魏福生 葉玲玲 馬龍先

后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫對(duì)患者血?dú)夂吞K醒的影響

魏福生 葉玲玲 馬龍先

目的 探討后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫對(duì)全身麻醉患者血?dú)饧疤K醒的影響。方法依據(jù)皮下氣腫嚴(yán)重程度把200 例擇期行后腹腔鏡手術(shù)患者分為A、B、C組，其中A組為123例無皮下氣腫患者；B組為54例1級(jí)和2 級(jí)的輕度皮下氣腫患者；C組為23例3 級(jí)的重度皮下氣腫患者。對(duì)B組和C組行過度通氣。分別于氣腹前、氣腹后30、60、90 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管時(shí)、拔管后30 min血?dú)夥治?，同時(shí)觀察蘇醒情況。結(jié)果C組在T2～T4時(shí)間點(diǎn)的PaCO2、PET CO2值均顯著高于A組(P<0.05)；C組在T2～T4時(shí)間點(diǎn)的pH值均顯著低于A組(P<0.05)；C組患者麻醉蘇醒時(shí)間顯著長于A組(P<0.05)。C組拔管時(shí)PaCO2、拔管后30 min的PaCO2顯著高于A組。結(jié)論后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)重度皮下氣腫導(dǎo)致患者高碳酸血癥，蘇醒時(shí)間延長。

后腹腔鏡手術(shù)；皮下氣腫；血?dú)夥治觯惶K醒時(shí)間

目前，泌尿外科廣泛運(yùn)用后腹腔鏡完成腎上腺、腎臟、輸尿管等腹膜后臟器的手術(shù)[1]。后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)疾病具有損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，但是后腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期可發(fā)生皮下氣腫、高二氧化碳血癥等并發(fā)癥，尤其是重度皮下氣腫，其對(duì)人體呼吸、循環(huán)及麻醉蘇醒等產(chǎn)生不利影響，其麻醉管理有一定的特殊性。本研究收集后腹腔鏡手術(shù)200例，對(duì)患者皮下氣腫發(fā)生情況以及皮下氣腫對(duì)患者血?dú)?、蘇醒情況進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年 1 月至 2013 年 12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行后腹腔鏡手術(shù)的患者200例，詳細(xì)資料見表1?；颊逜SA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者均排除中樞神經(jīng)疾病、間質(zhì)性肺病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜病等心肺疾病。手術(shù)種類：腎上腺腫瘤切除術(shù)45例，腎囊腫去頂術(shù)48例，腎切除40例，腎部分切除術(shù)37例，輸尿管切開取石術(shù)30例，本研究遵循患者及家屬知情同意以及通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 麻醉處理 術(shù)前 30 min 常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 g 及阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，氣管插管后連接 drag fabius(德國)麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中恒速泵注異丙酚5.0～6.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)、阿曲庫銨0.6 mg/(kg·h)維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和直接動(dòng)脈壓，手術(shù)結(jié)束后送入蘇醒室(PACU)，待患者恢復(fù)自主呼吸靜脈注射新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg。

1.3 腹膜后人工氣腹的建立方法 麻醉后患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，于患側(cè)腋中線髂嵴上2 cm 處作一長 2 cm 的切口，氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙后充入CO2建立人工氣腹，術(shù)中維持后腹膜間隙氣腹壓力12～15 mmHg，氣腹時(shí)間90～120 min。

1.4 分組及處理 術(shù)中對(duì)皮下氣腫嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，0 級(jí)：無皮下氣腫；1 級(jí)：僅手術(shù)區(qū)域有皮下氣腫；2 級(jí)：手術(shù)區(qū)域及術(shù)側(cè)腋下存在皮下氣腫；3 級(jí)：皮下氣腫范圍擴(kuò)展至健側(cè)及陰囊等處，皮下氣腫0 級(jí)者進(jìn)人A組；皮下氣腫1 級(jí)和2 級(jí)者進(jìn)人B組，皮下氣腫3 級(jí)者進(jìn)人C組。對(duì)皮下氣腫為1 級(jí)和2 級(jí)的患者行適度過度通氣，呼吸參數(shù)調(diào)整為潮氣量(10～15) mL/kg，呼吸頻率(14～16)次/min，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整過度通氣時(shí)間。對(duì)皮下氣腫為3級(jí)的重度患者行過度通氣，呼吸參數(shù)調(diào)整為潮氣量(10～15) mL/kg，呼吸頻率(18～20)次/min，I ∶E=1 ∶2.5。立即更換鈉石灰、降低氣腹壓力、并盡快結(jié)束手術(shù)等處理。術(shù)中使用PHILIPS(美國)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，于麻醉誘導(dǎo)后氣腹前(T0)、氣腹后30分鐘(T1)、氣腹后60分鐘(T2)、氣腹后 90分鐘(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、拔管時(shí)、拔管后30分鐘抽取橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治?美國 GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x)并記錄患者手術(shù)后睜眼時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 3組患者手術(shù)時(shí)間、年齡及男女比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組患者體重顯著低于A組及B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 3組患者一般資料

2.2 患者各時(shí)間點(diǎn)PaCO2、PETCO2、pH的變化 C組患者在T2～T4時(shí)間點(diǎn)的PaCO2、PETCO2顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者在T2～T4時(shí)間點(diǎn)的pH顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0 相比，3組患者在T2～T4 時(shí)間的PaCO2、 PETCO2顯著高于基礎(chǔ)值T0(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組各時(shí)間點(diǎn)pH、PaCO2、PETCO2的比較

2.3 患者麻醉蘇醒期情況 C組患麻醉蘇醒期的呼喚睜眼時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者拔管時(shí)的PaCO2、拔管后30 min的PaCO2顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患者蘇醒情況及PaCO2 變化

3 討論

目前，隨著腔鏡手術(shù)的廣泛運(yùn)用，二氧化碳?xì)飧挂鹌は職饽[等并發(fā)癥已引起外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師的重視。據(jù)Cynthia 等[3]報(bào)告腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率為2.3%，國內(nèi)腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率為2.7%[4]。本組200 例后腹腔鏡手術(shù)患者中23例并發(fā)重度皮下氣腫，其發(fā)生率為11.5%，高于腹腔鏡氣腹皮下氣腫的平均發(fā)生率。原因?yàn)椋孩俸蟾鼓で幌恫煌诟鼓で?，正常情況下其被脂肪填塞，需用氣囊擴(kuò)張器拓展出一個(gè)空間，其后持續(xù)通氣一定壓力的CO2氣體維持后腹膜腔壓力，獲得一定操作空間。后腹膜腔隙沒有腹膜的限制，沒有明確界限，CO2氣體極易沿后腹膜的疏松組織及血管筋膜向上擴(kuò)展到頸部、向下延伸到盆腔，導(dǎo)致重度皮下氣腫；②與患者體重、Trocar 穿刺情況、手術(shù)方式等因素有關(guān)[5]。研究發(fā)現(xiàn)消瘦的患者、被多次穿刺或調(diào)整Trocar位置的患者容易發(fā)生重度皮下氣腫；③大量高難度后腹腔鏡手術(shù)的開展客觀上增加了重度皮下氣腫的發(fā)生率。發(fā)生皮下氣腫后，PaCO2顯著升高[6]。研究結(jié)果顯示：并發(fā)重度皮下氣腫的C組患者氣腹后各時(shí)間點(diǎn)的PaCO2、PETCO2值均顯著高于A組，C組患者氣腹后各時(shí)間點(diǎn)pH值顯著低于A組，后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)重度皮下氣腫的患者容易出現(xiàn)高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。對(duì)輕度皮下氣腫患者，經(jīng)過增加呼吸頻率，加大呼吸每分通氣量處理后獲得較好效果，經(jīng)過度通氣處理后，輕度皮下氣腫對(duì)患者PaCO2、pH值及麻醉蘇醒時(shí)間沒有顯著影響。但是，后腹腔鏡手術(shù)一旦并發(fā)重度皮下氣腫，患者PaCO2顯著升高，pH值顯著降低，而且此時(shí)單憑增加通氣量行過度通氣促進(jìn)排出二氧化碳的方法效果差，宜結(jié)合減小氣腹壓力、盡快結(jié)束手術(shù)或放棄腔鏡改行開腹手術(shù)等方法綜合處理[7]。

本研究結(jié)果顯示，重度皮下氣腫組患者蘇醒時(shí)間顯著延長，這可能與皮下氣腫導(dǎo)致患者高碳酸血癥抑制大腦皮層，使大腦皮層興奮性降低，致使患者出現(xiàn)疲乏、嗜睡等現(xiàn)象，影響全麻患者手術(shù)后的蘇醒，導(dǎo)致C組患者睜眼時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著延長，所以對(duì)重度皮下氣腫患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸支持，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)以保證患者安全。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道嚴(yán)重的皮下氣腫還可能引起氣栓，如果氣栓進(jìn)入肺循環(huán)，引起肺動(dòng)脈高壓，將導(dǎo)致右心衰，甚至心跳驟停。雖然本次臨床觀察沒有發(fā)生氣體栓塞，但也需引起大家的警惕。另外，一旦發(fā)現(xiàn)廣泛皮下氣腫，就應(yīng)考慮到氣胸、縱隔氣腫的可能。可通過聽診雙肺呼吸音以及 X線檢查來幫助診斷。如存在氣胸，少量的未影響到呼吸及血氧飽和度的可不予處理。如果肺壓縮大于30%或有呼吸困難及血氧飽和度不能維持在正常范圍者，可行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)。如有嚴(yán)重縱隔氣腫，可采用低位氣管切開，效果良好[9]。

為防止重度皮下氣腫的發(fā)生，在施行腹膜后腔鏡手術(shù)時(shí)，需要外科、麻醉醫(yī)師共同防范：①外科醫(yī)師謹(jǐn)慎操作，Trocar與周圍縫隙要小，爭取Trocar一次放置到位；②控制氣腹壓力，不要過度追求手術(shù)中視野開闊, 而設(shè)定過高的氣腹壓力；③術(shù)中仔細(xì)觀察，每10～15 min由術(shù)者檢查Trocar周圍是否有皮下氣腫，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查患者胸部及頸部是否形成皮下氣腫及其嚴(yán)重程度；④術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 PETCO2監(jiān)測(cè)，PETCO2監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鲇兄诎l(fā)現(xiàn)皮下氣腫并可指導(dǎo)治療。

總之，后腹腔鏡手術(shù)是成熟的外科手術(shù)，已經(jīng)在泌尿外科廣泛運(yùn)用，后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫的患者易出現(xiàn)高碳酸血癥，蘇醒時(shí)間延長，合理的預(yù)防和處理后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫、保證患者圍手術(shù)期安全是外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同的任務(wù)和目標(biāo)。

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(2014-09-12 收稿 2014-11-20 修回)

Influence of retroperitoneoscopic surgery complicated with subcutaneous emphysema on arterial blood gas and awakening time

WeiFusheng,YeLingling,MaLongxian

DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

Objective To explore the influence of retroperitoneoscopic surgery complicated with subcutaneous emphysema on results of arterial blood gas analysis and awakening time of patients under general anesthesia.MethodsTwo hundred patients who scheduled for retroperitoneoscopy were divided into three groups according to severity of subcutaneous emphysema: group A of 123 patients with no subcutaneous emphysema; group B of 54 patients with mild subcutaneous emphysema of grade I or II; group C of 23 patients with severe subcutaneous emphysema of grade Ⅲ. Patients in group B and group C were treated with excessive ventilation. At the time before pneumoperitoneum (T0) and 30 min (T1), 60 min (T2), 90 min (T3) after CO2insufflation, and at the time of operation being finished (T4), tracheal extubation and 30 min thereafter, the arterial blood gas analysis was conducted and recorded. The awakening situation was observed at the same time point.ResultsAt the T2～T4 time point, the PaCO2and PETCO2values of patients in group C were significantly higher than those in group A (P<0.05), but the pH values in group C were significantly lower than those in group A (P<0.05). The awakening time of patients in group C was significantly longer than that in group A (P<0.05). The PaCO2values in group C at the time of tracheal extubation and 30 min thereafter were also significantly higher than those in group A.ConclusionRetroperitoneoscopic surgery complicated with severe subcutaneous emphysema would lead to hypercapnia and delayed resuscitation in patients under general anesthesia.

Retroperitoneoscopy; Subcutaneous emphysema; Arterial blood gas analysis; Awakening time

330006 江西南昌 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.020