孫麗華

丘腦底核腦深部電刺激治療帕金森病的臨床分析

孫麗華

目的 探討丘腦底核腦深部電刺激術(shù)(DBS)治療帕金森病的臨床療效情況。方法選取以丘腦底核為刺激靶點(diǎn)進(jìn)行電刺激的帕金森病患者8例，對(duì)比手術(shù)前后患者肌強(qiáng)直、靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀的改善情況，并進(jìn)行UPDRS 評(píng)分。結(jié)果接受丘腦底核DBS治療帕金森病6個(gè)月后，患者肌肉僵直、靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等臨床主癥的改善效果良好；與手術(shù)前相比，患者術(shù)后UPDRS評(píng)分均有所降低，美多巴服用量顯著減少，沒(méi)有產(chǎn)生永久性的并發(fā)癥以及較明顯的臨床癥狀，但對(duì)大量油脂性滲出及典型面具性面容的治療上未見(jiàn)明顯療效。結(jié)論丘腦底核DBS治療帕金森病，可以明顯改善患者肌強(qiáng)僵直、靜止震顫及運(yùn)動(dòng)遲緩等臨床癥狀，顯著減少美多巴服藥量。

腦深部電刺激手術(shù)；丘腦底核；帕金森病

帕金森病(Parkinson's disease,PD)又稱(chēng)震顫麻痹，是一種最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，其特征性表現(xiàn)為靜止震顫、肌肉僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩。其作用機(jī)制為紋狀體和黑質(zhì)中的多巴胺能神經(jīng)元的變性所致[1]。腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation,DBS)，是通過(guò)電刺激腦組織深部的一項(xiàng)技術(shù)，通過(guò)立體定向技術(shù)的支持與引導(dǎo)，將一個(gè)可以產(chǎn)生特定的脈沖的電極，放置在腦的深部神經(jīng)核團(tuán)(如丘腦底核)，并進(jìn)行長(zhǎng)期慢性的電刺激。通過(guò)立體定向探針對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探測(cè)，發(fā)現(xiàn)隨著一定范圍內(nèi)的刺激率，電刺激可以影響和改變震顫，針對(duì)蒼白球、丘腦乃至丘腦底核等危險(xiǎn)部位達(dá)到治療作用[4]。經(jīng)過(guò)近一個(gè)世紀(jì)的研究與發(fā)展，目前腦深部電極刺激技術(shù)已經(jīng)得到了醫(yī)患的廣泛認(rèn)可，成為安全、可行的治療方法之一。本研究觀察丘腦底核腦深部電刺激術(shù)治療帕金森病前后患者肌僵直、靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀的改善情況，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年5月確診為帕金森病患者8例，其中男性5例，女性3例；年齡 54～62 歲，平均60.87歲；病程3～14年，平均7.5年。將患者隨機(jī)編為1～8號(hào)，其中僅單側(cè)震顫3例，雙側(cè)震顫發(fā)病5例。患者的一般資料相仿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病早期表現(xiàn)為靜止時(shí)肢體震顫，運(yùn)動(dòng)后有所改善；②患者肌肉僵直、活動(dòng)受限；③運(yùn)動(dòng)遲緩；④面部表情僵硬、表情淡漠，語(yǔ)音低緩，不自主的流涎；⑤軀體姿勢(shì)異常；⑥油脂外溢皮膚。其中①②③為必備條件，④⑤⑥為輔助條件。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為帕金森病，患者臨床表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫?；颊?可獨(dú)立行走)在服用美多巴后，癥狀有一定程度的緩解；但服用藥物后，不適癥狀仍持續(xù)不解；對(duì)于帕金森癥狀的控制，患者手術(shù)前后均口服相同規(guī)格的美多巴。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多系統(tǒng)萎縮、血管性、藥物性帕金森綜合征患者；②MRI禁忌證者；③嚴(yán)重精神或心理疾病者；④惡性腫瘤患者；⑤體質(zhì)異常虛弱者；⑥顱內(nèi)病變者(占位及大面積腦梗死等)；⑦不配合本次研究者。

1.5 治療方法 患者于術(shù)前24 h停止服藥，遵從常規(guī)手術(shù)流程，術(shù)前12 h常規(guī)禁食、禁水。分別對(duì)單、雙側(cè)震顫的帕金森病患者，進(jìn)行單、雙側(cè)丘腦底核DBS。于局麻狀態(tài)下給患者安裝立體定向基架，手術(shù)后進(jìn)行MRI檢測(cè)，按照靶點(diǎn)坐標(biāo)植入刺激電極，進(jìn)行試探性電刺激，觀察每次刺激后患者臨床癥狀的改變情況及患者的不適感覺(jué)，最終植入固定電極，于鎖骨下埋置脈沖發(fā)生器，在手術(shù)后2～4周內(nèi)將刺激器打開(kāi)，觀察并記錄患者的癥狀及體征。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)6個(gè)月后關(guān)期的狀態(tài)下患者肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫運(yùn)動(dòng)、遲緩等臨床癥狀，手術(shù)前后服用美多巴劑量的改變情況；患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月關(guān)期狀態(tài)下，使用UPDRSⅡ與UPDRSⅢ評(píng)分系統(tǒng)，分別評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)及日常生活能力。

2 結(jié)果

2.1 帕金森病主要癥狀的改善情況 手術(shù)治療后，8例帕金森病患者肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫及運(yùn)動(dòng)遲緩的癥狀均得到了一定的改善，其中靜止性震顫現(xiàn)象完全得到緩解的患者1例。由表1可見(jiàn)，丘腦底核腦深部電刺激術(shù)在改善帕金森病臨床癥狀上功效十分顯著。

表1 術(shù)后6個(gè)月患者癥狀的改善情況

2.2 UPDRS評(píng)分及美多巴調(diào)整情況 與手術(shù)前比較，術(shù)后患者UPDRSⅡ日?；顒?dòng)評(píng)分及UPDRSⅢ運(yùn)動(dòng)評(píng)分均明顯減低，且其中1例患者術(shù)后UPDRSⅡ評(píng)分為零；術(shù)后服用美多巴的劑量也顯著減少。經(jīng)過(guò)丘腦底核治療后，帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能得到了一定的恢復(fù)，生活質(zhì)量較術(shù)前有了顯著的提高。詳見(jiàn)表2。

表2 患者UPDRS 評(píng)分及美多巴調(diào)整情況

2.3 并發(fā)癥情況 8例患者在術(shù)后復(fù)查核磁時(shí)，發(fā)現(xiàn)2例患者的MRI提示腦室內(nèi)存在少量的出血現(xiàn)象，其原因?yàn)樾g(shù)中電極針穿過(guò)腦室所致，但由于出血量較少，并沒(méi)有引起不良反應(yīng)的發(fā)生。1例出現(xiàn)術(shù)后皮下感染，但經(jīng)過(guò)抗炎消毒后，感染有所消退。術(shù)前有1例患者臉部皮膚存在大量油脂性滲出，并表現(xiàn)為典型面具性面容，經(jīng)術(shù)后觀察，以上癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

帕金森病是由于患者腦內(nèi)喪失多巴胺能神經(jīng)元,導(dǎo)致紋狀體中多巴胺與乙酰膽堿之間的平衡失調(diào)所致。雖然通過(guò)藥物治療能在一定范圍內(nèi)使患者的癥狀得到好轉(zhuǎn),但患者在服藥5年以上會(huì)產(chǎn)生耐受性及大量不良反應(yīng)，導(dǎo)致療效減退。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)世紀(jì)的研究與發(fā)展，帕金森病的外科治療已日益成熟。其中立體定向蒼白球毀損術(shù),對(duì)改善帕金森病主要癥狀及藥物所致的異動(dòng)癥的療效明確,但對(duì)于如翻身、起立等軸性癥狀的治療并不理想,難以避免其永久性并發(fā)癥(視野缺損、偏癱、吞咽困難等)的產(chǎn)生。自DBS問(wèn)世以來(lái)，帕金森病外科治療的不便得到了良好的解決，DBS可根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)和病情變化作出調(diào)整,可用于同期雙側(cè)手術(shù)以及如丘腦底核(STN)等毀損術(shù)不適合的靶點(diǎn),降低永久性并發(fā)癥的發(fā)生率,可通過(guò)對(duì)電極觸點(diǎn)的調(diào)節(jié)來(lái)緩解其副作用。本研究顯示經(jīng)過(guò)丘腦底核DBS半年后，帕金森病患者肌肉僵直、靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等主要癥狀得到了良好的改善；與手術(shù)前相比，手術(shù)后患者UPDRS評(píng)分均得到一定程度的降低，且美多巴的服用劑量明顯減少；患者術(shù)后沒(méi)有產(chǎn)生永久性的并發(fā)癥以及較明顯的臨床癥狀。但對(duì)大量油脂性滲出及典型面具性面容的治療上未見(jiàn)明顯療效。

[1] 張世忠, 張旺明, 李明, 等. 丘腦底核腦深部電刺激治療蒼白球聯(lián)合丘腦腹中間核毀損術(shù)后的帕金森病[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2011, 16(2): 60-62.

[2] 陳杰, 劉金龍, 陳曦, 等. 雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激治療中晚期帕金森病的療效[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(5): 291-295.

[3] 錢(qián)浩, 劉金龍, 符小麗, 等. 雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激治療中晚期帕金森病療效 (術(shù)后 2 年隨訪(fǎng))[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2013, 39(5): 284-290.

[4] 張弨, 王垚, 王慧敏, 等. 丘腦底核電刺激治療以 beta 振蕩為特征的帕金森病的療效分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2013, 29(12)：258.

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(2014-08-10收稿 2014-11-21修回)

010000 內(nèi)蒙古 呼和浩特 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.028