何小蘭 王麗紅 姚秀英 丁 娟

·護理醫(yī)學·

品質(zhì)管理圈在降低呼吸機相關(guān)肺炎中的作用

何小蘭 王麗紅 姚秀英 丁 娟

目的 探討品質(zhì)管理圈(QCC)在降低呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)感染率中的作用。方法將2013 年2月至4月收集到的110例患者為對照組，9月至11月實施QCC后收集到的112例患者為觀察組，對照組實施ICU診療常規(guī)方法對患者進行管理，觀察組應(yīng)用QCC對患者進行管理，比較兩組患者呼吸機相關(guān)肺炎感染率的差異性。結(jié)果實施QCC后，VAP的發(fā)生率由23.256‰降至12.842‰，手衛(wèi)生依從性由72% 提高至84%，手衛(wèi)生的合格率由80%提高至92.5%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論QCC管理能有效降低ICU呼吸機患者VAP的發(fā)生率。

品質(zhì)管理圈；呼吸機相關(guān)肺炎；管理

品質(zhì)管理圈(quality control circle，QCC) 是指一群工作性質(zhì)相似者組成一個小組，選定質(zhì)量改善的主題，以PDCA循環(huán)法作為持續(xù)性質(zhì)量改進的活動。醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU ) 是危重患者集中的科室，同時也是醫(yī)院感染高發(fā)的重點部門，所以ICU始終為醫(yī)院感染部門重點關(guān)注對象[1]。而呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是重癥監(jiān)護病房院內(nèi)醫(yī)院感染的主要原因。故本研究選擇某醫(yī)院綜合ICU呼吸機相關(guān)性肺炎為主題，以ICU的工作人員與感染管理專職人員共同組成小組，實施QCC活動，評價QCC在降低呼吸機相關(guān)肺炎中的應(yīng)用價值，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013 年2月至4月實施QCC管理前110例患者設(shè)為對照組，其中男性83例，占75.5%；女性27例，占24.5%。2013 年9月至11月實施QCC管理后112例患者設(shè)為觀察組，其中男性83例，占74.11%，女性29例，占25.89%。兩組患者在年齡、性別、呼吸機的使用率及急性生理學及慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHF)方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 實施方法 按照QCC的10個實施步驟逐步開展品管圈活動。

1.2.1 組建QCC 由ICU和感染管理專職人員自發(fā)組成一個QCC，共10 人( 包括 1名圈長) ，平均年齡34歲；含初級職稱5名(50%)，中級職稱4名(40%)，高技術(shù)職稱1名(10%)；碩士及以上學歷2名，?？萍耙陨蠈W歷8名。

1.2.2 選定主題 由全體圈員通過頭腦風暴法，選擇降低呼吸機相關(guān)肺炎感染率為作為本次品管圈活動的主題，并以 “炎炎直下”作為圈名。

1.2.3 了解現(xiàn)狀 2013年2月至4月 VAP的日感染率為23.26‰，設(shè)定的目標值為12.84‰。

1.2.4 原因分析 收集實施QCC管理之前的3個月入住ICU患者入院時疾病、 機械通氣操作情況以及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況、管理力度以及VAP發(fā)生情況。全體圈員經(jīng)過討論，通過繪制魚骨圖，從人、事、物三方面找出影響本院VAP發(fā)生率的因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)床頭抬高、氣囊壓力、口腔護理、物表清潔、呼吸機管路積水、吸痰規(guī)范性、手衛(wèi)生依從性和患者分類隔離管理8個方面管理不到位是導(dǎo)致本科室VAP高發(fā)的原因(圖1)，其中床頭抬高、氣囊壓力、口腔護理、物表清潔和呼吸機管路積水所占比例達到83.32%。

1.2.5 措施擬定 根據(jù)“二八法則”針對VAP高發(fā)的前5位原因，制定出相應(yīng)的措施。①床頭抬高：床頭做了準確的刻度標記；無禁忌證的患者，抬高床頭30°～45°[2]，各班組長嚴格檢查，認真核實抬高角度并記錄。②氣囊壓力：使用氣囊壓力表準確監(jiān)測壓力，保持氣壓25～30 cmH2O；每班監(jiān)測，做好記錄；組長、主班、護士長及時督查。③口腔護理:氣管插管的患者必須做口腔沖洗；有人工氣道的患者使用沖洗牙刷；感染管理專職人員協(xié)助科室督查。據(jù)研究表明，使用復(fù)方氯已定含漱液，并將口腔擦洗與沖洗護理方式結(jié)合，能有效降低或推遲危重疾病患者VAP發(fā)生[3]。④物表清潔：針對保潔人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)；感染辦公室協(xié)助進行物表采樣檢測；各班次加強物體表面、儀器表面清潔消毒工作，保證物體表面清潔；護士長，組長加強監(jiān)督檢查。⑤呼吸機管路管理：加強工作中的巡視，及時傾倒呼吸機管路積水，保證積水小于1/2；將冷凝水收集瓶置于管路最低點，及時將冷凝水傾倒在盛于含氯消毒液的帶蓋容器內(nèi)[4]。各班組長加強監(jiān)督；加強工作責任心。嚴格掌握吸痰時機和吸痰的指征。⑥加強手衛(wèi)生: 通過培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，成立科室監(jiān)控小組; 感染辦專職人員不定期督查，增加手消毒液使用量，每日對醫(yī)護人員手衛(wèi)生實施監(jiān)督，定期抽樣監(jiān)測各級各類人員手上細菌數(shù)。

1.3 判定標準 根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的VAP診斷標準：使用呼吸機48 h后或撤機48 h內(nèi)肺部實變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音，胸片可見新的或進行性增大的肺部浸潤陰影，并具有下列條件之一者：外周血白細胞>10.0×109/L或<4.0×109/L；發(fā)熱，體溫>37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用是SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 目標達成率與進步率 ① 目標達標率：(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100% =(7.605-23.983)/(12.841-23.983) ×100%=146.90%。② 進步率：(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=∣(7.605-23.983)∣/ 23.983×100%=68.29%。

2.2 手衛(wèi)生指標 實施QCC活動后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性由原來的72%提高至現(xiàn)在84%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.196,P<0.05);手衛(wèi)生操作的合格率由80%提高至92.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=42.05,P<0.05)。

2.3 VAP的發(fā)生率 落實QCC各項措施后， VAP發(fā)生率由 23.25‰降至12.84‰，見表2。

表2 QCC前后醫(yī)務(wù)人員VAP發(fā)生率比較

3 討論

VAP為綜合ICU機械通氣患者最為常見的并發(fā)癥。國外報道，VAP發(fā)生率達9%～70%，病死率高達50%～69%；國內(nèi)VAP發(fā)生率達30%～55%[5]。我院在開展QCC前3個月的VAP發(fā)生率為23.25‰，開展QCC后3個月的VAP發(fā)生率為12.84‰，降幅達10.41‰，成效明顯。

QCC活動的特點是圈內(nèi)成員都有參與決策和解決問題的機會，有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。VAP 發(fā)生的原因和環(huán)節(jié)比較多，給患者帶來的危害大，減少和降低VAP的發(fā)生率，是醫(yī)院感染管理的難點。為改善這種現(xiàn)狀，我們自2013年5月開始實施品管圈活動。品管圈活動小組成員采用科學的分析方法，找出某院綜合ICU的VAP發(fā)生最根本原因，制定相應(yīng)對策，通過效果確認、評價，最后制定出適合本院的預(yù)防VAP的標準流程。

WHO提出醫(yī)務(wù)人員缺乏手衛(wèi)生知識、不能正確掌握洗手時機以及對不做手衛(wèi)生導(dǎo)致病菌交叉感染的危險意識缺乏是實施手衛(wèi)生行為的阻礙因素。醫(yī)務(wù)人員雙手的細菌種類和數(shù)量往往比其他人群多，且通過手直接或間接傳播疾病比空氣傳播更具有危險性[6]。通過品管圈活動找出了手衛(wèi)生依從性與正確率低原因，制定相對應(yīng)措施并付諸實踐，有效地提高了手衛(wèi)生依從性與正確率，從而在一定程度上減少了患者的VAP的發(fā)生率。

對于VAP的預(yù)防,應(yīng)制定全面的預(yù)防措施，手衛(wèi)生作為VAP的獨立影響因素不容忽視[7]。醫(yī)院感染的防控是一個需要綜合治理的“工程”，它不僅需要健全的組織機構(gòu)和規(guī)章制度來保證，更需要多部門、多學科間的相互協(xié)作[8]。品管圈活動不僅提升了圈員解決問題的能力，也提升了整個團隊的合作精神，尤其是加強了ICU與醫(yī)院感染管理科科際互動。通過品管圈活動，使質(zhì)量持續(xù)改進成為自發(fā)行為，有效地降低了VAP發(fā)生率，提高了醫(yī)療質(zhì)量。預(yù)防VAP是醫(yī)務(wù)人員長期艱巨的任務(wù)，需在以后工作中持續(xù)改進，不斷完善制度和流程，使質(zhì)量改進呈良性循環(huán)，從而進一步減低VAP 的發(fā)生，更好地保證患者的安全。

[1] 張京利，趙霞，王力紅.等.重癥監(jiān)護病房患者醫(yī)療干預(yù)措施與醫(yī)院感染的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20(2):819-820.

[2] Rose L, Baldwin I, Crawford T. The use of bed-dials to maintain recumbent positioning for critically ill mechanically ventilated patients (The RECUMBENT study): multicenter before and after observational study [J].Int J Nurs Stud, 2010, 47(11):1425-1431.

[3] 曾雪,楊寶義. 復(fù)方氯已定含漱液用于經(jīng)氣管插管患者口腔護理的護理效果觀察[J].中華全科醫(yī)學,2013,11(5):3258.

[4] 楊貽清,潘成梅.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析與護理[J]. 中華全科醫(yī)學，2014,12(1)：146-147.

[5] 鄭莉茗.口腔護理在呼吸機肺炎預(yù)防中的作用[J].護理實踐與研究,2009,6(3):27-29.

[6] 宋丹.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生影響因素及改進措施研究進展[J].中國消毒學雜志，2013，30(1):53.

[7] 陳明軍,劉寶.重癥監(jiān)護病房67例呼吸機相關(guān)肺炎臨床分析[J].安徽醫(yī)學,2013,34(4):447-448.

[8] 梁喜音.人文管理在醫(yī)院感染管理中的運用[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(14):787-788.

(2014-10-09 收稿 2014-12-15 修回)

Application of quality control circle in reducing the ventilator associated pneumonia

HeXiaolan,WangLihong,YaoXiuying,etal

Sectionofinfectionmanagement,AnhuiProvincialHospital,Hefei230000,China

Objective To explore the application of quality control circle (QCC) in reducing the infection rate of ventilator associated pneumonia (VAP) in ICU.Methods110 patients with VAP were recruited into the control group from Feb 2013 to Apr 2013, and after QCC application, other 112 patients were recruited into the treatment group from Sep 2013 to Nov 2013. The routine management of ICU was applied in the control group, while the QCC management was enforced upon the patients in the treatment group. Difference of the VAP incidence between patients in the control group and the treatment group was evaluated.ResultsAfter the application of QCC management, the VAP incidence in patients under ventilator treatment reduced from 23.256 ‰ (control group) to 12.842 ‰ (treatment group), while the compliance rate and efficacy rate of hand hygiene increased from 72% and 80% to 84% and 92.5% respectively, and the differences between the two groups were of statistical significance (P<0.05).ConclusionThe application of QCC management could effectively reduce the VAP incidence in patients treated with ICU ventilator, and further improve the level of hospital infection management.

Quality control circle; Ventilator associated pneumonia; Management

230000 合肥 安徽省立醫(yī)院南區(qū)感染辦 (何小蘭，王麗紅)，ICU (姚秀英，丁娟)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.029