林茂基

（長(zhǎng)泰縣醫(yī)院，福建長(zhǎng)泰363900）

脛腓骨骨折術(shù)后常因創(chuàng)傷應(yīng)激、急性無(wú)菌性反應(yīng)劇烈及手術(shù)本身的創(chuàng)傷，易致組織滲血、滲液、腫脹，重者可引起張力性水泡、傷口不愈合、感染、筋膜間隔區(qū)綜合征等，甚至出現(xiàn)截肢風(fēng)險(xiǎn)。因此，盡早消腫、合理消腫是骨折術(shù)后早期的重點(diǎn)。筆者臨床上總結(jié)2013年4月—2015年3月就診我院的100例瘀熱互結(jié)型脛排骨骨折術(shù)后患者治療情況，分析血腫解湯應(yīng)用于脛腓骨骨折術(shù)后的療效，發(fā)現(xiàn)臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究對(duì)象為住院的100例脛腓骨骨折術(shù)后患者，治療組50例以血腫解湯合甘露醇治療，對(duì)照組50例以甘露醇治療。治療組中男35例，女15例；年齡23～56歲，平均（38.36±8.90）歲；單側(cè)損傷45例，雙側(cè)損傷5例；內(nèi)固定方式：交鎖髓內(nèi)釘12例，鋼板38例。對(duì)照組中男33例，女17例；年齡22～54歲，平均（37.32±9.00）歲；單側(cè)損傷43例，雙側(cè)損傷7例；內(nèi)固定方式：交鎖髓內(nèi)釘10例，鋼板40例。2組年齡、性別、骨折部位、骨折粉碎情況、固定方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天腫脹分度、VAS評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見表1、表2。

表1 2組一般情況比較（±s）

表1 2組一般情況比較（±s）

組別治療組對(duì)照組年齡／歲38.36±8.90 37.32±9.00男／女35／15 33／17單側(cè)／雙側(cè)45／5 43／7粉碎／非粉碎38／12 36／14髓內(nèi)／鋼板12／38 10／40手術(shù)時(shí)間／h 1.36±0.40 1.37±0.42

1.2 治療方法2組均在術(shù)后予常規(guī)補(bǔ)液支持及預(yù)防感染治療。治療組在骨折術(shù)后第1天開始采用血腫解湯聯(lián)合甘露醇治療。血腫解湯方出《骨傷方劑學(xué)》［1］，組成：川木通6 g，赤芍30 g，黃芩12 g，大黃6 g（后下）。瘀血腫脹明顯者加桃仁10 g，紅花6 g；疼痛明顯者加乳香6 g，沒藥6 g；水腫明顯者加澤瀉10 g，茯苓15 g，車前子10 g（包煎）。2003年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局取消關(guān)木通藥用標(biāo)準(zhǔn)［2］，故本方采用的是川木通。以上方藥均購(gòu)自本院藥房，由藥房統(tǒng)一代煎，1劑／d，早晚分服。20%甘露醇注射液250 mL靜脈滴注治療，1次／d，滴速為30滴／min。療程7 d。對(duì)照組：靜脈滴注20%甘露醇注射液，250 mL／次，1次／d，滴速為30滴／min，療程7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腫脹分度依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］制訂評(píng)價(jià)腫脹分度，即I度：患肢輕度皮膚腫脹，但皮紋尚存在；Ⅱ度：患肢腫脹明顯，皮紋消失，但無(wú)水皰；Ⅲ度：患肢腫脹明顯，皮膚硬緊，出現(xiàn)水皰，但無(wú)骨筋膜室綜合征。

1.3.2 疼痛VAS評(píng)分參考視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分系統(tǒng)［4］：0分代表無(wú)痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表劇烈疼痛。

1.3.3 腫脹消退時(shí)間及骨折術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.4 不良反應(yīng)觀察口服中藥過程中出現(xiàn)的腹痛、腹瀉、黑便、嘔吐等癥狀以及甘露醇使用過程中出現(xiàn)的靜脈炎、電解質(zhì)紊亂及肝腎損害等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)，以s表示。計(jì)數(shù)資料及等級(jí)資料采用卡方或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組肢體腫脹分度、VAS評(píng)分比較見表2。

表2 2組治療后腫脹分度及VAS評(píng)分比較（±s）

表2 2組治療后腫脹分度及VAS評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

組別n 腫脹分度治療組50Ⅲ度3對(duì)照組50治療前治療后治療前治療后Ⅰ度17 46 12 36Ⅱ度30 4 36 13 01）2 1 VAS評(píng)分／分7.89±0.45 4.49±0.311）8.05±0.51 5.17±0.29

2.2 2組腫脹消退時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較見表3。

表3 2組肢體腫脹消退時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）d

表3 2組肢體腫脹消退時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）d

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組n 50 50腫脹消退時(shí)間5.34±1.101）6.62±0.90術(shù)后住院時(shí)間9.60±1.591）11.16±1.96

2.3 不良反應(yīng)治療組有5例出現(xiàn)輕度腹瀉，未特殊處理后正常，未出現(xiàn)腹痛、便血、嘔吐等毒副作用，有6例出現(xiàn)靜脈炎，1例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。對(duì)照組有5例出現(xiàn)靜脈炎，2例電解質(zhì)紊亂。2組均無(wú)肝腎損害情況。

3 討論

3.1 骨折術(shù)后腫脹機(jī)制及治療骨折術(shù)后肢體腫脹主要由于各種創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致急性無(wú)菌性反應(yīng)劇烈，釋放大量炎癥介質(zhì)，引起骨折局部發(fā)生炎癥細(xì)胞滲出［5］，同時(shí)導(dǎo)致血管、淋巴管破裂，血液、淋巴液滲出，稽留于組織間隙而形成局部腫脹；此外創(chuàng)傷引起的疼痛可導(dǎo)致肌肉反射性痙攣，引起靜脈回流障礙，毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，使組織間隙水腫進(jìn)一步加重。西醫(yī)治療腫脹缺乏有效藥物，多建議患者抬高患肢促進(jìn)回流消腫。甘露醇作為高效滲透性利尿劑在臨床運(yùn)用廣泛，然而其在老年人的運(yùn)用中常常出現(xiàn)不良反應(yīng)和使用禁忌，臨床上應(yīng)用應(yīng)相對(duì)謹(jǐn)慎。腫脹屬于中醫(yī)的“瘀血”“水腫”范疇。中醫(yī)認(rèn)為骨折導(dǎo)致筋脈受損，血不循經(jīng)，血溢脈外必成離經(jīng)之血，瘀滯于肌膚、臟腑之間，血瘀則痛，不通則痛，血瘀則郁熱，因此術(shù)后腫脹多為瘀熱互結(jié)之實(shí)證。因此，盡早消腫、合理消腫是骨折術(shù)后早期治療重點(diǎn)，采用逐瘀攻下、涼血消腫的血腫解湯治療。目前評(píng)價(jià)腫脹疼痛指標(biāo)中，大多數(shù)的文獻(xiàn)多采用腫脹分度［6］、VAS評(píng)分、腫脹最大周徑［7］、腫脹減退時(shí)間，或是將腫脹周徑與健側(cè)比較進(jìn)行分度［8］等。

3.2 血腫解湯功效血腫解湯出自《骨傷方劑學(xué)》，由川木通、赤芍、黃芩、大黃組成。它不是經(jīng)典方，常被臨床骨科醫(yī)生忽視。方中重用赤芍以清熱涼血，袪瘀止痛；大黃袪瘀瀉下攻積，清熱瀉火；川木通利水通淋，泄熱；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。四藥為主方起袪瘀清熱、利水消腫之功。藥理研究發(fā)現(xiàn)：赤芍可以影響機(jī)體內(nèi)前列腺素水平，從而控制炎癥的進(jìn)一步發(fā)展［9］；大黃可以發(fā)揮良好的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用［10］；川木通利尿［11］；黃芩加強(qiáng)抗炎消腫作用［12］，促進(jìn)骨折術(shù)后消腫及疼痛的明顯緩解。盡管骨折術(shù)后有傷津耗血的可能，但本研究納入的對(duì)象中大多為青壯年，其氣血充足，同時(shí)脛腓骨骨折采用髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定都是偏于微創(chuàng)，在下肢止血帶的輔助下，出血量很少。因此骨折術(shù)后患者更多是實(shí)證，常見瘀熱互結(jié)證。

3.3 血腫解湯運(yùn)用過程中的注意事項(xiàng)血腫解湯主要運(yùn)用于瘀熱互結(jié)型術(shù)后腫脹患者，因此臨床要充分辨證，氣滯血瘀明顯的，可能桃紅四物湯更為適合。同時(shí)中醫(yī)骨傷提倡三期辨證，即早期活血化瘀，中期接骨續(xù)筋，后期補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。作為術(shù)后1周內(nèi)的早期階段，活血化瘀是治療大法。但是本研究的脛腓骨骨折術(shù)后患者多為青壯年，而且手術(shù)方式損傷小，手術(shù)時(shí)間短，大多為瘀熱互結(jié)為主，因此臨床上活血化瘀同時(shí)，泄熱逐水也是很重要的治則。當(dāng)然對(duì)于腫脹明顯的，可以配合桃仁與紅花加強(qiáng)活血祛瘀，潤(rùn)腸通便；疼痛明顯者加用乳香、沒藥活血止痛；水腫突出者，可以考慮增加茯苓、澤瀉、車前子健脾、利水、滲濕。

本研究結(jié)果表明：采用血腫解湯治療脛腓骨骨折術(shù)后肢體腫脹疼痛，可有效緩解腫脹，減輕疼痛癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，是一種有效的治療方法。

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