閆麗媛 謝小蘭 劉 麗 薛曉梅

集束化護理在預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓中的效果觀察

閆麗媛 謝小蘭 劉 麗 薛曉梅

目的 觀察集束化護理在血液透析患者中預(yù)防相關(guān)性低血壓的效果。方法將70例血液透析患者隨機分成對照組34例和觀察組36例，其中對照組采用常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用集束化護理，比較兩組患者的低血壓發(fā)生率和患者滿意度。結(jié)果對照組中低血壓發(fā)生率和患者滿意度分別為22.1%和82.3%，觀察組中低血壓發(fā)生率和患者滿意度分別為10.5%和94.4%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論集束化護理可有效降低血液透析中相關(guān)性低血壓發(fā)生率，提高患者滿意度。

集束化護理；血液透析；低血壓

血液透析(hemodialysis, HD)是搶救和治療急慢性腎功能衰竭、延緩患者生命的有效措施之一，而透析過程發(fā)生的相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension，IDH)是其最常見的急性并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為20%～50%[1]。其臨床常表現(xiàn)為頭昏、腹痛、惡心、嘔吐、乏力及肌肉痙攣等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)休克或短暫性腦缺血[2]。低血壓的發(fā)生不僅增加了透析患者的痛苦，還直接影響透析質(zhì)量和患者預(yù)后存活率，因此降低血透中相關(guān)性低血壓發(fā)生率顯得尤為重要。

集束化護理是由美國健康研究所提出的一種全新護理理念，是指為了治療某種難治的臨床疾患，運用循證醫(yī)學(xué)將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施進行集合化、連續(xù)性護理管理，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)[3]。本文探討集束化護理在預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月至2013年10月在我院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的患者70例，其中男性38例，女性32例，年齡18～70 歲，平均(54.87±7.28)歲。慢性腎炎51例，糖尿病腎病14例，多囊腎1例，高血壓腎病4例。入院后將70例患者隨機分為對照組34例和觀察組36例，兩組患者在年齡、性別、診斷等方面的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 低血壓的評價標準 透析過程中的血壓與透析前相比，平均動脈壓下降30 mmHg或收縮壓降至90 mmHg以下者為低血壓[4]。伴隨的低血壓癥狀表現(xiàn)為，視物模糊、出汗、打哈欠、惡心嘔吐、心悸、胸悶、頭暈、嗜睡、便意，重者出現(xiàn)臉色蒼白、呼吸困難，甚至突發(fā)意識障礙，心臟、大腦供血嚴重不足。

1.3 透析方法 將70例患者隨機分為觀察組和對照組，所有患者均為規(guī)律透析。采用德國定容式費森尤斯4008S血液透析機、聚砜膜F6透析器，透析膜面積1.3 m2，每周透析2～3次，每次透析時間為4 h，共進行血液透析2 200例次。采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～250 mL/min，血管通路采用動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈留置雙腔導(dǎo)管的方式。

1.4 護理方法 對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用集束化護理，具體方法如下。

常規(guī)護理方法：透析前記錄患者初始血壓，透析過程中每小時測定一次血壓和心率。積極詢問觀察患者是否出現(xiàn)冷汗、頭暈、肌肉痙攣等不適癥狀；若出現(xiàn)血壓降低，臉色蒼白、頭暈、出冷汗的低血壓癥狀，應(yīng)立即進行升壓處理搶救，立即減慢血液流速，停止超濾，并快速輸液200 mL濃度為0.9 %的生理鹽水或靜脈推注20～40 mL濃度為50%的葡萄糖，必要時給予低流量吸氧護理。

集束化護理方法：①透析前控制鹽和水的攝入，糾正患者的低蛋白血癥, 貧血狀態(tài)及心功能不全，保證透析期間體重增長小于干體重的 4%～5%，每日體重增加不超過1 kg。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、血紅蛋白、水腫狀況及季節(jié)的變化正確評估設(shè)定干體重，避免超濾過量。②控制透析患者飲食，不宜吃得過飽，應(yīng)避免透析3 h后進餐，最好選擇透析開始的1 h左右進食。③透析前，合理調(diào)整降壓藥劑量和給藥時間, 必要時停用降壓藥，尤其是血管擴張藥。④血液透析時，將透析液鈉離子濃度由 148～150 mmol/L(透析開始前30～60 min)線性下降至結(jié)束時135 mmol/L(透析結(jié)束前30～60 min)；采用低溫調(diào)鈉透析模式，透析液溫度控制在 35.5～36 ℃。⑤針對營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和貧血癥者，改善營養(yǎng)，增加氨基酸、蛋白質(zhì)及維生素的攝取，或用重組人類紅細胞生成素糾正貧血。

2 結(jié)果

對照組34例患者在HD中低血壓發(fā)生242例次，發(fā)生率為22.1%， 其中204例次經(jīng)相應(yīng)護理措施處理后血壓升壓至正?？衫^續(xù)透析，38 例次因發(fā)生持續(xù)性低血壓患者不能耐受而停止透析；觀察組36例患者在HD中低血壓發(fā)生116 例次，發(fā)生率為10.5%，其中111例次經(jīng)處理血壓恢復(fù)正常可繼續(xù)透析，5例因持續(xù)性低血壓而停止透析。整個血液透析過程無死亡病例。集束化護理后低血壓發(fā)生率與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。集束化護理組中患者滿意度也顯著提高。詳見表1。

表1 兩組患者低血壓發(fā)生率和滿意度比較

3 討論

3.1 血液透析中低血壓發(fā)生原因分析 血液透析中發(fā)生的相關(guān)性低血壓是最常見的急性并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率為25%～50%。引起低血壓的常見原因有以下幾點：①有效血容量不足 有效血容量變化取決于血管中血漿再充盈率和超濾量，血漿滲透壓下降過快，超濾脫水過多是導(dǎo)致有效血容量不足的常見原因。當患者干體重設(shè)置不正確時，體外循環(huán)血量增加，導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量減少進而引起體內(nèi)有效血容量不足[5]。本研究觀察到合理控制患者干體重可提高IDH患者透析中最低血壓、透后血壓，減少IDH的發(fā)生，研究的結(jié)果也支持上述觀點。②自主神經(jīng)功能障礙 主要表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低，血管順應(yīng)性異常，血液中外周血管阻力下降及心律無法代償性加快，患者在超濾后期易發(fā)生低血壓[6]。③心臟功能異常 70%的透析患者存在左心室肥厚及舒張功能不全以及心臟代償機制的受損，心肌功能障礙導(dǎo)致靜脈回流受阻，心臟每搏輸出量不足從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。④透析液濃度和溫度的原因[7]透析液中鈉離子濃度過低，細胞外液形成滲透壓梯度差，導(dǎo)致血液滲透壓比周圍組織滲透壓低，水分從血管中轉(zhuǎn)移出來，毛細血管再充盈率障礙，有效循環(huán)血量減少；開始時采用高鈉透析可防止尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)被清除，結(jié)束時采用低鈉透析可使體內(nèi)達到鈉平衡，進而防止低血壓。本組使用常溫或高溫透析液透析時，患者皮膚血管反射性擴張，中心靜脈壓和心輸出量相應(yīng)降低，而采用低溫調(diào)鈉透析模式，透析液溫度控制在 35.5～36 ℃時，無一例患者出現(xiàn)畏寒，寒顫的癥狀。⑤其他原因[8]血液透析過程中進餐、透析前服用降血壓藥物或鎮(zhèn)靜劑、患者自身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、高齡透析、透析膜的生物相容性等，均可引起低血壓。

3.2 集束化護理應(yīng)用體會及注意問題 集束化護理是一系列有循證理論支持的護理措施集合體，針對某種問題，以現(xiàn)有經(jīng)驗論證的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理，使護理措施更為安全、有效。本研究中，觀察組患者通過循證分析采用集束化護理方法，合理控制透析期間干體重、調(diào)整透析進食時間、改善營養(yǎng)狀況、采用低溫透析、配合有效地健康教育等措施，使在透析中出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象得到改善，各要素的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局[9]。采用集束化護理不僅能科學(xué)合理解決護理實際問題，同時還鍛煉護理人員的綜合素質(zhì)。護士在護理實踐中會主動查閱相關(guān)文獻報道，積極跟進相應(yīng)護理最新動態(tài)，以科學(xué)研究的態(tài)度來完成護理診斷、護理決策，增加了護理人員的服務(wù)主動性，在提升自身技術(shù)水平的同時改善了服務(wù)態(tài)度。本研究觀察組與常規(guī)治療組相比，采用集束化護理的患者滿意度由82.3%提高至94.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明其有助于提高服務(wù)質(zhì)量和改善醫(yī)患關(guān)系。

在應(yīng)用集束化護理過程中，應(yīng)注意以下幾方面問題：一是構(gòu)建集束化護理方案過程中需注重證據(jù)的實質(zhì)，每一項措施都必須是被研究證實的、被普遍接受的證據(jù)組合[10]；二是納入集束化方案的措施一般為3～5項，過多會影響執(zhí)行力；三是由于研究進展和認知的深入，證據(jù)在不斷更新，因此集束化措施也需要及時更新；四是評價集束化護理不僅要對臨床結(jié)果進行測定，還應(yīng)衡量每項措施的實施過程；最后，集束化要求多學(xué)科合作，需注重資料來源多元化，關(guān)注任務(wù)的時效性[11]。

本文采用集束化護理方案，針對血液透析患者制定一系列科學(xué)合理的透析護理措施，達到了很好的預(yù)防低血壓發(fā)生的效果，對血液透析低血壓臨床護理有很好的參考意義。

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(2014-06-10收稿 2014-11-08修回)

100853 北京 中國人民解放軍總醫(yī)院腎科第二血液凈化中心

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.032