邱艷麗　羅霞　王欣玲

二次抗淋巴細(xì)胞球蛋白治療重型再生障礙性貧血的觀察及護(hù)理

邱艷麗羅霞王欣玲

【摘要】目的探討重型再生障礙性貧血患者采用二次抗淋巴細(xì)胞球蛋白治療的臨床效果及護(hù)理干預(yù)。方法

收治的再生障礙性貧血患者5例，展開(kāi)重復(fù)療程的ALG及ATG治療，分析療效及臨床護(hù)理操作。結(jié)果5例患者中有3例患者在治療6個(gè)月后效果較好出院，另2例患者由于感染等不良反應(yīng)選擇放棄治療、自行出院;護(hù)理方面應(yīng)行整體護(hù)理，避免住院治療期間出現(xiàn)感染等不良反應(yīng)。結(jié)論重型再生障礙性貧血患者的病情控制應(yīng)在用藥上注重護(hù)理，控制并預(yù)防感染是改善病情的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】重型再生障礙性貧血;二次抗淋巴細(xì)胞球蛋白;護(hù)理

作者單位: 442000湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院婦科Ⅱ病區(qū)(邱艷麗)，門(mén)診服務(wù)中心(羅霞、王欣玲)

重型再生障礙性貧血發(fā)病急，久之患者貧血會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重，臨床上通常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重感染或出血傾向。疾病初期貧血癥狀通常并不明顯，但隨著病程的深入發(fā)展，再生障礙性貧血進(jìn)展會(huì)表現(xiàn)出進(jìn)行性［1］。研究發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)患者大部分都存在出血傾向，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)臟出血和敗血癥，若沒(méi)有有效治療易在6個(gè)月至1年內(nèi)死亡［2］。本研究探討二次抗淋巴細(xì)胞球蛋白治療重型再生障礙性貧血的臨床效果，并針對(duì)這類(lèi)患者的臨床護(hù)理開(kāi)展研究，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取我院2009年1月至2014年1月收治5例患者，根據(jù)再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。5例患者中，男3例，女2例;年齡16～45歲，平均年齡( 32．8±2．1)歲;病史2個(gè)月～17年;所有患者在住院治療前均使用一葉秋堿、左旋咪唑、粒細(xì)胞集落刺激因子、不規(guī)則環(huán)孢素以及康立龍藥物治療，但臨床效果并未達(dá)到理想程度。住院后患者中性粒細(xì)胞數(shù)0．5× 109/U以下，Hb 50 g/U以下，PLT 15×109/U以下。

1．2方法針對(duì)患者癥狀加以調(diào)控，避免用藥期間存在血小板偏少或貧血情況，盡可能讓患者血小板在30× 109/U以上，血紅蛋白含量80 g/U以上。所有患者均服用腸道不吸收抗生素，避免患者住院期間出現(xiàn)感染。

在用藥前詢(xún)問(wèn)并稱(chēng)量患者體重，按照患者體重每公斤每次使用3．5 mg的r-ATG藥物，每天用藥1次，連續(xù)5 d;每千克每次使用25 mg的p-ATG藥物，每天用藥1次，連續(xù)5 d。兩種藥物使用1 000 ml 0．9%氯化鈉溶液分2次靜脈注射，設(shè)定6 h注射完畢。注射同時(shí)應(yīng)同步為患者注射甲基強(qiáng)的松龍或是地塞米松避免患者注射期間出現(xiàn)血清病反應(yīng)，劑量同樣根據(jù)其體

重，1 mg/kg藥量。在用藥前需為患者實(shí)施藥敏反應(yīng)。藥敏反應(yīng)取r-ATG藥物1 mg融入100 ml 0．9%氯化鈉溶液，靜脈滴注1 h;之后靜脈滴入75～100 mg氫化可的松1 h，若未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)則可按照預(yù)先方案給藥。p-ATG藥物的藥敏試驗(yàn)則需為患者做皮試，將10 ml 0．9%氯化鈉溶液與0．1 ml皮試液混合，取0．1 ml為患者皮試注射，觀察患者1 h內(nèi)有無(wú)不良反應(yīng)，若沒(méi)有則可按照預(yù)先方案給藥。5例患者中，4例患者連續(xù)輸注完畢，期間順利未出現(xiàn)異常狀況;另1例患者輸注隔天中性粒細(xì)胞迅速下降為零，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，10 d之后繼續(xù)按照原方案輸注完成［3］。

用藥治療期間根據(jù)患者血常規(guī)情況給予造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、丙種球蛋白以及血小板等支持治療。

2　結(jié)果

在用藥治療期間，有3例患者整個(gè)過(guò)程處于順利狀態(tài)，未出現(xiàn)感染現(xiàn)象，臨床癥狀緩解效果明顯;經(jīng)血清病反應(yīng)經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后不適感已經(jīng)完全消失，治療6個(gè)月后療效顯著。1例患者在治療后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻合并銅綠假單胞菌敗血癥，經(jīng)與家屬溝通后患者放棄治療選擇出院。1例患者在治療期間出現(xiàn)鼻面部感染情況，護(hù)理及藥物控制效果不佳，同樣選擇放棄治療。見(jiàn)表1。

表1　不良反應(yīng)

3　討論

重型再生障礙性貧血的患者臨床表現(xiàn)主要為感染、貧血以及出血情況，表現(xiàn):感染——多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在39℃以上，個(gè)別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的高熱之中。以呼吸道感染最常見(jiàn)，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚、黏膜感染等。感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。貧血——多呈進(jìn)行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣促等癥狀明顯。出血——均有不同程度的皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血，皮膚表現(xiàn)為出血點(diǎn)或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器出血時(shí)可見(jiàn)嘔血、咯血、便血、血尿、陰道出血、眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及患者的生命［4］。

本研究5例患者中有3例出現(xiàn)感染情況，因此臨床護(hù)理應(yīng)注重對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)。

3．1口腔護(hù)理對(duì)患者的口腔護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其口腔內(nèi)部情況觀察，按照常規(guī)護(hù)理模式即可?；颊咴谟貌椭髴?yīng)將40 ml碳酸氫鈉融入500 ml 0．9%氯化鈉溶液用來(lái)漱口，避免食物在口腔中產(chǎn)生細(xì)菌造成口腔內(nèi)霉菌感染。若患者口腔在住院治療時(shí)已經(jīng)存在霉菌感染或發(fā)黏情況，可在漱口水中另加入25 mg兩性霉素B與500 ml葡萄糖混合成的液體一同漱口。

3．2防感染護(hù)理患者在住院期間應(yīng)安排至無(wú)菌病房，入住之前保障對(duì)患者的有效清潔，包含更換已清潔干凈衣褲(專(zhuān)用無(wú)菌服)、沐浴，同時(shí)消毒所有需帶入無(wú)菌病房的物品，物品應(yīng)選取必需品，避免造成細(xì)菌侵入。對(duì)無(wú)菌病房中設(shè)施的護(hù)理，應(yīng)注意日常清潔包含所有設(shè)施，如搶救設(shè)備、窗臺(tái)、床頭柜、床等，至少使用消毒紙巾仔細(xì)擦拭。無(wú)菌病房責(zé)任護(hù)士應(yīng)至少每15天檢測(cè)1次空氣培養(yǎng)情況，保障無(wú)菌病房空氣純凈度。飲食方面，需為患者準(zhǔn)備高壓無(wú)菌飲食［5］。

若患者已經(jīng)存在感染情況，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其體溫以及甚至情況的觀察，當(dāng)體溫出現(xiàn)異常上漲應(yīng)及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)師用藥治療。體溫變化處理切記及時(shí)，避免延誤最佳用藥時(shí)機(jī)造成感染程度加深。住院期間患者的衣物、床單等于皮膚接觸物品應(yīng)保持清潔干燥，若其出現(xiàn)嘔吐、出汗等情況需及時(shí)更換被污染衣物、床單，同時(shí)叮囑患者加強(qiáng)休息。

3．3肛周護(hù)理患者每次便后都應(yīng)仔細(xì)清潔肛周，清潔應(yīng)使用液體而不是僅用紙張擦拭。本研究中護(hù)理采用碘伏溶液，按照1∶2比例調(diào)節(jié)清潔液讓患者坐浴。若患者在住院期間痔瘡發(fā)作或存在發(fā)作可能性，應(yīng)為其準(zhǔn)備粗纖維食物，保障排便通暢性;同事應(yīng)適當(dāng)增加坐浴次數(shù)，避免痔瘡在治療期間加重［6］。

3．4不良反應(yīng)護(hù)理患者住院期間難免由于再生障礙性貧血造成身體機(jī)能減退，繼而引發(fā)一系列身體不良反應(yīng)，具體護(hù)理操作如下:

3．4．1肺部感染:患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)通常會(huì)表現(xiàn)出咳嗽、喘息、多痰現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)注意對(duì)患者咳嗽程度、痰液狀況的觀察，了解其病情變化程度。當(dāng)患者咳痰程度出現(xiàn)有血絲夾雜在痰液中時(shí)，應(yīng)注意避免患者發(fā)生窒息。同時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)患者血氧飽和程度的監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)血液中氧氣含量減少或持續(xù)性偏少，應(yīng)及時(shí)予患者吸氧處理。若患者出現(xiàn)憋喘現(xiàn)象，可詢(xún)問(wèn)其是否有痰液堵塞，可為其拍痰并加大日常飲水量。

3．4．2顱內(nèi)感染:通常重型再生障礙性貧血患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染患者易由于鼻面部感染引起，若出現(xiàn)顱內(nèi)感染極易在短時(shí)間內(nèi)惡化影響生命安全。在加強(qiáng)抗感染

藥物處理的同時(shí)，護(hù)理上應(yīng)將新癀片或如意金黃散研磨成粉末狀，將其加入香油中涂抹在患者鼻面部。隔一段時(shí)間換為稀釋碘伏，兩種交替為患者外敷。護(hù)理人員在此期間需觀察患者由于感染出現(xiàn)腫脹的部位是否呈消退趨勢(shì)，若未消退反而程度加重則應(yīng)立即上報(bào)，在用藥上加以處理［7］。

3．4．3皮疹:若患者在無(wú)菌病房中出現(xiàn)皮疹現(xiàn)象，首先應(yīng)叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，例如甲基強(qiáng)的松、非那根、氯雷他定等治療過(guò)敏的藥物。當(dāng)患者出現(xiàn)皮疹很可能會(huì)由于瘙癢而用手抓撓，若抓破易造成更大面積、程度的感染，因此可使用溫水輕輕擦拭患者瘙癢部位皮膚，叮囑其切忌用手用力抓撓。在溫水擦拭之后應(yīng)保持皮膚干燥、清潔，避免潮濕造成細(xì)菌滋生。若瘙癢部位為衣物會(huì)接觸部位，則應(yīng)為患者更換柔軟、無(wú)較硬裝飾物的衣物，避免衣物接觸到皮疹部位造成皮膚創(chuàng)面程度加深。若患者瘙癢程度已經(jīng)影響到正常生活，可在皮疹部位涂抹爐甘石軟膏，可在一定程度上止癢、消炎;若不適感已經(jīng)深入至肌肉或關(guān)節(jié)，需上報(bào)醫(yī)師調(diào)整治療藥物。

無(wú)合適供體行骨髓移植的難治性、復(fù)發(fā)重型再生障礙性貧血患者，可選擇重復(fù)療程的ALG、ATG治療。二次ST治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括:急性過(guò)敏反應(yīng)(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、多形性皮疹)、血清病反應(yīng)(皮疹、非感染性發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肌痛)［8］。臨床護(hù)理應(yīng)首先加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，教會(huì)患者自我護(hù)理方法，避免由于自我護(hù)理不當(dāng)引起感染程度加重;同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者各方面的觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，避免治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)或感染加重病情。

參考文獻(xiàn)

1陳智，戴鐵穎，林圣云．重型再生障礙性貧血抗胸腺球蛋白治療后伴垂體功能減退治療研究．中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2013，30: 544-547．

2王紅艷，郭戰(zhàn)冰，宋美娟，等．二次抗淋巴細(xì)胞球蛋白治療重型再生障礙性貧血的臨床觀察及護(hù)理．護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，14: 1270-1272．3馮長(zhǎng)偉，羅文達(dá)，郭群依，等．抗淋巴細(xì)胞球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素A治療重型再生障礙性貧血的臨床觀察．浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，3: 179-180．

4曹紅，何秋連，馬春蓉，等．國(guó)產(chǎn)抗胸腺/淋巴細(xì)胞球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素A治療非重型再生障礙性貧血的臨床觀察．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7: 121-122．

5王春生．豬抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素治療重型再生障礙性貧血療效觀察．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16: 18-20．

6展世宏，盧俊，李建琴，等．抗淋巴細(xì)胞球蛋白為主的免疫抑制劑治療重型再生障礙性貧血療效分析．中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2011，16: 15-19．

7肖海燕，劉馳，鄭春梅，等．二次抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白治療重型再生障礙性貧血4例臨床分析．臨床血液學(xué)雜志，2011，25: 303-306．

8肖海燕，劉馳，鄭春梅，等．二次抗淋巴細(xì)胞球蛋白( ALG) /抗胸腺細(xì)胞球蛋白( ATG)治療重型再生障礙性貧血( SAA) 4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)．全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，2010．6．

·護(hù)理研究·

收稿日期:( 2014－09－11)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．05．051

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 556．5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386( 2015) 05－0773－03