiotics eye drops one day preoperatively), with 35 patients in each group. The bacterial culture of conjunctival sac and the drug susceptibility testing were done preoperatively and at one day postoperatively before opening eye pad dressing. Results The gram-positive cocci were mainly detected in the two groups (87.2%, 78.3%) preoperatively andStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureuswere the main kinds. The gram-positive cocci were mainly detected in the two groups (87.5%, 80.0%) postoperatively andStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureuswere the main kinds. The susceptibility tests showed that the sensitivity of bacteria for Cefoxitin, Gentamicin, Levofloxacin, Erythromycin, Tobramycin, Ofloxacin and Chloramphenicol had a decline trend. The resistance of Ofloxacin, Levofloxacin and Erythromycin were relatively high. ConclusionsStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureusare the main strains of cataract surgery circumference of conjunctiva sac. Conventional bacterial culture and susceptibility tests showed that the sensitivity of bacteria for Cefoxitin, Gentamicin, Levofloxacin, Erythromycin, Tobramycin, Ofloxacin and Chloramphenicol had a decline trend. The resistance of Ofloxacin, Levofloxacin and Erythromycin are relatively high.So reasonable, timely and sensitive antibiotics can prevent the occurrence of postoperative infectious endophthalmitis, guide the reasonable application of antibiotics,increase operation safety and reduce the risk of operation. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:90-93)

Cataract; Phacoemulsification; Perioperative period; Bacteria; Conjunctival sac; Drug susceptibility test

四川省攀枝花市攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院眼科 攀枝花 617000

張寶冬(Email：1050202184@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.004

2014-07-31)