王龍海

(四川省達州市中西結(jié)合醫(yī)院/達州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 達州 635000)

顱內(nèi)動脈瘤是指發(fā)生在腦動脈血管管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因［1］。在顱內(nèi)動脈瘤的治療方法中，介入栓塞治療相對外科手術(shù)可相對降低22.6%的風(fēng)險［2］，目前，已在國外廣泛為臨床醫(yī)生所接受，并成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法［3］。盡管近年來介入治療取得了一定的進步，但在所有顱內(nèi)動脈瘤中寬頸動脈瘤(動脈瘤頸體比大于1:2)的介入治療中仍是一個難點，隨著醫(yī)學(xué)的進步及介入治療器材的不斷發(fā)展，球囊輔助栓塞已被證實在治療寬頸動脈瘤中有明顯的治療效果［4～6］，另外，支架輔助彈簧圈栓塞治療也有文獻報道［7］，也顯示比單純彈簧圈栓塞治療明顯的優(yōu)勢。本研究對本院3年內(nèi)收集的45例顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者分別采用支架輔助彈簧圈栓塞治療和球囊輔助彈簧圈栓塞治療，以確定支架輔助彈簧圈治療的療效，同時分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，以進一步說明支架輔助彈簧圈栓塞在臨床治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2010年3月至2013年8月經(jīng)數(shù)字血管減影(DSA)證實并接受彈簧圈栓塞治療的寬頸動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者145例，其中女97例，男48例，年齡42～70歲，平均(51.7±10.4)歲;145例患者中共檢出212枚寬頸動脈瘤，其中位于頸內(nèi)動脈床突上段23枚，海綿竇段21枚，后交通動脈瘤33枚，前交通動脈瘤45枚，大腦前動脈動脈瘤11枚，大腦中動脈動脈瘤13枚。Hunt-Hess臨床分級:I級21例，Ⅱ級59例，Ⅲ級48例，Ⅳ級17例。動脈瘤直徑4～6mm96個，6～15mm116個。將所有患者分為兩組，其中支架輔助彈簧圈栓塞治療組75例，作為觀察組;球囊輔助彈簧圈栓塞治療組70例，作為對照組，兩組在年齡、性別、寬頸動脈瘤類型等中均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P＞0.05)。所有患者在介入治療方案中均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù):觀察組患者均于術(shù)前3d開始服用抗血小板藥物。手術(shù)前采用氣管插管全身麻醉，首先，股動脈穿刺行全腦血管造影，判斷動脈瘤部位、形狀、大小、指向，測量動脈瘤大小及瘤頸寬度，觀察動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系。然后，技術(shù)放置指引導(dǎo)管，選擇合適型號的Neuroform自膨脹支架，采用半釋放技術(shù)逐漸釋放，支架釋放的位置根據(jù)輸送導(dǎo)管頭端標(biāo)志判斷，至動脈瘤頸附近后停止釋放。微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)孔超選送入動脈瘤腔內(nèi)，選擇最小直徑(不大于動脈瘤)的柔軟或超軟型彈簧圈逐漸依次填塞動脈瘤，直至瘤腔被致密填塞，并經(jīng)血管造影復(fù)查證實位于動脈瘤腔內(nèi)后，再將彈簧圈通過電解的方式完全釋放。動脈瘤內(nèi)造影劑滯留或彈簧圈輸送阻力較大時即可終止栓塞。術(shù)中同時經(jīng)胃管給予波依維、阿司匹林各300mg。術(shù)畢將導(dǎo)管鞘拔除，并使用血管封堵器閉合股動脈。術(shù)后給予低分子肝素3d及阿司匹林和氯吡格雷進行聯(lián)合抗血小板治療3個月，且患者終生需服用阿司匹林。同時也可給患者服用鎮(zhèn)靜、止痛藥物減輕頭痛，服用尼莫地平抗血管痙攣，并采取積極措施，防治其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 球囊輔助彈簧圈栓塞手術(shù):對照組患者全身麻醉后于雙側(cè)股動脈穿刺置管，其中于一側(cè)股動脈將球囊放置到動脈瘤口，另一側(cè)股動脈將微導(dǎo)管置入動脈瘤內(nèi)，充盈球囊，迅速將彈簧圈通過微導(dǎo)管栓入動脈瘤，待彈簧圈全部填入后，緩慢泄掉球囊，待球囊完全泄去后行DSA明確彈簧圈的位置及穩(wěn)定性，再次充盈球囊后解脫彈簧圈，球囊完全泄去后回撤球囊完成手術(shù)。

1.3 療效評價:通過術(shù)后即刻、3個月行DSA隨訪，觀察動脈瘤閉塞程度，以評估栓塞治療的有效性。閉栓塞后即刻造影評價標(biāo)準(zhǔn)［8］，①完全栓塞(95% ～100%)，經(jīng)造影確認(rèn)動脈瘤不顯影;②次全填塞(80%～95%)，仍見部分對比劑進入瘤體和(或)瘤頸;③部分填塞(＜80%)，大部瘤體顯影。臨床隨訪使用Modified Rankin Scale［9］來評價患者術(shù)后3個月的狀況:分?jǐn)?shù)記為0～2分，其中0～1分表示預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，對兩組栓塞程度、術(shù)后3個月生存狀況以及并發(fā)癥比較采用χ2檢驗，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較:所有病例支架或球囊均成功放置，并全部康復(fù)出院。觀察組與對照組完全栓塞率分別為78.6%和77.1%，兩組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(見表1);同時，隨訪3個月后，根據(jù) Modified Rankin Scale，觀察組與對照組預(yù)后良好率分別為94.7%和97.1%，兩組間亦無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(見表2)。

表1 對照組與觀察組栓塞程度比較n(%)

表2 對照組與觀察組術(shù)后3個月生存狀況比較n(%)

2.2 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥情況比較:對照組患者于術(shù)中出現(xiàn)3例并發(fā)癥，包括1例彈簧圈移位，1例動脈瘤破裂和1例缺血性腦卒中;觀察組患者在手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥共4例，包括1例急性血栓，2例血管痙攣以及1例腦缺血癥狀。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.3%和5.3%，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點成為大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤患者的首選治療方法。電解可脫卸彈簧圈栓塞技術(shù)是目前應(yīng)用最多的栓塞技術(shù)，通過在動脈瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈使瘤腔內(nèi)血流被阻滯，形成血栓，進而機化、瘤頸處內(nèi)膜化，最終達到動脈瘤治愈，從而為顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療提供了可能［10］。但對顱內(nèi)寬頸動脈瘤，僅進行彈簧圈栓塞時會由于彈簧圈無法穩(wěn)定盤曲，容易突入載瘤動脈，而難以致密栓塞，導(dǎo)致動脈瘤再開放率較高，從而限制了血管內(nèi)栓塞在治療寬頸動脈瘤方面的作用。但是，近年來隨著介入治療器材的不斷發(fā)展，球囊、支架等輔助彈簧圈栓塞技術(shù)得到發(fā)展，顯著改善了單純彈簧圈栓塞治療的不足。

球囊輔助彈簧圈栓塞的技術(shù)原理是通過載入球囊可以臨時性封閉瘤頸，將寬頸動脈瘤變成相對窄頸的動脈瘤，以達到對彈簧圈的支撐［6］。支架輔助彈簧圈栓塞治療則主要是在支架下動脈瘤渦流及填塞彈簧圈后致血流動力學(xué)發(fā)生改變。本研究采用兩種輔助栓塞技術(shù)對寬頸動脈瘤患者治療，結(jié)果所有支架或球囊均成功釋放，兩組的完全栓塞率基本一致，且術(shù)后3個月預(yù)后良好率無顯著差別，初步體現(xiàn)了支架輔助彈簧圈栓塞治療的效果。

支架或球囊輔助彈簧圈栓塞在治療寬頸動脈中雖然具有保持載瘤動脈通暢，防止彈簧圈脫入載瘤動脈，從而提高治療安全性的優(yōu)勢，但也不可排除其他并發(fā)癥的發(fā)生。本研究在球囊輔助彈簧圈栓塞治療手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例彈簧圈移位，1例動脈瘤破裂和1例缺血性腦卒中。彈簧圈移位雖不會引起臨床癥狀但會增加血栓形成的風(fēng)險，也可能造成遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，對該患者采取植入第2枚支架使脫出的彈簧圈復(fù)位的方法，術(shù)后檢查為完全栓塞。術(shù)中動脈瘤破裂可導(dǎo)致再出血，是術(shù)者最擔(dān)心出現(xiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因可能是填充彈簧圈時，微導(dǎo)管穿破動脈瘤壁所致，對此采取在不撤導(dǎo)管并在全麻作用下迅速填塞彈簧圈，避免繼續(xù)出血，并于術(shù)后開顱進行手術(shù)處理。出血急性期病人的血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，介入治療過程中容易出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥導(dǎo)致缺血性腦卒中。球囊和支架輔助彈簧圈栓塞治療均出現(xiàn)1例缺血性腦卒中，可能是球囊或支架的植入使得載瘤動脈變細，使得血流受阻易發(fā)生血栓栓塞，經(jīng)抗栓治療后癥狀均得到緩解。支架輔助彈簧圈栓塞還出現(xiàn)2例血管痙攣和1例急性血栓形成。急性血栓形成輕者可表現(xiàn)為輕度偏癱或不完全失語，重者則會引起大面積腦梗死甚至死亡。支架作為一個異物，在植入與釋放的過程中均易引起血栓形成，因此，在支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)中和手術(shù)后都要長期給予抗栓藥物治療。血管痙攣也是一種常見術(shù)中并發(fā)癥，嚴(yán)重的血管痙攣也會引起大面積腦梗死甚至死亡。機械刺激常引起血管痙攣，支架的硬度可能對于某些患者來說不夠柔軟就易引起血管痙攣，對此癥狀要采取術(shù)中推注術(shù)后靜滴尼莫地平來緩解血管痙攣。分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，在總的并發(fā)癥發(fā)生率上沒有顯著差異，相比球囊輔助彈簧圈栓塞治療，支架輔助彈簧圈栓塞更易引發(fā)急性血栓形成和血管痙攣且術(shù)后需長期服用抗血小板藥物，但又可有效改善彈簧圈移位和動脈瘤破裂的發(fā)生。對并發(fā)癥分析再次表明支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)寬頸動脈瘤治療中的效果，臨床上甚至可替代球囊輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.872.

［2］ 沈建康，胡錦青，林東.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的新時代［J］.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，2003，11:81 ～83.

［3］ Vinuela F，Duckwiler G，Mawad M.Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysms:perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients［J］.Neurosurg，2008，108:832 ～839.

［4］ Santillan A，Gobin YP，Greenberg ED，et al.Intraprocedural aneurysmal rupture during coil embolization of brain aneurysms:role of balloon-assisted coiling［J］.AJNR，2012，33:2017.

［5］ Santillan A，Gobin YP，Mazura JC，et al.Balloon-assisted coil embolization of intracranial aneurysms is not associated with increased periprocedural complications［J］.Neurointerv Surg，2012，10:1136.

［6］ 楊少春，羅穆云，程偉，等.球囊輔助技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動脈瘤栓塞治療中的應(yīng)用［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32(10):1490～1492.

［7］ 趙繼明，紀(jì)霞.顱內(nèi)寬頸動脈瘤的血管內(nèi)介入治療［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(7):951～953.

［8］ H，Gao BL，F(xiàn)ang C，et al.Angiographic flloup of cerebral neurysms treated with Guglielmi detachable coils:an analysis of 62 cases with 173 aneurysms［J］.Am Neuroradiol，2006，27(2):1107～1112.

［9］ 李敏，王武，李明華，等.Neuroform3支架輔助彈簧圈栓塞腦寬頸動脈瘤的長期隨訪療效［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21(5):356 ～361.

［10］ 王東曉，韓東，王卿峰，等.血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療對顱內(nèi)動脈瘤患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5(1):13 ～15.