劉 健 曹旭丹 宋 然 張 健

國(guó)產(chǎn)瓣膜成形軟環(huán)在三尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用

劉 健 曹旭丹 宋 然 張 健

目的 分析國(guó)產(chǎn)瓣膜成形軟環(huán)在三尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取2012年2月至2014年2月收治的86例三尖瓣成形術(shù)患者，根據(jù)患者具體術(shù)式分為兩組，其中46例行瓣膜成形軟環(huán)成形術(shù)為三尖瓣成形環(huán)成形組，40例行De Vega成形術(shù)為De Vega成形組，對(duì)比兩組患者手術(shù)前后心功能分級(jí)(NYHA)情況和心臟彩超檢查情況，并分析患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后心功能分級(jí)顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；此外，兩組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨訪6個(gè)月三尖瓣成形環(huán)成形組患者無(wú)三尖瓣重度反流，De Vega成形組存在4例三尖瓣重度反流。結(jié)論人工瓣環(huán)成形術(shù)是一種有效的三尖瓣關(guān)閉不全治療術(shù)式，其治療療效與De Vega成形術(shù)近似，術(shù)中應(yīng)用的國(guó)產(chǎn)瓣膜成形軟環(huán)可有效提高手術(shù)療效，降低三尖瓣重度反流率。

國(guó)產(chǎn)瓣膜成形軟環(huán)；三尖瓣成形術(shù)；三尖瓣關(guān)閉不全

三尖瓣關(guān)閉不全是臨床常見(jiàn)心血管疾病之一，本病多因右心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大而發(fā)病，其直接病因有先天心臟病、肺心病、風(fēng)濕性二尖瓣病等[1]。三尖瓣關(guān)閉不全多伴有腹脹、乏力、水腫、房顫、肺栓塞等癥狀，嚴(yán)重時(shí)患者還可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[2]。目前，三尖瓣關(guān)閉不全治療方法有藥物治療、手術(shù)治療，藥物治療常選用利尿劑、擴(kuò)張血管藥、強(qiáng)心藥物等；而手術(shù)治療常用術(shù)式有人工瓣環(huán)成形術(shù)、De Vega成形術(shù)、Kay成形術(shù)等，為探究國(guó)產(chǎn)瓣膜成形軟環(huán)在三尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用效果，筆者選取我院2012年2月至2014年2月收治的86例三尖瓣成形術(shù)患者進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年2月至2014年2月收治的86例三尖瓣成形術(shù)患者，根據(jù)患者治療術(shù)式的不同分為三尖瓣成形環(huán)成形組和De Vega成形組，三尖瓣成形環(huán)成形組患者46例，男女比例為29 ∶17，年齡22～69歲，平均為(48.7±1.3)歲。術(shù)前合并心房顫動(dòng)28例，合并左心房血栓10例；De Vega成形組患者40例，男女比例為26 ∶14，年齡為21～70歲，平均(49.6±1.4)歲，術(shù)前合并心房顫動(dòng)21例，合并左心房血栓8例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照如下[3]：①患者伴先天性心臟病、風(fēng)濕性二尖瓣病史；②患者伴腹脹、乏力、水腫、房顫、肺栓塞等癥狀；③X線檢查顯示，患者右心室、右心房明顯肥大，且心臟朝右緣外凸，并存在其他瓣膜病變型改變；④心電圖檢測(cè)顯示患者心房肥大，P波高寬，患者右束支傳導(dǎo)阻滯，甚至心肌勞損；⑤心血管造影顯示患者右室、右前斜位存在三尖瓣反流癥狀。

1.3 手術(shù)方法 給予患者全麻處理，取患者胸骨正中切口，并于淺中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)操作。打開(kāi)胸腔后優(yōu)先給予患者左心疾病治療，而后行成形術(shù)，其中三尖瓣成形環(huán)成形組46例行瓣膜成形軟環(huán)成形術(shù)：常規(guī)查探患者三尖瓣情況，明確瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉病變以及三尖瓣反流程度，并以此決定手術(shù)入路及軟環(huán)尺寸。瓣膜成形軟環(huán)選用國(guó)產(chǎn)佰仁思“C”形軟環(huán)(北京佰仁思生物工程有限責(zé)任公司，國(guó)食藥監(jiān)械(試)字2005第3070011號(hào))，根據(jù)測(cè)瓣器測(cè)量結(jié)果及患者身高、體重、瓣膜病變程度等參數(shù)確定軟環(huán)規(guī)格。選用2-0滌綸線帶墊片間斷褥式縫合，瓣環(huán)處寬進(jìn)針，人工環(huán)上窄出針，直至瓣環(huán)縮小并回復(fù)瓣膜關(guān)閉功能。De Vega成形組40例行De Vega成形術(shù)，選用2-0 PORLENE線帶墊片，從前隔瓣交界開(kāi)始，兩道平行線，縫合至后隔葉交界，加墊片收緊打結(jié)，成型后三尖瓣口能容納2～2.5指。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)前后心功能分級(jí)情況(采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)提出的分級(jí)方案)和心臟彩超檢查情況，并分析患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用 SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。其組間構(gòu)成比較用χ2檢驗(yàn)，組間療效比較用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)分析，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后心功能分級(jí)情況 兩組患者術(shù)后心功能分級(jí)顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但術(shù)前、術(shù)后組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心功能分級(jí)情況

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況分析 兩組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般資料對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期心臟彩超情況分析 兩組患者術(shù)前右心房橫徑、右心室內(nèi)徑以及三尖瓣反流程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7天兩組患者超聲參數(shù)均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但兩組患者組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后遠(yuǎn)期三尖瓣成形環(huán)成形組超聲參數(shù)優(yōu)于De Vega成形組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期心臟彩超情況分析

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析 隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，三尖瓣成形環(huán)成形組患者無(wú)三尖瓣重度反流發(fā)生，De Vega成形組有4例三尖瓣重度反流且反流患者伴右心衰竭、下肢水腫、肝淤血癥狀，其中1例死亡，其余3例經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療后緩解。

3 討論

三尖瓣關(guān)閉不全患者多由肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣擴(kuò)張而發(fā)病，臨床常根據(jù)患者三尖瓣結(jié)構(gòu)情況將本病分為功能性三尖瓣關(guān)閉不全、器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全兩類(lèi)[4]。功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者病變區(qū)域表現(xiàn)為瓣環(huán)擴(kuò)張，其瓣膜本身無(wú)明顯病變，該類(lèi)三尖瓣關(guān)閉不全多繼發(fā)于相關(guān)心臟及肺血管疾病(如先天心臟病、肺心病、風(fēng)濕性二尖瓣病等)，本次研究中選取的患者即為該種類(lèi)型[5，6]。而器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全較為少見(jiàn)，該類(lèi)患者多伴有二尖瓣脫垂癥狀，患者多因感染性心內(nèi)膜炎所致的瓣膜毀損、馬方綜合征、風(fēng)濕性三尖瓣炎后瓣膜縮短變形等而發(fā)病[7]。目前，三尖瓣關(guān)閉不全治療術(shù)式以三尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)為主，這兩種術(shù)式在改善患者右心功能，提高患者生存質(zhì)量等方面具均有顯著療效[8]。但是由于人體右心內(nèi)壓較低，三尖瓣口血流較為緩慢，而三尖瓣置換術(shù)操作區(qū)域易導(dǎo)致生成血栓，這導(dǎo)致手術(shù)具有一定死亡率，部分患者遠(yuǎn)期存活率也相對(duì)較低，故臨床多選用三尖瓣成形術(shù)來(lái)改善患者三尖瓣關(guān)閉不全癥狀。伴以下癥狀患者可考慮行三尖瓣成形術(shù)[9]：①患者存在明顯的三尖瓣關(guān)閉不全癥狀及體征；②超聲心動(dòng)圖及X線片顯示患者右心房、右心室伴明顯增大情況，且患者三尖瓣反流面積/右心房面積>0.5；③心表檢測(cè)顯示患者右心房顯著增大，其張力增高，且收縮期伴細(xì)震顫；④ 術(shù)中可見(jiàn)三尖瓣中、重度反流；⑤三尖瓣環(huán)直徑>3.0 cm。

目前臨床常用的三尖瓣成形術(shù)主要有兩類(lèi)：一為人工瓣環(huán)成形術(shù)，二為手術(shù)縫線環(huán)收縮瓣環(huán)術(shù)，包括De Vega成形術(shù)、Kay成形術(shù)。De Vega成形術(shù)、Kay成形術(shù)均具有操作簡(jiǎn)便、醫(yī)療費(fèi)用低、術(shù)后三尖瓣功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，但是由于這兩種手術(shù)存在收縮過(guò)緊導(dǎo)致瓣口狹窄，患者易因肺動(dòng)脈高壓而復(fù)發(fā)，此外患者術(shù)后殘余反流率及反流復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高[10]。人工瓣環(huán)成形術(shù)則是通過(guò)軟環(huán)植入縫合的一種三尖瓣關(guān)閉不全治療術(shù)式。臨床研究認(rèn)為，軟環(huán)瓣環(huán)具有高度心臟生理匹配度，患者治療后縫線受力小，三尖瓣擴(kuò)張小，療效穩(wěn)定[11]。本次研究選用的是國(guó)產(chǎn)佰仁思“C”形軟環(huán)，該軟環(huán)在固定于三尖瓣環(huán)上后，其可幫助三尖瓣環(huán)恢復(fù)正常解剖位置，且瓣膜對(duì)合性極高，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)及返流的發(fā)生率，療效顯著[12]。本次研究中，兩組患者手術(shù)前后一般資料及心功能分級(jí)均近似，但三尖瓣成形環(huán)成形組患者在術(shù)后反流率、并發(fā)癥發(fā)生率較術(shù)前顯著降低，這與國(guó)產(chǎn)佰仁思“C”形軟環(huán)的高性能密切相關(guān)。

綜上所述，人工瓣環(huán)成形術(shù)是一種有效的三尖瓣關(guān)閉不全治療術(shù)式，其治療療效與De Vega成形術(shù)相似，術(shù)中應(yīng)用的國(guó)產(chǎn)瓣膜成形軟環(huán)具有極高的心臟生理功能匹配度，可顯著改善人工瓣環(huán)成形術(shù)療效，降低三尖瓣重度反流率的發(fā)生率。

[1] 龐廣輝,張秀輝,來(lái)永強(qiáng),等. 應(yīng)用自體心包片延伸三尖瓣前葉結(jié)合人工瓣環(huán)成形術(shù)治療重度三尖瓣關(guān)閉不全[J]. 心肺血管病雜志, 2013,32(3):151-153.

[2] 王智偉,李哲,林柏松,等. 三維成形環(huán)治療老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2011,31(19):1581-1586.

[3] 方亮,張衛(wèi),葉偉,等. 右室功能指標(biāo)對(duì)功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者手術(shù)療效的評(píng)估作用[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011,31(3):163-165.

[4] Van de Veire NR,Braun J,Delgado V,et al. Tricuspid annuloplasty prevents right ventricular dilatation and progression of tricuspid regurgitation in patients with tricuspid annular dilatation undergoing mitral valve repair[J]. J Thorac Cardiov Sur, 2011,141(6):254-256.

[5] 柳克曄,來(lái)永強(qiáng),劉福林,等. 人工瓣環(huán)成形術(shù)與其聯(lián)合“緣對(duì)緣”瓣膜成形術(shù)治療重度三尖瓣關(guān)閉不全[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2011,27(4):187-189.

[6] 夏春秋,王春戰(zhàn),于曉強(qiáng),等. 個(gè)體化改良三尖瓣Edwards MC3成形環(huán)植入術(shù)治療中重度三尖瓣關(guān)閉不全[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2014,1(3):136-138.

[7] 趙利輝,黃燦亮,陳靜婉,等. 三尖瓣環(huán)收縮期位移評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右心室功能的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011,19(2):541-542.

[8] 袁昕,潘世偉,胡盛壽,等. 改良三尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的中期效果[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2012,28(5):301-303.

[9] 武俊,夏稻子,李陽(yáng),等. 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)三尖瓣硬質(zhì)三維環(huán)成形術(shù)對(duì)繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2013,29(1):1414-1416.

[10] Benedetto U,Melina G,Angeloni E. Prophylactic tricuspid annuloplasty in patients with dilated tricuspid annulus undergoing mitral valve surgery[J]. J Thorac Cardiov Sur, 2012,143(3):1916-1918.

[11] 魏小棟,孫艷華,劉雋煒. 三維成形環(huán)治療老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013,33(21):247-249.

[12] 陶文鴻,胡瀚中,郭其鳳,等. 三尖瓣環(huán)收縮期位移評(píng)價(jià)房間隔缺損患者的右心室功能[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2013,1(8):1363-1365.

(2014-08-30 收稿 2014-11-15 修回)

056000 河北省邯鄲市中心醫(yī)院心外科(劉健，曹旭丹，張健) 056000 河北省邯鄲市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科(宋然)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.027