李 亮 魏 杰 袁家長 朱 琳 邵 平

非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死動脈融通術(shù)介入治療的意義

李 亮 魏 杰 袁家長 朱 琳 邵 平

目的 探討動脈融通術(shù)介入治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的臨床意義。 方法 回顧分析31例53髖非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死經(jīng)動脈融通術(shù)藥物介入治療前后的股骨頭血供及疼痛癥狀改善情況的療效。 結(jié)果 療效評分顯示治療后3、6個月療效優(yōu)良率明顯高于治療前。治療后患側(cè)股骨頭分支小血管增粗增多，股骨頭血供改善、染色較治療前部分顯著增強。 結(jié)論 動脈融通術(shù)介入治療能明顯改善病患壞死股骨頭血供、緩解疼痛癥狀，特別對于早期患者可取得較為滿意的療效。

股骨頭缺血壞死；融通術(shù)；介入治療

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head,ANFH)是臨床較為常見的疑難病，患者多為青壯年人，病程長且致殘率高，多數(shù)中晚期患者最終需做人工全髖置換術(shù)，給患者帶來沉重的家庭負擔(dān)同時也嚴重影響其生活質(zhì)量。ANFH病因及發(fā)病機制目前仍無明確定論，有研究認為脂質(zhì)代謝紊亂[1]、高凝低纖溶狀態(tài)[2]等是ANFH的病理學(xué)基礎(chǔ)。目前公認ANFH是由于骨內(nèi)循環(huán)障礙、骨細胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，引起股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的疾病。動脈融通術(shù)介入治療ANFH，因操作簡便、創(chuàng)傷小、安全且并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸得到臨床認可。本文通過回顧性分析31例ANFH患者的治療效果，探討動脈融通術(shù)介入治療ANFH的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年8月，經(jīng)我院臨床確診為非創(chuàng)傷性ANFH并行動脈融通術(shù)介入治療的患者31例,共53髖?；颊咧校行?0例，女性11例；年齡21～72歲，平均51.26歲；雙側(cè)股骨頭病變22例，單側(cè)病變9例；19例有服激素史或大量飲酒史。所有患者均有不同程度的腹股溝刺痛或髖部疼痛，部分有臀部及膝部放射疼或髖關(guān)節(jié)功能障礙，治療前后行X線及MR檢查，部分病例輔做CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 造影方法 行皮下局部麻醉，采用Seldinger經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管技術(shù)，選用Cobra 5F動脈導(dǎo)管自患髖對側(cè)股動脈插入，超選擇至患側(cè)髖內(nèi)動脈的閉孔動脈圓韌帶支和股深動脈的旋股內(nèi)、旋股外動脈，經(jīng)導(dǎo)管手推注入小劑量對造影劑證實，然后使用高壓注射器選用適當(dāng)壓力及適量流速行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)，以觀察患側(cè)股骨頭的供血情況。

1.2.2 治療方法 DSA造影后，經(jīng)導(dǎo)管或者微導(dǎo)管分別向股深動脈的旋內(nèi)、旋外側(cè)動脈(閉孔動脈)注入治療藥物，根據(jù)相關(guān)學(xué)者指導(dǎo)用藥[3]：低分子右旋糖酐100～200 mL、654-2注射液10～30 mg、尿激酶300 000～500 000 U、復(fù)方丹參注射液30～50 mL、罌粟堿注射液30 mg及生理鹽水40 mL。注藥后15 min再行DSA，并與注藥前相同時相圖像對比，以觀察和對照介入治療后股骨頭血循環(huán)的變化。首次介入治療15～45 d后再次行DSA造影復(fù)查，觀察股骨頭血供情況并選擇性實施再次介入治療，以鞏固加強治療效果。所有病例臨床隨訪6個月～1年以上。

介入治療后，囑患者臥床休息避免患肢持重、禁止飲酒、禁吃刺激性食物。常規(guī)患側(cè)下肢靜脈點滴尿激酶50 000 U/d、654-2注射液10 mg連續(xù)5～7 d?？诜⑺蛊チ?.25～0.3 g/d，復(fù)方丹參片3片、3次/d，復(fù)合維生素(A、D)及鈣片連服1～3個月。

1.3 ANFH分期 國際上ANFH的分期尚未有完全統(tǒng)一的分期標準，目前有Ficat法、Steinberg法、ARCO法等多種分期方法，比較權(quán)威的世界骨循環(huán)研討學(xué)會成立的國際骨壞死ARCO法分期結(jié)合了Ficat法及Steinberg法分期標準，更系統(tǒng)和全面，被多數(shù)學(xué)者認為更具臨床實用價值[4]。ARCO法標準分6期：0期：X線表現(xiàn)正常，骨活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，其他所有檢查均無明顯陽性結(jié)果。Ⅰ期：X線表現(xiàn)無異常，骨掃描陽性或MRI陽性或二者均呈陽性，股骨頭形狀如常，依據(jù)股骨頭累及范圍分為Ⅰa期(<15%)、Ⅰb期和Ⅰc期(>30%)。Ⅱ期：X線片股骨頭斑點狀異常表現(xiàn)，骨質(zhì)稀疏、局部骨硬化或小囊變，股骨頭外形無改變，骨掃描及MRI呈陽性，髖臼無改變，據(jù)股骨頭受累范圍也分為Ⅱa期(<15%)、Ⅱb期和Ⅱc期(>30%)。Ⅲ期：X線片股骨頭硬化、小囊變形成及骨質(zhì)稀疏，股骨頭變形或塌陷、出現(xiàn)新月征等征象，且根據(jù)股骨頭塌陷情況和新月征范圍分為Ⅲa期、Ⅲb期和Ⅲc期；不牽涉到髖臼、關(guān)節(jié)腔無明顯異常。Ⅳ期：X線片關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨損壞，股骨頭扁平或變形嚴重、髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅，MRI在Ⅲ期改變基礎(chǔ)上合并退行性骨關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)功能障礙。0～Ⅱ期患者屬于早期ANFH。本組病例0～Ⅱ早期患髖35例，Ⅲ～Ⅳ中晚期患髖18髖。

1.4 療效評定標準 觀察患者術(shù)前、術(shù)后臨床指標(包括患髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度)及X線表現(xiàn)，采用王巖等[5]制定的成人ANFH療效評價(百分法)標準進行評價，臨床評價占評分百分比的60分(其中疼痛25、功能18、關(guān)節(jié)活動度17)，X線評價(依據(jù)Ficat分期)占評分百分比的40分。最后根據(jù)評分結(jié)果：超過90分為優(yōu)；75～89分為良；60～74分為可；低于60分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評分結(jié)果 分別于治療前1天，治療后3個月、6個月對31例(53髖)患者療效評分。治療前優(yōu)良率為33.96%，治療3個月后優(yōu)良率為62.27%，治療3個月后優(yōu)良率顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療6個月后優(yōu)良率為50.92%，顯著高于治療前優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。通過動脈融通術(shù)介入治療，患者髖部疼痛明顯緩解或消失，早期患者下肢運動情況基本恢復(fù)，中晚期患者髖關(guān)節(jié)各種運動功能增強。

表1 患者治療前后療效評分情況[n(%)]

2.2 圖像資料分析 治療前后，DSA血管造影檢查采集多次造影圖像，選取清晰的圖像資料進行觀察對比分析，治療后患側(cè)股骨頭旋股內(nèi)外動脈、閉孔動脈及其末端小血管增粗、增多，部分阻塞小血管再通，股骨頭染色較治療前部分明顯增強。特別對0～Ⅱ期患髖分支血管增粗及末端血管小增多更為顯著，介入治療1次即有明顯效果，見圖1、圖2。X線檢查顯示35髖0～Ⅱ早期病患股骨頭大小形態(tài)基本正常、無明顯進展征象，部分治療后死骨范圍縮小、其中心及邊緣有吸收，新生骨形成、骨質(zhì)修復(fù)；Ⅲ～Ⅳ期18例患髖股骨頭壞死區(qū)縮小，但股骨頭形態(tài)及關(guān)節(jié)狹窄等無明顯恢復(fù)改變。

3 討論

近年來，ANFH呈逐年上升趨勢，兒童ANFH的治療已有較滿意臨床療效[6]，而成年人發(fā)病率超過兒童。本組31例53髖成年ANFH患者，通過介入治療，臨床療效評分較術(shù)前顯著提高，能不同程度緩解患髖疼痛癥狀，尤其早期35髖患者疼痛癥狀有明顯緩解或消失、療效改善明顯；但6個月后療效評分百分比低于3個月評分，遠期療效欠佳，特別是中晚期18髖患者疼痛雖有緩解，但部分患者短期內(nèi)有反復(fù)表現(xiàn)。而治療前后血管造影圖像分析發(fā)現(xiàn)，各期ANFH患者患側(cè)股骨頭的血供均有所改善。從影像學(xué)改變觀察，Ⅰ～Ⅱ期患者有股骨頭壞死骨質(zhì)吸收及新骨增生修復(fù)改變，而Ⅲ～Ⅳ期患者雖有部分死骨吸收及新骨形成改變，但對股骨頭變形及髖關(guān)節(jié)狹窄等改變無明顯改善。由此可見，0～Ⅱ期患者是介入治療的相對最佳適應(yīng)證。Ⅳ期ANFH患者不建議僅選擇介入治療，Ⅲ期患者視其股骨頭骨質(zhì)破壞程度而定，即破壞較輕、股骨頭變形不明顯者可考慮介入治療。所以中晚期患者可根據(jù)患者耐受狀況、股骨頭壞死及畸形程度等綜合情況，制定合理的治療方案、選擇不同手術(shù)方法治療，特別是早期病患治療以保股骨頭為主，通過預(yù)防性手術(shù)治療和藥物治療，盡量避免或延緩股骨頭壞死的進展。

ANFH病因分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性兩大類，對于非創(chuàng)傷性ANFH病因及發(fā)病機制國內(nèi)外學(xué)者進行了大量研究，有血管阻塞理論[7]、原發(fā)血管病變理論[8]、脂肪栓塞理論[9]、骨質(zhì)疏松理論等，但均不能完全明確詮釋其發(fā)病機制。目前認為非創(chuàng)傷性ANFH與激素的細胞毒作用、酗酒、骨質(zhì)疏松、結(jié)締組織病、血管炎及血管自身的損傷等多種因素有關(guān)，ANFH發(fā)病尤其與皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用、酗酒[10]、脂質(zhì)代謝紊亂及血液高凝低纖溶狀態(tài)關(guān)系密切[11]。部分患者找不到明確的病因，故有原發(fā)性或自發(fā)性骨壞死的說法。所以ANFH是多因素共同作用的結(jié)果，雖然不同原因引起ANFH特點不盡相同，但認為其病理變化是相似的，就是骨缺血和細胞壞死。各種原因?qū)е鹿晒穷^血供中斷或受損, 引起骨細胞和造血紅骨髓壞死、脂肪細胞核消失和破碎，靜脈竇擴張、動脈栓塞及周圍纖維組織增生，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、關(guān)節(jié)功能障礙。

由于缺血是ANFH的主要原因，只要能夠改善股骨頭血供血液循環(huán)條件，防止未阻塞血管阻塞及使阻塞的血管再通，對疼痛的緩解和治療就能起到相當(dāng)可靠的作用。介入治療就是以此為理論依據(jù)，選擇合適的溶栓藥物、活血化淤及擴血管藥物注入股骨頭供血動脈，使血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時使局部血管擴張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關(guān)節(jié)附近的微血管，繼而增加側(cè)支循環(huán)和改善股骨頭營養(yǎng)，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，或骨細胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復(fù)。所以，治療本病的關(guān)鍵在于解除股骨頭血液循環(huán)障礙。

對于ANFH介入治療效果除了患髖股骨頭壞死分期的影響，還與患者年齡、病程長短、股骨頭血供類型、介入治療次數(shù)及間隔時間等多種因素有關(guān)，年輕、病程短、早期患者治療效果改善顯著。股骨頭血供有四種分型：I型(深全干型)，旋股內(nèi)、外側(cè)動脈均起于股深動脈；II型(深外干型)，旋股外側(cè)動脈起于股深動脈，旋股內(nèi)側(cè)動脈起于股動脈；Ⅲ型(深內(nèi)下型)，旋股外側(cè)動脈起于股動脈，旋股內(nèi)側(cè)動脈起于股深動脈；IV型(深孤獨干型)，旋股內(nèi)外側(cè)動脈均起于股動脈。有報道稱顯示，非創(chuàng)傷性ANFH的發(fā)病與其相關(guān)供血動脈解剖類型存在一定影響，患髖股骨頭血供解剖類型以深外干型及深孤獨干型居多，而且旋股內(nèi)側(cè)動脈起源于股動脈亦是增加發(fā)病的一項危險因素[12]。病情輕者，介入治療1～2次即可有滿意療效，病情重者需介入治療2次以上，方可取得明顯療效。本組病例再次治療時間間隔15～45 d，效果尚好。早期患髖首次介入治療后15～45 d進行第二次介入治療，可獲得較為滿意療效，中晚期患者更應(yīng)多次介入治療才能增強及維持療效。

雖然因ANFH發(fā)病機制缺乏明確依據(jù)，臨床上對其治療的各種方法及評價也存在較大爭議[13]，但動脈融通術(shù)介入治療對緩解患者疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能確有立竿見影的效果，而且有研究報道配合中醫(yī)中藥治療[14]、結(jié)合術(shù)前術(shù)后康復(fù)治療[15]、加強患髖功能訓(xùn)練等輔助治療更能增強及維持療效。

綜上所述，動脈融通術(shù)介入治療能明顯改善病患壞死股骨頭血供、消除或緩解患髖疼痛，增強病患關(guān)節(jié)活動功能，特別對于早期非創(chuàng)傷性ANFH療效更為敏感和顯著，具有較積極的臨床治療意義，值得廣泛推廣和應(yīng)用。本組病例未對不同病因引起的ANFH采用不同組合藥物進行治療及觀察分析，根據(jù)病因采取不同藥物組合療效有待進一步研究探討。

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(2014-09-01收稿 2014-12-16 修回)

Efficacy of interventional therapy in patients with non-traumatic avascular necrosis of the femoral head

LiLiang,WeiJie,YuanJiachang,etal

DepartmentofRadiology,MunicipalHospitalofLu′an,Lu′an237000,China

Objective To investigate the clinical efficacy of interventional therapy in the treatment of non-traumatic avascular necrosis of the femoral head.MethodsThe blood supply of femoral head and local pain situations of 31 cases (53 hips) of patients with non traumatic avascular necrosis of the femoral head before and after the interventional treatment with intra-arterial drug infusion were observed and analyzed.ResultsAt the time of 3 months and 6 months after the interventional treatment, the excellence rate of patients was significantly higher than that before operation according to the efficacy score. Postoperative image data revealed that small branch vessels of femoral head appeared to be increasing and enlarging, which meant improvement of blood supply, with cell dyeing significantly enhancing.ConclusionThe interventional therapy with intra-arterial drug infusion could evidently improve blood supply of the femoral head and alleviate the local pain in patients with avascular necrosis of the femoral head, and the application effect on early stage patients with non-traumatic avascular necrosis is especially satisfied.

Avascular necrosis of the femoral head; Intra-arterial drug infusion; Interventional therapy

237000 安徽省六安市立醫(yī)院放射科

魏杰，weijie13093412131@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.016