朱 干 呂維富

·病例報(bào)告·

十二指腸腺腺瘤合并腸套疊影像學(xué)診斷及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1例

朱 干 呂維富

十二指腸腺；腺瘤；腸套疊

1688年，Brunner腺被解剖學(xué)家Brunner描述為十二指腸黏膜下分泌黏液的腺體，主要位于十二指腸球部、近端十二指腸及體積和數(shù)量逐漸減小的十二指腸遠(yuǎn)端部分。Brunner腺通過分泌堿性黏液和腸抑胃素，保護(hù)十二指腸上皮細(xì)胞免受胃液破壞[1]。1835年,Brunner腺腺瘤(BGA)被Curveilheir描述為由Brunner腺增生的一種良性腫瘤，具有一定地惡變傾向[2,3]。在一份215 000例尸檢報(bào)告中，Brunner腺腺瘤的發(fā)病率約0.008%[4]。腸套疊是腸管向遠(yuǎn)端或近端的腸腔內(nèi)套入。多發(fā)于嬰幼兒，特別是2歲以下的兒童；成人腸套疊多與器質(zhì)性疾病有關(guān)，為慢性反復(fù)發(fā)作，可由憩室、息肉或腫瘤等因素所致[5,6]。本例患者發(fā)生腸套疊的主要原因則為帶蒂的十二指腸腺腺瘤。

1 病例資料

患者，女性，44歲。因“黑便2周”于2014年6月19日入院。入院前因進(jìn)食多個(gè)桃子后出現(xiàn)腹脹、臍周疼痛不適，不伴有惡心嘔吐、腹瀉等，遂就診于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院予以對(duì)癥治療(具體不詳)。數(shù)日后患者開始出現(xiàn)黑色成形便，每天2次，量不多，伴有頭暈。遂就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，血常規(guī)示Hb 66 g/L，大便常規(guī)示黑色軟便，潛血(++++)，胃鏡檢查示十二指腸球炎，腸鏡未見明顯異常。予以抑酸護(hù)胃、止血、輸血等對(duì)癥處理后，未見好轉(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)入我院。患者病程中有頭暈，上腹部及胸骨后燒灼感，無嘔血、腹脹腹瀉，無發(fā)熱，時(shí)有咳嗽，無咳痰，飲食睡眠尚可，仍解黑色成形便，每天2次，小便正常，近期體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧蛟陆?jīng)量一直較多，存在貧血，近半年口服中藥調(diào)經(jīng)。無糖尿病、高血壓、冠心病等病史。查體：心率 84 次/分，血壓 108/68 mmHg，貧血貌，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹軟，上腹部無壓痛，肝脾未捫及腫大。輔助檢查:大便常規(guī)：棕色，軟，OB 陽性。血常規(guī)：WBC 5.04×109/L，RBC 3.45×1012/L，HGB 68.0 g/L，PLT 265.0×109/L。多腫瘤蛋白芯片檢測(CEA、AFP、Cal9-9、Cal25、CA242、Cal5-3)均正常。腹部B超示：肝多發(fā)囊腫，膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)膽汁淤積，胰脾未見明顯占位，腹腔所見部位未見明顯包塊和積液，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸片、心電圖無異常，凝血功能正常。考慮消化道出血、失血性貧血。為明確病因，次日行胃鏡檢查示：十二指腸球降部交界處上角見2.5 cm×2.5 cm不規(guī)則隆起，表面多發(fā)性糜爛及淺潰瘍。病理：(十二指腸活檢)黏膜慢性炎伴糜爛，腺體增生，局部腺上皮Ⅱ級(jí)不典型增生。小腸CT平掃+增強(qiáng)示：十二指腸病變，考慮腸套疊可能(圖1a-d)。上消化道造影示：慢性胃炎，考慮空腸腫瘤，空腸間質(zhì)瘤可能？合并空腸套疊(圖2a-d)?？紤]十二指腸球部不典型增生、空腸間質(zhì)瘤。經(jīng)患者及其家屬知情同意，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見十二指腸球部處見一大小約3 cm×2 cm大小腫塊，帶蒂，腔內(nèi)生長，與腸壁無浸潤。行十二指腸包塊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，傷口愈合后出院。術(shù)后病理結(jié)果：(十二指腸球部)十二指腸腺腺瘤(附蒂5.0 cm×3.5 cm×3.0 cm)，另送腸黏膜(3.0 cm×1.0 cm×0.5 cm)黏膜慢性炎(圖3)。

2 討論

十二指腸腺腺瘤是一種罕見的十二指腸良性腫瘤，又稱為十二指腸腺錯(cuò)構(gòu)瘤、Brunner腺腺瘤[7],起源于十二指腸黏膜下的Brunner腺，Brunner腺主要位于十二指腸球部，起于幽門至降段和水平段逐漸消失，偶見于胃竇和空腸上段[8]。Brunner腺為復(fù)管泡狀黏液腺，分泌堿性黏液和碳酸根離子，可中和胃酸內(nèi)的氫離子，保護(hù)十二指腸免受腸液和胃液消化侵蝕[8]。十二指腸腺腺瘤常見位于十二指腸第一和第二部分的交界處附近的十二指腸后壁，偶見于空腸及回腸，多呈息肉樣突起，無蒂或由黏膜和黏膜下組織形成蒂，直徑可由數(shù)毫米達(dá)10余厘米，但大部分直徑小于1 cm[9]。Brunner腺腺瘤偶見有細(xì)胞不典型增生和腺泡囊性變，但它不是癌前病變，偶有Brunner囊腺瘤和腺瘤惡變的較多。Brunner腺腺瘤早期可無癥狀，但隨著腫瘤逐漸增大，約52%可產(chǎn)生上腹脹痛不適等非特異性癥狀，導(dǎo)致腸痙攣或腸套疊可產(chǎn)生嘔吐等；45%～50%的患者由于腫瘤表面潰瘍或糜爛，可出現(xiàn)黑便、嘔血、貧血，甚至失血性休克，其中約24%的患者需輸血治療[8]。因十二指腸固定在后腹膜，移動(dòng)性小，十二指腸十二指腸腸套疊或十二指腸空腸腸套疊非常罕見,少數(shù)患者可因十二指腸動(dòng)力學(xué)的改變而發(fā)生腹瀉[10,11]。Brunner腺腺瘤常見的并發(fā)癥是上消化道大出血和腸梗阻。十二指腸Brunner腺瘤的術(shù)前診斷比較困難，上消化道造影常提示十二指腸球部有息肉樣充盈缺損，呈結(jié)節(jié)樣，表面光滑，一般為寬基，帶蒂的腫瘤少見。其表現(xiàn)與其他位于十二指腸的病變(脂肪瘤、肌瘤、神經(jīng)性腫瘤及類癌等)無本質(zhì)區(qū)別。X線胃腸鋇劑低張力造影有助于診斷。內(nèi)鏡檢查可以直接觀察到包塊，判斷是否位于黏膜下，而且可取活組織作病理檢查。但因包塊表面被覆完整黏膜，且活組織檢查比較表淺，很難取到腫瘤組織，故多數(shù)情況下活組織檢查表現(xiàn)為陰性十二指腸[12]。手術(shù)治療是十二指腸腺腺瘤的首選治療方法[13]。

本例患者是十二指腸腺腺瘤合并腸套疊，CT可見十二指腸及近端空腸管壁增厚，管腔狹窄，呈同心圓樣改變，X線胃腸鋇劑造影可見十二指腸球降部交界處及近端空腸充盈缺損，邊緣光滑，黏膜正常，部分腸管呈彈簧狀改變。CT具有較高的分辨率，能夠清晰的發(fā)現(xiàn)病變，增強(qiáng)CT易判斷腫瘤的良惡性，對(duì)周圍組織是否有浸潤和淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移具有很大的價(jià)值。由于CT層厚的影響，對(duì)一些直徑較小的腫瘤難以發(fā)現(xiàn)。X線胃腸鋇劑造影能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腫瘤的具體位置和大小，為臨床手術(shù)定位提供重要的依據(jù)。

總之，影像學(xué)診斷能夠較清晰地反應(yīng)十二指腸腺腺瘤的具體征象，故正確認(rèn)識(shí)本病的影像表現(xiàn)及鑒別診斷，對(duì)臨床治療和評(píng)價(jià)預(yù)后具有十分重要價(jià)值。

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(2014-06-05收稿 2014-09-20修回)

230001 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)(朱干) 合肥 安徽省立醫(yī)院影像科(呂維富)

呂維富，lwf99@126.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.038