翁繩健，薛行影，康榮彬，吳星，吳立忠，詹洋，鄭萍，陳燦旭，李煒明，蘇友新

（1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建福州350007；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血壞死的有效手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全世界每年接受膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者已超過100萬，估計(jì)我國每年接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者已達(dá)20萬［1］。非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動(dòng)是目前人工關(guān)節(jié)失敗的主要原因［2］，挪威國家髖關(guān)節(jié)整形登記系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：假體松動(dòng)失效約占人工關(guān)節(jié)失敗總數(shù)50%～60%［3］。Venesmaa等［4］同時(shí)對(duì)15例因無菌性松動(dòng)造成全髖關(guān)節(jié)失敗的病例進(jìn)行假體周圍骨密度及健側(cè)股骨近端骨密度測(cè)定，發(fā)現(xiàn)假體周圍所有Gruen分區(qū)的骨密度均有下降。因此，如何防治非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍發(fā)生的骨丟失，成為醫(yī)學(xué)界急需解決的一大難題。強(qiáng)骨寶1號(hào)方是臨床治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)方，具有益腎健脾、補(bǔ)髓壯骨、活血止痛之功效，實(shí)驗(yàn)研究表明該方對(duì)切除卵巢大鼠所引起的骨密度下降有明顯預(yù)防作用［5-6］。為觀察強(qiáng)骨寶1號(hào)方對(duì)女性非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨側(cè)骨密度的影響，我們開展本研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料所有觀察病例均來自于2014年3月—2015年5月在廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨傷科四區(qū)行非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的女性患者，共26例，其中股骨頸骨折13例，股骨頭壞死6例，骨關(guān)節(jié)炎7例。按住院先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組有1例術(shù)后1個(gè)月回北方老家脫落，對(duì)照組有1例患者由于手術(shù)1月后因冠心病住院治療剔除出組，1例患者因家中變故脫落，最終納入統(tǒng)計(jì)分析的患者共23例。2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別治療組對(duì)照組n 12 11年齡／歲66.21±6.92 65.73±8.15體重／kg 58.8±5.4 57.2±6.1身高／cm 161.74±5.67 162.75±6.27體重指數(shù)／（kg／m2）20.4±3.15 20.7±2.18

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》［7］，符合股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的診斷并符合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)女性患者；年齡55～75歲；自愿參加且簽署知情同意書；符合人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征；中醫(yī)辨證符合脾腎虧虛、氣滯血瘀證候表現(xiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病及其他全身代謝性骨?。籆-反應(yīng)蛋白大于8 mg／L；疑有假體感染；髖關(guān)節(jié)腫瘤；髖關(guān)節(jié)結(jié)核仍需服用抗結(jié)核藥物；無法長期隨訪者；長期服用激素者；近3個(gè)月內(nèi)有使用影響骨代謝藥物者；子宮與卵巢手術(shù)史者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；精神疾病或精神發(fā)育遲滯者；不配合治療和護(hù)理方案實(shí)施者；資料不完整者。

1.5 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)學(xué)骨痿、骨痹中脾腎虧虛、氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見：腰背酸痛，足痿無力，耳鳴耳聾，動(dòng)作遲緩，精神萎靡，肢體麻木，腰髖冷痛，活動(dòng)受限，筋脈拘急，走竄疼痛，神疲乏力，畏寒喜暖，小便頻多且夜尿多，舌質(zhì)紫暗苔白，脈弦細(xì)。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)入路為標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路，所有患者手術(shù)由同一名醫(yī)生主刀完成。患者在術(shù)后2 d坐起，術(shù)后2 d部分負(fù)重，12周后完全負(fù)重。假體材料為非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體（浙江巴奧米特醫(yī)藥產(chǎn)品有限公司），假體柄選擇近端涂層的鈷鉻鉬合金柄，涂層面積達(dá)到25%，假體柄長度在120～140 mm。

2.2 基礎(chǔ)治療2組均于術(shù)后1周開始口服鈣爾奇D（碳酸鈣D3片，惠氏制藥有限公司），每日1次，每次600 mg；羅蓋全（骨化三醇膠丸，上海羅氏制藥有限公司），每日1次，每次0.25 μg。連續(xù)治療3個(gè)月。術(shù)后康復(fù)措施由本院康復(fù)科統(tǒng)一指導(dǎo)。

2.3 治療方法治療組術(shù)后1周加用強(qiáng)骨寶1號(hào)方。該方由骨碎補(bǔ)10 g，續(xù)斷10 g，熟地黃15 g，女貞子10 g，生黃芪20 g，白術(shù)10 g，淮山藥10 g，丹參10 g，川牛膝9 g等藥物組成。煎服方法：①將中藥用冷水浸沒，加水量超過藥面2～3 cm，浸泡30 min。②頭煎：先用大火煮沸，再用小火保持沸騰30 min左右，至藥液剩余一小碗（200～300 mL），倒出。③二煎：加溫水適量，浸過藥面即可。大火煮沸，再用小火保持沸騰30 min左右，至藥液剩余一小碗，倒出。④兩次煎煮所得湯汁，合并后等分為兩份，早晚飯后30 min各服1次。該方每日1劑，連服3個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 影像學(xué)評(píng)價(jià)術(shù)后1周及術(shù)后3月、6月對(duì)患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行前后位的X片檢查，若假體的高度改變或假體下沉及假體出現(xiàn)內(nèi)旋、外旋或其他變化的則視為假體移位。

3.2 假體周圍骨量測(cè)量參考Gruen等［8］對(duì)髖關(guān)節(jié)假體的周圍骨量分為7個(gè)測(cè)量興趣區(qū)域（ROI），從股骨柄假體遠(yuǎn)端至柄粗隆部三等分，假體外側(cè)從上到下分為ROI 1區(qū)、ROI 2區(qū)、ROI 3區(qū)，假體內(nèi)側(cè)從上到下為分為ROI 7區(qū)、ROI 6區(qū)、ROI 5區(qū)，假體柄尖端以下2cm區(qū)域?yàn)镽OI 4區(qū)。分別于術(shù)后1周、3月及6月用雙能X線骨密度儀按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行測(cè)量。分別計(jì)算全掃描區(qū)及7個(gè)ROI區(qū)的平均骨密度值。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用x±s表示，采用2組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果2組均未出現(xiàn)術(shù)中骨折及術(shù)后觀察時(shí)間內(nèi)脫位等手術(shù)并發(fā)癥，也未見假體移位。

4.2 2組術(shù)后骨密度值比較2組術(shù)后3月、6月假體全掃描區(qū)的平均骨密度值比較有顯著差異，治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組術(shù)后6個(gè)月ROI 1、ROI 4、ROI 7區(qū)平均骨密度值比較，治療組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其他區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后骨密度值比較s）g／cm2

表2 2組術(shù)后骨密度值比較s）g／cm2

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

ROI 6區(qū)1.62±0.32 1.61±0.34 1.51±0.21 1.61±0.21 1.48±0.15 1.39±0.28組別治療組對(duì)照組術(shù)后1周術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后1周術(shù)后3月術(shù)后6月全掃描區(qū)1.03±0.13 0.97±0.231）0.91±0.211）0.95±0.12 0.79±0.19 0.74±0.15 ROI 1區(qū)0.62±1.05 0.57±0.11 0.55±0.161）0.57±0.15 0.49±0.12 0.35±0.18 ROI 2區(qū)1.44±0.26 1.43±0.19 1.29±0.24 1.51±0.28 1.40±0.15 1.37±0.26 ROI 3區(qū)1.50±0.30 1.38±0.22 1.47±0.24 1.66±0.23 1.34±0.34 1.65±0.31 ROI 4區(qū)1.48±0.24 1.42±0.20 1.32±0.181）1.43±0.25 1.23±0.12 0.90±0.37 ROI 5區(qū)1.77±0.18 1.73±0.26 1.70±0.20 1.66±0.10 1.38±0.20 1.54±0.16 ROI 7區(qū)1.15±0.22 1.10±0.33 1.09±0.211）1.05±0.21 1.02±0.26 0.75±0.16

5 討論

非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，假體周圍骨質(zhì)的骨量下降較為明顯。Braun等［9］對(duì)36例非骨水泥固定假體術(shù)后假體周圍骨密度的變化進(jìn)行測(cè)定發(fā)現(xiàn)：術(shù)后6個(gè)月股骨近端假體周圍總骨密度平均下降19.91%，其中ROI 1區(qū)下降19.33%，ROI 7區(qū)下降20.72%。Kroger等［10］對(duì)34例非骨水泥固定型髖關(guān)節(jié)假體1 a隨訪中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)假體周圍所有Gruen分區(qū)的骨密度均有下降，其中以股骨距區(qū)最顯著。而骨的重建最高峰也出現(xiàn)在首次術(shù)后6月內(nèi)［11］，當(dāng)假體柄置入術(shù)12月后，假體周圍各區(qū)的骨密度逐漸保持穩(wěn)定［12-13］。如何有效預(yù)防絕經(jīng)后女性患者在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨側(cè)骨密度下降，從而避免非骨水泥假體柄出現(xiàn)遲發(fā)性松動(dòng)，開展該方面研究很有意義。目前假體周圍骨密度下降的具體機(jī)制尚未明確，研究主要集中在抑制骨吸收因子藥物應(yīng)用、研制新型假體材料及設(shè)計(jì)、減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)等方面。臨床上該類患者多為老年人，或?yàn)榻^經(jīng)期婦女，素體脾腎虛虧，加上手術(shù)創(chuàng)傷，多伴見氣滯血瘀，故辨證多以脾腎虧虛、氣滯血瘀證為主，采用相關(guān)中藥防治具有一定的優(yōu)勢(shì)。強(qiáng)骨寶1號(hào)具有益腎健脾、補(bǔ)髓壯骨、活血止痛等功效，主要用于防治女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。臨床研究表明：強(qiáng)骨寶1號(hào)方能有效緩解腰背疼痛等癥狀，基礎(chǔ)研究表明該方對(duì)切除卵巢大鼠所引起的骨密度下降有預(yù)防作用，并且可能是通過對(duì)肌動(dòng)蛋白、血清白蛋白等7種蛋白功能的影響，調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝、細(xì)胞結(jié)構(gòu)形態(tài)及組織滲透壓與酸堿度等方面而發(fā)揮作用［5-6］。方中骨碎補(bǔ)、生黃芪合用，益氣健脾，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，共為君藥。臣以續(xù)斷、熟地黃、女貞子，三藥助骨碎補(bǔ)滋腎填精益髓、療傷續(xù)折、活血消瘀止痛；淮山藥、白術(shù)合用，加強(qiáng)黃芪補(bǔ)脾益氣之功，補(bǔ)后天以滋先天，且淮山藥還兼益腎之效。佐以丹參活血化瘀，懷牛膝引藥下行，直達(dá)病所，逐瘀通經(jīng)。諸藥合用，針對(duì)女性絕經(jīng)后患者非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨量下降的發(fā)病特點(diǎn)，發(fā)揮治療效果。

強(qiáng)骨寶1號(hào)方可緩解人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨量下降，這可能與前期實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)骨寶1號(hào)方可抑制破骨細(xì)胞形成或者促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡有一定的關(guān)系。該方中骨碎補(bǔ)具有促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白多糖的合成與骨基質(zhì)礦化，促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收富集并抑制骨礦物質(zhì)分解等作用，可明顯抑制骨小梁面積百分率、骨小梁數(shù)目、骨小梁周長等3項(xiàng)指標(biāo)的降低［14］；生黃芪有降低破骨細(xì)胞骨吸收，促進(jìn)骨形成的補(bǔ)骨作用；續(xù)斷可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增生及成骨細(xì)胞增殖，加速各型膠原的合成，改善膠原的結(jié)構(gòu)和排列；丹參有類雌激素樣作用，可促進(jìn)成骨樣細(xì)胞的分裂增殖，促進(jìn)成骨細(xì)胞的成骨，提高骨密度、增加骨量且對(duì)松質(zhì)骨作用較明顯；另外生黃芪、淮山藥、丹參、白術(shù)、女貞子、川牛膝等健脾益腎藥均具有增強(qiáng)肌肉抗疲勞能力、改善微循環(huán)、解除肌肉痙攣等藥理作用；強(qiáng)骨寶1號(hào)方組有大量處于分泌狀態(tài)成骨，胞漿較大，有大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體等細(xì)胞器，使骨形成和骨吸收大致平衡。

本研究表明：強(qiáng)骨寶1號(hào)方能減緩非骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍股骨側(cè)全掃描區(qū)骨密度下降，對(duì)ROI 1、ROI 4、ROI 7區(qū)的骨量丟失有顯著抑制效應(yīng)。非骨水泥人工假體結(jié)構(gòu)分析表明：ROI 1區(qū)可以預(yù)防假體外側(cè)的松動(dòng)，而ROI 4區(qū)則能有效保證假體內(nèi)側(cè)的有效強(qiáng)度，ROI 7區(qū)對(duì)于預(yù)防假體下沉具有重要意義。強(qiáng)骨寶1號(hào)對(duì)非骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍股骨側(cè)骨密度的觀察結(jié)構(gòu)果表明：該方對(duì)于假體無菌性松動(dòng)具有預(yù)防作用，這對(duì)于有效降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修率，延長人工髖關(guān)節(jié)的使用年限都具有積極意義。但強(qiáng)骨寶1號(hào)方作為中藥處方，藥物組成復(fù)雜，具體作用機(jī)制及應(yīng)用量效、時(shí)效關(guān)系還不明確，還需后期進(jìn)一步研究加以完善。另外，本研究病例數(shù)尚少，也有待于后期擴(kuò)大觀察。

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