王志剛，李春永，劉浩然，于潤平，劉宗偉

(河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 豐寧 068350)

我們自2012年9月起對接診≥30mL出血量的112患者采用了分組對照研究的方法，分別給予微創(chuàng)手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療，對療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料:以我院2012年9月至2013年7月間行微創(chuàng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者112例為研究對象，符合腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，多以頭痛、嗜睡、昏迷以及肢體活動(dòng)障礙等表現(xiàn)就診。其中男66例，女56例;年齡48～66 歲，(平均56.25 ±7.35)歲;出血量30～75mL，平均44 mL;內(nèi)囊出血48例，基底節(jié)出血34例，丘腦出血19例，腦葉出血11例，發(fā)病后到手術(shù)時(shí)間4～26 h，平均13 h。排除有手術(shù)禁忌癥，合并有腦腫瘤、腦血管畸形的以及患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病的，治療過程依從性差和不愿參加隨訪者除外。根據(jù)隨機(jī)原則將患者分為研究組和對照組各56例，兩組患者在年齡、出血部位、出血量、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)間以及體質(zhì)量等方面比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組患者診斷明確后予常規(guī)治療，包括吸氧、降顱壓、止血、降血壓、清除自由基以及營養(yǎng)支持等。并盡快安排行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對患者實(shí)施局部浸潤麻醉，在CT定位下，使用YL-1型血腫粉碎穿刺針沿血腫的長軸入路，錐(鉆)透顱骨，刺破硬腦膜。置人硅膠引流管于血腫的遠(yuǎn)端，外接10mL注射器抽吸陳舊性積血，并妥善固定硅膠引流管在頭皮上，連接顱腦外引流器進(jìn)行充分引流。若術(shù)中見有活動(dòng)性出血，可注入立止血冰鹽水。在血腫引流不暢，可間斷向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，暫時(shí)關(guān)閉引流管4h后繼續(xù)開放引流。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流情況，在術(shù)后4～6d行頭顱CT檢查，視血腫消失情況決定是否拔管。

1.2.2 研究組在常規(guī)和微創(chuàng)手術(shù)治療基礎(chǔ)上給予中藥湯劑治療。在手術(shù)后3d口服或鼻飼自擬活血化瘀醒腦湯:生黃芪60 g，川芎15 g，桃仁12 g，紅花20 g，赤芍 20 g，當(dāng)歸 12 g，地龍 10 g，天麻 15 g，鉤藤 15 g，生大黃12g，枳實(shí)10 g，田七粉3 g(另包沖服)等，1劑/d，水煎服，日二次，7周為1療程。

1.3 療效評價(jià):在患者治療前、治療后30d、治療后60d分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分(CNIS)［2］;治療6個(gè)月后根據(jù)日常生活能力分級(ADL)［3］標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行隨訪評價(jià)ADL變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后30d、60d的神經(jīng)功能缺損評分均有不同程度的降低(P＜0.05)，且研究組明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.2 治療后研究組患者Ⅰ、Ⅱ級數(shù)多于對照組(P＜0.05)，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級少于對照組(P＜0.05)，治療后研究組日常生活能力分級強(qiáng)于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較

表2 兩組患者日常生活能力分級比較n(%)

3 討論

高血壓腦出血是由于血壓驟然升高所引起的腦實(shí)質(zhì)非外傷性出血，出血積聚形成局部血腫，引發(fā)腦組織缺血缺氧、代謝紊亂以及酸中毒等表現(xiàn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝等，如果治療不及時(shí)或不恰當(dāng)有死亡的危險(xiǎn)。因此對高血壓腦出血的治療一定要做到早診斷、早治療，并配合給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，才能保證在延長生命的同時(shí)提高生活質(zhì)量?；A(chǔ)研究證明6～7 h血腫周圍腦組織由于血腫凝固產(chǎn)生的凝血酶血清蛋白的毒性作用及微血管痙攣而出現(xiàn)腦水腫［4］。因此早期止血、清除血腫可降低術(shù)后并發(fā)癥、提高血腫清除率［5］。而內(nèi)科保守治療及傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療療效均不令人滿意［6］。本研究中實(shí)施的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可以盡快止血、清除血腫、解除壓迫，達(dá)到降低顱內(nèi)壓和減輕血腫對腦組織的繼發(fā)性損害，CT定向穿刺抽吸術(shù)，有損傷小、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)［7］，本手術(shù)方式對神經(jīng)功能影響較小，對周圍組織破壞較少，術(shù)后恢復(fù)快，是目前常用的治療高血壓腦出血方法。但是手術(shù)后的治療與圍術(shù)期護(hù)理對手術(shù)的成功和患者的恢復(fù)也具有重要的作用，醫(yī)生和護(hù)士要加強(qiáng)病情觀察，施以相應(yīng)的治療和干預(yù)方法，以保證手術(shù)良好效果的延續(xù)和患者的康復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇，乃風(fēng)陽上竄，痰火內(nèi)擾，氣血逆亂，血瘀腦絡(luò)所致，與飲食不節(jié)、過度勞累以及七情失衡密切相關(guān)。其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，但是瘀血內(nèi)阻是本病最終的發(fā)病基礎(chǔ)，治療當(dāng)以活血化瘀為始終?；钛龇ㄖ委熤酗L(fēng)是中醫(yī)治療腦血管疾病的優(yōu)勢之一，因活血化瘀能加快腦部血液循環(huán)，促進(jìn)血流，改善血液供應(yīng)，加快血腫吸收，減輕局部壓迫癥狀，減輕對腦組織的損傷。自擬活血化瘀醒腦湯中生黃芪益氣散瘀助血行;川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、地龍等活血養(yǎng)血、通絡(luò)利氣;田七止血而不留瘀;生大黃潤腸通便，化瘀止血;天麻、鉤藤清熱平肝、息風(fēng)解痙。諸藥合用，共奏益氣活血，化瘀通絡(luò)，開竅醒腦之功效。

［1］ 全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(5):312.

［2］ 李沽霞，米建平，趙樹秋，等.不同時(shí)間使用丹參注射液治療急性中小量腦出血療效比較［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16(9):1041.

［3］ 張聿民，姚維成，郭明寶，等.立體定向輔助尿激酶灌注治療高血壓腦出血療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(21):20.

［4］ Thiex R，Tsirkas E.Brain edema after intmeerebral hemorrhage:mechanisms，treatment options，management strategies and operative indications［J］.Neurosurg Focus，2007，22(5):E6.

［5］ 謝志強(qiáng)，關(guān)健雄.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(32):3577 ～3579.

［6］ 呼鐵民，孫瓅賢，王維興，等.青年與中老年急性腦出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)后比較［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):1537.

［7］ 譚子堅(jiān).微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床效果觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(15):1154 ～1155.