張海鷗，鄭立升，陳琳，毛祖冠，葉國榮，黃恒青，王文榮，胡光宏

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003；2.福州市中醫(yī)院，福建福州350003；3.羅源縣中醫(yī)院，福建羅源350610；4.尤溪縣中醫(yī)院，福建尤溪365100；5.閩清縣中醫(yī)院，福建閩清350800）

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，慢性膽囊炎在我國的發(fā)病率與診斷率逐年增高。本病病程長，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)內(nèi)科治療手段有限，往往求助于外科手術(shù)治療，給患者帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。既往臨床研究文獻(xiàn)表明：中醫(yī)藥治療膽囊炎能取得較好療效［1－3］。本課題組承擔(dān)了“福建省中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)?？浦饕》N臨床診療方案優(yōu)化研究”項(xiàng)目，組織了4家縣市級中醫(yī)院，采用中醫(yī)綜合治療方法治療慢性膽囊炎患者116例，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究選取2010年10月—2014年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福州市中醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)院、羅源縣中醫(yī)院、閩清縣中醫(yī)院脾胃病科門診就診的慢性膽囊炎患者240例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各120例。治療期間，治療組脫落4例，對照組脫落9例。治療組中醫(yī)辨證分型：肝膽濕熱30例，肝膽氣滯30例，肝陰不足29例，瘀血阻絡(luò)27例。2組年齡、性別、病程、合并膽囊結(jié)石等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別治療組對照組n 男女116 111 51 49 65 62年齡／歲49.6±9.7 51.2±10.4病程／a 5.2±3.9 5.0±4.2合并膽囊結(jié)石／例86 83

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［4］第12版慢性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］、1997年國家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語·疾病部分》［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性膽囊炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；愿意接受本治療方案，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)檢查證實(shí)為急性單純性膽囊炎、急性化膿膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎者；②有肝膽系統(tǒng)手術(shù)史者；③懷疑有膽囊癌或其他系統(tǒng)惡性病變者；④合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤年齡在18歲以下或65歲以上者；⑥妊娠或準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；⑦過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑧患有精神類疾病、依從性差者。

1.5 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例；試驗(yàn)中因不良反應(yīng)或意外情況終止治療者；患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者。

2 治療方法

2.1 治療組采用中醫(yī)綜合治療，包括內(nèi)服中藥湯劑、針灸、外敷治療。

2.1.1 內(nèi)治法中醫(yī)辨證分成4型，按以下主方加減治療。①肝膽氣滯證：治以柴胡疏肝散（北柴胡9 g，香附6 g，川芎9 g，陳皮9 g，枳殼6 g，白芍9 g，木香6 g，甘草6 g）；②肝膽濕熱證：治以龍膽瀉肝湯（龍膽草9 g，黃芩6～9 g，北柴胡9 g，生地黃12 g，車前子12 g，澤瀉12 g，通草9 g，當(dāng)歸9 g，大黃6 g，甘草6 g）；③瘀血阻絡(luò)證：治以復(fù)元活血湯（北柴胡9 g，天花粉9 g，當(dāng)歸9 g，炮穿山甲6 g，桃仁9 g，紅花9 g，酒大黃6 g，甘草6 g）；④肝陰不足證：治以一貫煎（生地黃15 g，北沙參15 g，當(dāng)歸12 g，枸杞子15 g，麥冬12 g，川楝子6 g，白芍15 g，甘草6 g）。水煎服，每日1劑，早晚分服。療程1個月。

2.1.2 針灸治療穴位：肝俞、膽俞、期門、陽陵泉、足三里。方法：肝膽氣滯證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)證用瀉法，肝陰不足證用補(bǔ)法。

2.1.3 外敷治療①十香止痛貼（科室自制）：丁香、沉香、檀香、木香等，以茶水（或醋、甘油、麻油、茶油）攪拌成膏，外敷膽囊區(qū)。每日1～2次，1次貼8 h后取下，3 d為1個療程，可反復(fù)使用，適用于右上腹痛者。②七味消脹貼（科室自制）：檳榔、萊菔子、枳實(shí)、厚樸等組成，取適量以茶水（或醋、甘油、麻油、茶油）攪拌成膏，外敷膽囊區(qū)。每日1～2次，1次貼8 h后取下，3 d為1個療程，可反復(fù)使用，適用于腹脹者。療程1個月。

2.2 對照組參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［4］第12版“慢性膽囊炎”章節(jié)內(nèi)容，根據(jù)病情口服以下藥物：①膽石溶解藥：熊去氧膽酸片口服，每次30 mg，每日3次；②利膽藥：茴三硫口服，每次25 mg，每日3次；③急性期加解痙止痛藥：屈他維林片口服，每次40 mg，每日3次。療程1個月。

3 觀察內(nèi)容及療效判斷

3.1 觀察內(nèi)容

3.1.1 癥狀體征積分參考相關(guān)文獻(xiàn)［5－6］，制定癥狀體征量表，觀察治療前后積分變化情況。

3.1.2 肝膽B(tài)超檢查觀察膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁厚度、有無結(jié)石等治療前后變化。

3.1.3 PRO量表積分參考相關(guān)PRO量表［7］，觀察治療前后積分變化情況。

3.1.4 安全性指標(biāo)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能。

3.2 療效判斷

3.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法。臨床治愈：療效指數(shù)≥95%，影像學(xué)檢查正常；顯效：療效指數(shù)≥70%，影像學(xué)檢查符合顯效標(biāo)準(zhǔn)；有效：療效指數(shù)≥30%，影像學(xué)檢查達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)；無效：療效指數(shù)＜30%，影像學(xué)檢查均無改善。

療效指數(shù)＝［（治療前積分－治療后積分）／治療前積分］×100%。

3.2.2 影像學(xué)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［5］，治愈：膽囊或膽管壁的壁厚、毛糙、透聲3項(xiàng)恢復(fù)正常；顯效：以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上改善；有效：以上1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改善；無效：以上3項(xiàng)都無改善。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行編輯與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以x±s表示，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布及方差齊性時(shí)，治療前后積分比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性分布或方差齊性時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

5 結(jié)果

5.1 2組治療前后癥狀體征積分比較見表2。

表2 2組治療前后癥狀體征積分比較（±s）分

表2 2組治療前后癥狀體征積分比較（±s）分

注：與對照組比較，1）P＜0.05；與治療前比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組n 116 111治療前13.6±3.1 12.9±2.7治療后8.3±2.41）2）9.9±2.12）差值7.8±4.621）4.8±3.3

5.2 2組治療前后影像學(xué)療效比較見表3。

表3 2組治療前后影像學(xué)療效比較

5.3 2組治療前后PRO各維度積分比較腹痛、全身癥狀、心理功能三個維度及PRO量表總積分治療前后服從正態(tài)分布，其他維度積分為偏態(tài)數(shù)據(jù)。2組治療前后各項(xiàng)積分變化見表4、表5。

表4 2組治療前后PRO各維度積分比較（±s）分

表4 2組治療前后PRO各維度積分比較（±s）分

注：與對照組比較，1）P＜0.05；與治療前比較，2）P＜0.05。

PRO總積分33.17±12.59 15.19±6.321）2）29.38±9.74 21.17±6.722）組別治療組n 116對照組111治療前治療后治療前治療后腹痛10.28±4.49 4.81±3.27 10.31±3.60 5.17±3.19全身癥狀7.06±4.50 2.25±2.141）2）6.28±2.84 3.90±1.612）心理功能5.58±2.57 4.25±1.83 5.55±2.72 4.31±2.19

表5 2組治療前后PRO各維度積分比較［M（Q）］分

5.4 2組療效比較見表6。

表6 2組療效比較

5.5 安全性觀察本試驗(yàn)未發(fā)生與藥物試驗(yàn)有關(guān)的不良事件。

6 討論

慢性膽囊炎主要的病因及發(fā)病機(jī)制為膽囊結(jié)石、慢性感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）、膽囊動力學(xué)異常、膽囊缺血等，飲食因素也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生，如長期饑餓、暴飲暴食、營養(yǎng)過剩等。其基本病理改變是纖維組織增生及慢性炎癥細(xì)胞侵潤，使膽囊壁增厚，肌肉纖維萎縮，膽囊的收縮功能減退。本病多因膽囊結(jié)石、高脂飲食等誘發(fā)，呈慢性起病，也可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、失治所致。臨床表現(xiàn)為反復(fù)右上腹疼痛或不適、腹脹、噯氣、厭油膩、右上腹部有輕度壓痛及叩擊痛等體征。中醫(yī)無慢性膽囊炎的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)“膽脹”“脅痛”等范疇，常因情志不遂、飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯及勞傷過度等因素誘發(fā)。本病的基本病機(jī)是膽失通降，“不通則痛”。情志不遂、飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯，均致膽腑不通，發(fā)病多為實(shí)證。若久病體虛，勞欲過度，精血虧損，肝陰不足，膽絡(luò)失養(yǎng)，則“不榮則痛”。病位在膽腑，與肝失疏泄、脾失健運(yùn)、胃失和降密切相關(guān)。

慢性膽囊炎的治療有西醫(yī)內(nèi)科治療、中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療及外科手術(shù)治療等方法。目前西醫(yī)內(nèi)科治療多采用熊去氧膽酸、復(fù)方阿嗪米特、茴三硫等利膽溶石，頭孢類、甲硝唑類抗感染及解痙、對癥為主。當(dāng)出現(xiàn)癥狀無緩解或反復(fù)發(fā)作、膽囊壁逐漸增厚、膽囊結(jié)石增多增大、膽囊功能減退等時(shí)，須手術(shù)治療［8］。利膽、解痙治療不能根除病因，溶石療法也僅適用于膽固醇結(jié)石、結(jié)石無鈣化且＜1 cm、膽囊管通暢、膽囊收縮功能正常者，且口服時(shí)間過長，價(jià)格昂貴，療效有限，存在一定毒副作用及不良反應(yīng)，停藥后容易復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)是根治療法，但并發(fā)癥多，短期并發(fā)癥如膽管損傷、膽瘺、出血、黃疸等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽囊切除術(shù)后綜合征等，乃至結(jié)石復(fù)發(fā)，均給患者造成巨大的痛苦。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、針灸等能取得較好療效，但缺乏大樣本研究且研究結(jié)果并不完全一致［1］。

本課題組運(yùn)用多中心、大樣本、隨機(jī)、對照的研究方法，在總結(jié)前人及當(dāng)前各地醫(yī)家治療慢性膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證分型內(nèi)治、針灸、貼敷療法等綜合治療。結(jié)果顯示：中醫(yī)綜合治療在改善患者癥狀體征、生活質(zhì)量、膽囊影像學(xué)表現(xiàn)等方面均優(yōu)于西醫(yī)內(nèi)科治療。采用該方案治療的患者依從性也較好，醫(yī)療費(fèi)用也低于西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療方案。總之，本方案治療慢性膽囊炎，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 李偉，孔濤.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎臨床療效Meta分析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（8）：977-979.

［2］ 楊維建，李娟，汪佳明，等.慢性膽囊炎中醫(yī)治療研究進(jìn)展［J］.西部中醫(yī)藥，2001，24（12）：95-97.

［3］ 李妍.針灸治療慢性膽囊炎研究進(jìn)展［J］.天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，25（1）：49-50.

［4］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.11版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1902.

［5］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：143-151．

［6］ 國家技術(shù)監(jiān)督局．中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分［M］．北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：14.

［7］ 劉鳳斌，王維瓊．中醫(yī)脾胃系疾病PRO量表理論結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建思路［J］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25（1）：12-14．

［8］ 中華消化雜志編輯委員會.中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見［S］.胃腸病學(xué)，2014，20（5）：292-296.