張海鷗,鄭立升,陳琳,毛祖冠,葉國榮,黃恒青,王文榮,胡光宏
(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建福州350003;2.福州市中醫(yī)院,福建福州350003;3.羅源縣中醫(yī)院,福建羅源350610;4.尤溪縣中醫(yī)院,福建尤溪365100;5.閩清縣中醫(yī)院,福建閩清350800)
隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用,慢性膽囊炎在我國的發(fā)病率與診斷率逐年增高。本病病程長,易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)內(nèi)科治療手段有限,往往求助于外科手術(shù)治療,給患者帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。既往臨床研究文獻(xiàn)表明:中醫(yī)藥治療膽囊炎能取得較好療效[1-3]。本課題組承擔(dān)了“福建省中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)??浦饕》N臨床診療方案優(yōu)化研究”項(xiàng)目,組織了4家縣市級中醫(yī)院,采用中醫(yī)綜合治療方法治療慢性膽囊炎患者116例,取得了較滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料本研究選取2010年10月—2014年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福州市中醫(yī)院、尤溪縣中醫(yī)院、羅源縣中醫(yī)院、閩清縣中醫(yī)院脾胃病科門診就診的慢性膽囊炎患者240例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各120例。治療期間,治療組脫落4例,對照組脫落9例。治療組中醫(yī)辨證分型:肝膽濕熱30例,肝膽氣滯30例,肝陰不足29例,瘀血阻絡(luò)27例。2組年齡、性別、病程、合并膽囊結(jié)石等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 2組一般資料比較(±s)
表1 2組一般資料比較(±s)
組別治療組對照組n 男女116 111 51 49 65 62年齡/歲49.6±9.7 51.2±10.4病程/a 5.2±3.9 5.0±4.2合并膽囊結(jié)石/例86 83
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]第12版慢性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]、1997年國家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語·疾病部分》[6]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性膽囊炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18~65歲;愿意接受本治療方案,并簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)檢查證實(shí)為急性單純性膽囊炎、急性化膿膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎者;②有肝膽系統(tǒng)手術(shù)史者;③懷疑有膽囊癌或其他系統(tǒng)惡性病變者;④合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑤年齡在18歲以下或65歲以上者;⑥妊娠或準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女;⑦過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者;⑧患有精神類疾病、依從性差者。
1.5 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例;試驗(yàn)中因不良反應(yīng)或意外情況終止治療者;患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者。
2.1 治療組采用中醫(yī)綜合治療,包括內(nèi)服中藥湯劑、針灸、外敷治療。
2.1.1 內(nèi)治法中醫(yī)辨證分成4型,按以下主方加減治療。①肝膽氣滯證:治以柴胡疏肝散(北柴胡9 g,香附6 g,川芎9 g,陳皮9 g,枳殼6 g,白芍9 g,木香6 g,甘草6 g);②肝膽濕熱證:治以龍膽瀉肝湯(龍膽草9 g,黃芩6~9 g,北柴胡9 g,生地黃12 g,車前子12 g,澤瀉12 g,通草9 g,當(dāng)歸9 g,大黃6 g,甘草6 g);③瘀血阻絡(luò)證:治以復(fù)元活血湯(北柴胡9 g,天花粉9 g,當(dāng)歸9 g,炮穿山甲6 g,桃仁9 g,紅花9 g,酒大黃6 g,甘草6 g);④肝陰不足證:治以一貫煎(生地黃15 g,北沙參15 g,當(dāng)歸12 g,枸杞子15 g,麥冬12 g,川楝子6 g,白芍15 g,甘草6 g)。水煎服,每日1劑,早晚分服。療程1個月。
2.1.2 針灸治療穴位:肝俞、膽俞、期門、陽陵泉、足三里。方法:肝膽氣滯證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)證用瀉法,肝陰不足證用補(bǔ)法。
2.1.3 外敷治療①十香止痛貼(科室自制):丁香、沉香、檀香、木香等,以茶水(或醋、甘油、麻油、茶油)攪拌成膏,外敷膽囊區(qū)。每日1~2次,1次貼8 h后取下,3 d為1個療程,可反復(fù)使用,適用于右上腹痛者。②七味消脹貼(科室自制):檳榔、萊菔子、枳實(shí)、厚樸等組成,取適量以茶水(或醋、甘油、麻油、茶油)攪拌成膏,外敷膽囊區(qū)。每日1~2次,1次貼8 h后取下,3 d為1個療程,可反復(fù)使用,適用于腹脹者。療程1個月。
2.2 對照組參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]第12版“慢性膽囊炎”章節(jié)內(nèi)容,根據(jù)病情口服以下藥物:①膽石溶解藥:熊去氧膽酸片口服,每次30 mg,每日3次;②利膽藥:茴三硫口服,每次25 mg,每日3次;③急性期加解痙止痛藥:屈他維林片口服,每次40 mg,每日3次。療程1個月。
3.1 觀察內(nèi)容
3.1.1 癥狀體征積分參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-6],制定癥狀體征量表,觀察治療前后積分變化情況。
3.1.2 肝膽B(tài)超檢查觀察膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁厚度、有無結(jié)石等治療前后變化。
3.1.3 PRO量表積分參考相關(guān)PRO量表[7],觀察治療前后積分變化情況。
3.1.4 安全性指標(biāo)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能。
3.2 療效判斷
3.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]的療效評定標(biāo)準(zhǔn),采用尼莫地平法。臨床治愈:療效指數(shù)≥95%,影像學(xué)檢查正常;顯效:療效指數(shù)≥70%,影像學(xué)檢查符合顯效標(biāo)準(zhǔn);有效:療效指數(shù)≥30%,影像學(xué)檢查達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn);無效:療效指數(shù)<30%,影像學(xué)檢查均無改善。
療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。
3.2.2 影像學(xué)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5],治愈:膽囊或膽管壁的壁厚、毛糙、透聲3項(xiàng)恢復(fù)正常;顯效:以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上改善;有效:以上1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改善;無效:以上3項(xiàng)都無改善。
所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行編輯與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以x±s表示,先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),滿足正態(tài)分布及方差齊性時(shí),治療前后積分比較用配對t檢驗(yàn),組間比較采用成組t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)性分布或方差齊性時(shí),采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。
5.1 2組治療前后癥狀體征積分比較見表2。
表2 2組治療前后癥狀體征積分比較(±s)分
表2 2組治療前后癥狀體征積分比較(±s)分
注:與對照組比較,1)P<0.05;與治療前比較,2)P<0.05。
組別治療組對照組n 116 111治療前13.6±3.1 12.9±2.7治療后8.3±2.41)2)9.9±2.12)差值7.8±4.621)4.8±3.3
5.2 2組治療前后影像學(xué)療效比較見表3。
表3 2組治療前后影像學(xué)療效比較
5.3 2組治療前后PRO各維度積分比較腹痛、全身癥狀、心理功能三個維度及PRO量表總積分治療前后服從正態(tài)分布,其他維度積分為偏態(tài)數(shù)據(jù)。2組治療前后各項(xiàng)積分變化見表4、表5。
表4 2組治療前后PRO各維度積分比較(±s)分
表4 2組治療前后PRO各維度積分比較(±s)分
注:與對照組比較,1)P<0.05;與治療前比較,2)P<0.05。
PRO總積分33.17±12.59 15.19±6.321)2)29.38±9.74 21.17±6.722)組別治療組n 116對照組111治療前治療后治療前治療后腹痛10.28±4.49 4.81±3.27 10.31±3.60 5.17±3.19全身癥狀7.06±4.50 2.25±2.141)2)6.28±2.84 3.90±1.612)心理功能5.58±2.57 4.25±1.83 5.55±2.72 4.31±2.19
表5 2組治療前后PRO各維度積分比較[M(Q)]分
5.4 2組療效比較見表6。
表6 2組療效比較
5.5 安全性觀察本試驗(yàn)未發(fā)生與藥物試驗(yàn)有關(guān)的不良事件。
慢性膽囊炎主要的病因及發(fā)病機(jī)制為膽囊結(jié)石、慢性感染(細(xì)菌、病毒、寄生蟲等)、膽囊動力學(xué)異常、膽囊缺血等,飲食因素也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生,如長期饑餓、暴飲暴食、營養(yǎng)過剩等。其基本病理改變是纖維組織增生及慢性炎癥細(xì)胞侵潤,使膽囊壁增厚,肌肉纖維萎縮,膽囊的收縮功能減退。本病多因膽囊結(jié)石、高脂飲食等誘發(fā),呈慢性起病,也可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、失治所致。臨床表現(xiàn)為反復(fù)右上腹疼痛或不適、腹脹、噯氣、厭油膩、右上腹部有輕度壓痛及叩擊痛等體征。中醫(yī)無慢性膽囊炎的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),本病屬中醫(yī)“膽脹”“脅痛”等范疇,常因情志不遂、飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯及勞傷過度等因素誘發(fā)。本病的基本病機(jī)是膽失通降,“不通則痛”。情志不遂、飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯,均致膽腑不通,發(fā)病多為實(shí)證。若久病體虛,勞欲過度,精血虧損,肝陰不足,膽絡(luò)失養(yǎng),則“不榮則痛”。病位在膽腑,與肝失疏泄、脾失健運(yùn)、胃失和降密切相關(guān)。
慢性膽囊炎的治療有西醫(yī)內(nèi)科治療、中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療及外科手術(shù)治療等方法。目前西醫(yī)內(nèi)科治療多采用熊去氧膽酸、復(fù)方阿嗪米特、茴三硫等利膽溶石,頭孢類、甲硝唑類抗感染及解痙、對癥為主。當(dāng)出現(xiàn)癥狀無緩解或反復(fù)發(fā)作、膽囊壁逐漸增厚、膽囊結(jié)石增多增大、膽囊功能減退等時(shí),須手術(shù)治療[8]。利膽、解痙治療不能根除病因,溶石療法也僅適用于膽固醇結(jié)石、結(jié)石無鈣化且<1 cm、膽囊管通暢、膽囊收縮功能正常者,且口服時(shí)間過長,價(jià)格昂貴,療效有限,存在一定毒副作用及不良反應(yīng),停藥后容易復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)是根治療法,但并發(fā)癥多,短期并發(fā)癥如膽管損傷、膽瘺、出血、黃疸等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽囊切除術(shù)后綜合征等,乃至結(jié)石復(fù)發(fā),均給患者造成巨大的痛苦。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、針灸等能取得較好療效,但缺乏大樣本研究且研究結(jié)果并不完全一致[1]。
本課題組運(yùn)用多中心、大樣本、隨機(jī)、對照的研究方法,在總結(jié)前人及當(dāng)前各地醫(yī)家治療慢性膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,采用中醫(yī)辨證分型內(nèi)治、針灸、貼敷療法等綜合治療。結(jié)果顯示:中醫(yī)綜合治療在改善患者癥狀體征、生活質(zhì)量、膽囊影像學(xué)表現(xiàn)等方面均優(yōu)于西醫(yī)內(nèi)科治療。采用該方案治療的患者依從性也較好,醫(yī)療費(fèi)用也低于西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療方案。總之,本方案治療慢性膽囊炎,具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值,值得推廣應(yīng)用。
[1] 李偉,孔濤.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎臨床療效Meta分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(8):977-979.
[2] 楊維建,李娟,汪佳明,等.慢性膽囊炎中醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].西部中醫(yī)藥,2001,24(12):95-97.
[3] 李妍.針灸治療慢性膽囊炎研究進(jìn)展[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,25(1):49-50.
[4] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1902.
[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:143-151.
[6] 國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分[M].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997:14.
[7] 劉鳳斌,王維瓊.中醫(yī)脾胃系疾病PRO量表理論結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建思路[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,25(1):12-14.
[8] 中華消化雜志編輯委員會.中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見[S].胃腸病學(xué),2014,20(5):292-296.