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評(píng)論

法院對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)失判斷依據(jù)之辨析——以《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來(lái)相關(guān)判決為主要考察對(duì)象

竇海陽(yáng)

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院法學(xué)研究所，北京100720)

摘要:法院在判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失時(shí)對(duì)相關(guān)依據(jù)的適用多有偏差，實(shí)踐中的結(jié)果常常與理論中的預(yù)設(shè)相左。因此，應(yīng)妥當(dāng)適用相關(guān)依據(jù):醫(yī)療常規(guī)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范，不得僅以是否與之相符為由全然判定過(guò)失，其通用性規(guī)定可推定過(guò)失，但如行為符合患者利益可予推翻。鑒定意見(jiàn)限于提供法官裁判素材，不能做出過(guò)失鑒定。關(guān)于醫(yī)療水平，應(yīng)確定與當(dāng)事醫(yī)方條件相符的參照對(duì)象，并以個(gè)案情況確定其行為模式，即斟酌患者情況、診療行為的風(fēng)險(xiǎn)、收益、成本、發(fā)病概率及損害后果。然后將當(dāng)事醫(yī)方的行為與之相比以判定過(guò)失?？傊瑢?duì)過(guò)失的判斷不僅要依據(jù)醫(yī)療常規(guī)、法律規(guī)范等通用性規(guī)定，更要考察個(gè)案的具體情況，沒(méi)有統(tǒng)一內(nèi)容的模式可循。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療損害責(zé)任;過(guò)失;理性人標(biāo)準(zhǔn);司法判決

一、問(wèn)題的提出

綜觀《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來(lái)的判決，在判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的具體依據(jù)方面，法院一般會(huì)適用第55條的“說(shuō)明義務(wù)”、第57條的“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”、第58條第1項(xiàng)的“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”、第58條第2、3項(xiàng)的“病歷資料相關(guān)瑕疵”。在適用第54條一般規(guī)定時(shí)，“醫(yī)療常規(guī)”也常常見(jiàn)諸于相關(guān)判決之中。除此之外，醫(yī)療糾紛案件的專業(yè)性也使得法官會(huì)倚重于醫(yī)療鑒定意見(jiàn)，特別是鑒定意見(jiàn)中的過(guò)失鑒定。

在這些依據(jù)中，需要辨析的是醫(yī)療水平、醫(yī)療常規(guī)、鑒定意見(jiàn)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，因?yàn)閷?shí)踐中對(duì)它們的適用多有偏差，往往使得過(guò)失在實(shí)踐中的結(jié)果與理論中的預(yù)設(shè)相左。而這種情況其實(shí)反映了實(shí)踐中對(duì)一些深層次問(wèn)題的忽視或者誤解，比如過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)是否有一致的具體內(nèi)容可循，違反規(guī)范是否必然屬過(guò)失，過(guò)失判斷是價(jià)值性抑或事實(shí)性等等。因此有必要對(duì)這些依據(jù)進(jìn)行辨析，考察它們能否承擔(dān)判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的任務(wù)以及其中所存在的問(wèn)題，以此確定它們的真正作用并準(zhǔn)確適用。

目前，我國(guó)學(xué)界的相關(guān)研究多集中于純理論的討論或國(guó)外案例的介紹，對(duì)我國(guó)司法實(shí)踐中的實(shí)際做法缺乏關(guān)注，因此所做出的研究成果難以針對(duì)性地解決實(shí)踐中的具體問(wèn)題。而《侵權(quán)責(zé)任法》自2010年施行以來(lái)已近5年之久，法院在判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失方面已積累了很多經(jīng)驗(yàn)，值得我們研究。只有加強(qiáng)此類研究，才能有針對(duì)性地解決實(shí)際中存在的問(wèn)題?；谶@些考慮，本文主要考察《侵權(quán)責(zé)任法》施行以來(lái)的相關(guān)司法判決，在此基礎(chǔ)上提出解決此類問(wèn)題的可行性建議。

二、判斷依據(jù)(1) :醫(yī)療水平

《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定了一個(gè)具體的判斷依據(jù)，即醫(yī)療水平。如果醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，即屬過(guò)失。適用該依據(jù)能否準(zhǔn)確判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失?這需要通過(guò)對(duì)其具體內(nèi)容的考察方能確定。由于條文中“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”這一表述較為抽象，也沒(méi)有進(jìn)一步的具體界定，因此需要在適用第57條的相關(guān)案件判決中考察其內(nèi)容。在可參考的判例中，筆者擇其典型予以解析。

(一)醫(yī)療水平的確定與當(dāng)事醫(yī)方的客觀情況

“宗某與某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案”。法院認(rèn)為，判斷未確診右側(cè)恥骨上支骨折的行為是否屬醫(yī)療過(guò)失，應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別及其他條件相聯(lián)系。被告屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，受醫(yī)療條件、資質(zhì)等限制，無(wú)法據(jù)患者骨盆DR攝片(數(shù)字式X線攝片)發(fā)現(xiàn)右側(cè)恥骨上支異常。且被告已囑原告轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，原告于當(dāng)天轉(zhuǎn)市某醫(yī)院就診，并未延誤。因此，被告已盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)(江蘇省溧陽(yáng)市人民法院(2012)溧民初字第3077號(hào)民事判決)。

“王某等與鄭州某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。被告對(duì)原告母親施行了腰椎后路切開(kāi)復(fù)位椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病人被診斷出雙側(cè)股神經(jīng)損傷，系手術(shù)中造成的。后患者無(wú)法恢復(fù)，遂自殺。法院認(rèn)為，作為醫(yī)務(wù)人員，有義務(wù)具備同一或相似地區(qū)在相同條件下從業(yè)醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)具有的學(xué)識(shí)和技術(shù)，有義務(wù)保持同一或相似地區(qū)在相同條件下從業(yè)醫(yī)務(wù)人員在相同病例中的注意使用相應(yīng)技術(shù)，有義務(wù)在實(shí)施技術(shù)或應(yīng)用學(xué)識(shí)時(shí)保持合理的智慧并做出最佳判斷。被告作為三級(jí)綜合醫(yī)院，應(yīng)具備同一地區(qū)的醫(yī)療水準(zhǔn)，但在手術(shù)中未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)致患者損傷。同時(shí)對(duì)原告實(shí)施的手術(shù)也并非最先進(jìn)的，而是最傳統(tǒng)的。盡管最傳統(tǒng)的手術(shù)方式并未被廢止，但在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治愈病患方面最先進(jìn)的手術(shù)方式更有效果。因此被告未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)(河南省鄭州市管城回族區(qū)人民法院(2011)管民初字第1357號(hào)民事判決)。

上述案件說(shuō)明了醫(yī)療水平的確定與當(dāng)事醫(yī)方的客觀情況有關(guān)。第一個(gè)案件的被告是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，法院對(duì)醫(yī)療水平的判斷以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院這一級(jí)別為基準(zhǔn)，由于這類醫(yī)院限于設(shè)備、條件等因素都無(wú)法診治出該案的病情，因此認(rèn)定已經(jīng)超出當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平而判定被告不具有過(guò)失。第二個(gè)案件的被告是三級(jí)綜合醫(yī)院，法院判斷時(shí)的參照對(duì)象也就鎖定在該地區(qū)三級(jí)綜合類醫(yī)院這一級(jí)別，認(rèn)為這類醫(yī)院具備實(shí)施病患手術(shù)的相應(yīng)設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員，可以完成上述手術(shù)，然而該案的醫(yī)務(wù)人員卻造成患者雙側(cè)股神經(jīng)損傷的損害后果。因此，法院認(rèn)定未達(dá)到當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平而判斷被告具有過(guò)失。

從上述判決可以看出，法院在適用醫(yī)療水平時(shí)對(duì)當(dāng)事醫(yī)方的情況進(jìn)行了考量。根據(jù)當(dāng)事醫(yī)方所具有的級(jí)別、資質(zhì)、所屬地區(qū)等客觀因素，把同一地區(qū)、同等級(jí)別的醫(yī)院、同類資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員作為參照對(duì)象，將其視為醫(yī)療水平的代表。當(dāng)事醫(yī)方的診療結(jié)果達(dá)到或者優(yōu)于該參照對(duì)象所達(dá)到的結(jié)果，方能符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。如果當(dāng)事醫(yī)方在診療活動(dòng)中產(chǎn)生了損害，而作為參照的同類醫(yī)務(wù)人員卻能夠避免類似損害的發(fā)生，那么即存在過(guò)失。①?gòu)摹肚謾?quán)責(zé)任法》第57條的起草背景來(lái)看，對(duì)醫(yī)方情況的考慮與理論中的觀點(diǎn)甚至立法意圖相悖。在《侵權(quán)責(zé)任法》第2、3稿草案中，該條均為兩款。其中第2款規(guī)定:判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。對(duì)此，有人認(rèn)為設(shè)置該款可能導(dǎo)致的后果是，在許多案件中醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平低于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平作為抗辯理由，否定診療活動(dòng)中存在過(guò)失，最終使受損害的患者不能獲得賠償。于是該款被刪除。(參見(jiàn):梁慧星．論侵權(quán)責(zé)任法中的醫(yī)療損害責(zé)任［J］．法商研究，2010，(6)．)但是，該觀點(diǎn)并未被司法機(jī)關(guān)采納。對(duì)于“醫(yī)療水平”的考量，除了反映在上述具體案件之中外，還體現(xiàn)在各地高級(jí)人民法院的指導(dǎo)意見(jiàn)中。如浙江省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)》(2010年7月1日)第1條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中應(yīng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平相應(yīng)的注意義務(wù)，未盡到該注意義務(wù)造成患者損害的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)失。認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)違反注意義務(wù)，應(yīng)適當(dāng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)、技能等相應(yīng)專業(yè)、資質(zhì)及地區(qū)差異等因素。

需指出的是，醫(yī)方所具有的級(jí)別、資質(zhì)等情況指的是“醫(yī)療水平”層面的情況，而非“醫(yī)學(xué)水平”層面的情況。在不少判決中，法院適用第57條時(shí)沒(méi)有使用法條中的“醫(yī)療水平”，而是使用了“醫(yī)學(xué)水平”，這顯然是混淆了兩者的差別②比如:廣州市番禺區(qū)人民法院(2010)穗番法民一初字第2656號(hào)民事判決，廣州市中級(jí)人民法院(2012)穗中法民一終字第5464號(hào)民事判決，上海市靜安區(qū)人民法院(2010)靜民一(民)初字第1353號(hào)民事判決，上海市靜安區(qū)人民法院(2014)靜民一(民)初字第659號(hào)民事判決，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中級(jí)人民法院(2012)烏中民五終字第117號(hào)民事判決，浙江省嘉興市南湖區(qū)人民法院(2010)嘉南民初字第2311號(hào)民事判決。:后者是指醫(yī)學(xué)學(xué)科在學(xué)術(shù)研究上的理論水平，其診療方法僅處于試驗(yàn)階段，沒(méi)有經(jīng)過(guò)確定性的驗(yàn)證，在臨床中并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。而前者則是指在醫(yī)學(xué)水平之下、臨床實(shí)踐中所達(dá)到的水平，其診療方法被一般的同科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，在臨床醫(yī)學(xué)界經(jīng)過(guò)廣泛運(yùn)用而獲得共識(shí)，具有臨床適用的可能性。對(duì)于兩者的差別，我國(guó)司法判決尚無(wú)實(shí)例對(duì)此作出明確區(qū)分性說(shuō)明。③對(duì)此，我們可以參看日本的判例:“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變案”。早產(chǎn)兒出生后需在人工給氧的溫箱中生活一段時(shí)期，當(dāng)時(shí)許多早產(chǎn)兒在溫箱中產(chǎn)生了視網(wǎng)膜病變，后發(fā)現(xiàn)與氧氣濃度較大有關(guān)。當(dāng)時(shí)并無(wú)有效治療方法。醫(yī)學(xué)界提出了“光凝固療法”，但臨床對(duì)其安全性和有效性沒(méi)有定論。該案中的早產(chǎn)兒在保溫箱中發(fā)生視網(wǎng)膜病變，僅給予酸素治療，而沒(méi)有采取“光凝固療法”治療，后病情惡化而雙目失明。日本法院認(rèn)為，醫(yī)生未能對(duì)當(dāng)時(shí)已存在的“光凝固療法”及相關(guān)資訊向家屬說(shuō)明，其違反義務(wù)、延遲轉(zhuǎn)院的行為具有過(guò)失。該判決在學(xué)界產(chǎn)生強(qiáng)烈反響:“光凝固療法”在當(dāng)時(shí)尚未確立為有效治療方法，法院判決無(wú)疑是以當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的“醫(yī)學(xué)水平”作為過(guò)失認(rèn)定基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)方顯屬苛刻。后來(lái)，日本法院修正了標(biāo)準(zhǔn)，在高山日赤醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的判決中廢棄了醫(yī)學(xué)水平的標(biāo)準(zhǔn)，指出在“光凝固療法”的安全性及療效未經(jīng)確立前，醫(yī)生的義務(wù)應(yīng)以“診療當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐上的醫(yī)療水準(zhǔn)”為標(biāo)準(zhǔn)。(參見(jiàn):陳聰富．醫(yī)療事故民事責(zé)任之過(guò)失判定［J］．政大法學(xué)評(píng)論，2012，(127)．)不過(guò)，上海市高級(jí)法院《醫(yī)療過(guò)失賠償糾紛案件辦案指南》在第3條的說(shuō)明中明確指出判斷時(shí)依據(jù)的是具體醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)“臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”，而非醫(yī)學(xué)水平。④盡管該文件的發(fā)布早于《侵權(quán)責(zé)任法》，但現(xiàn)在依舊有效，在審判實(shí)踐中仍具有指導(dǎo)作用。

另外，還需考慮新型診療方法的問(wèn)題。如果與當(dāng)事醫(yī)方處于同等區(qū)域、具有相同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員掌握了某種新型診療方法，而且在很大程度上已經(jīng)具有穩(wěn)定的適用性，使得病患足以期待當(dāng)事醫(yī)方具有該新型療法的知識(shí)，那么，無(wú)論該診療方法實(shí)際上在當(dāng)事醫(yī)方是否固定地施行，該診療方法即被視為屬于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的范圍之內(nèi)。在上述第二個(gè)案件中，被告醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)實(shí)施先進(jìn)手術(shù)可能并無(wú)足夠的經(jīng)驗(yàn)，但是這不妨礙醫(yī)療水平的確立。正如審判法院所言，他們“有義務(wù)具備同一地區(qū)或相似地區(qū)在相同條件下從業(yè)的醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)具有的學(xué)識(shí)和技術(shù)”，并針對(duì)病患的具體情況，采取適合的診療方法。在該案中，最先進(jìn)的手術(shù)方法更適合病患的利益，而當(dāng)事醫(yī)方卻選擇了最傳統(tǒng)的方法，因此未能達(dá)到醫(yī)療水平。

(二)醫(yī)療水平的確定與診療當(dāng)時(shí)的具體情況

“楊某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。原告之子在被告醫(yī)院洗胃時(shí)死亡。法院認(rèn)為在對(duì)患兒洗胃時(shí)，應(yīng)盡到較成年人更高的診療注意義務(wù)，對(duì)患兒采取左側(cè)臥位，盡量避免患兒誤吸液體，防止急性肺水腫或窒息。但被告未采取左側(cè)臥位，而將其平臥，頭向右側(cè)，未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)。⑤參見(jiàn):湖南省綏寧縣人民法院(2011)綏民初字第209號(hào)民事判決。

“鄒某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。醫(yī)生認(rèn)為患者語(yǔ)塞、聲嘶癥狀是腦梗死所致并據(jù)此治療。后患者語(yǔ)塞好轉(zhuǎn)，但聲嘶未緩解，導(dǎo)致病情延誤。法院認(rèn)為，雖腦梗死伴有聲嘶，但喉癌的癥狀也是聲嘶。盡管“一元論”和“多考慮常見(jiàn)病”等原則可解釋患者癥狀，但考慮患者是老年人，往往多病因并存，醫(yī)生診斷時(shí)應(yīng)先排除預(yù)后不良的疾病和對(duì)機(jī)體有顯著影響并可致死致殘的疾病，如惡性腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)確定可疑診斷后，再用排除法作鑒別診斷。據(jù)此可認(rèn)定醫(yī)生未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。①參見(jiàn):湖南省安鄉(xiāng)縣人民法院(2013)安民重字第5號(hào)民事判決。

“王某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”。原告之子受傷至被告醫(yī)院就診，醫(yī)生未對(duì)傷口分析而簡(jiǎn)單認(rèn)為是普通摔傷，未做出正確診斷，致患兒因狂犬病發(fā)作而死。法院認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)對(duì)傷口作分析，即患兒摔倒時(shí)，頭頂枕部不可能四點(diǎn)同時(shí)著地造成四處頭皮裂傷;若是摔傷，頭皮應(yīng)是擦傷或因皮下淤血起包;根據(jù)患兒體重、身高及行走速度，若是摔倒，不可能產(chǎn)生如此大撞擊力以至于頭皮四處裂傷。同時(shí)，若是摔倒，顱骨及顱內(nèi)必有損傷，但頭顱無(wú)畸形且顱內(nèi)未見(jiàn)出血征象。結(jié)合患者家屬所述的“被狗追”情節(jié)，患兒外傷應(yīng)是狗致傷，而非摔傷。醫(yī)生未基于常識(shí)作分析，沒(méi)有盡到審慎注意義務(wù)。因此，被告未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)而存在過(guò)錯(cuò)。②參見(jiàn):江蘇省南京市六合區(qū)人民法院(2012)六民初字第695號(hào)民事判決。

“陸某與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。法院認(rèn)為，血管腔內(nèi)介入手術(shù)需盲視下在股動(dòng)脈處穿刺，可致術(shù)后進(jìn)行性滲血，造成假性動(dòng)脈瘤而再次手術(shù)，所以該手術(shù)需與患者談話，詳細(xì)、明確地告知風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后預(yù)防措施。然而該案醫(yī)師雖對(duì)患者及家屬作了談話，但其內(nèi)容過(guò)于格式化，解釋不夠詳盡，使他們對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生只存于概念性理解，對(duì)并發(fā)癥的演進(jìn)過(guò)程無(wú)從認(rèn)知，以致患者在術(shù)后發(fā)生滲血形成假性動(dòng)脈瘤的過(guò)程中醫(yī)患交流與銜接不足，造成并發(fā)癥且未能及時(shí)控制，因此被告未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)而存在過(guò)錯(cuò)。③參見(jiàn):上海市徐匯區(qū)人民法院(2013)徐民一(民)初字第1028號(hào)民事判決。

此類判決說(shuō)明了醫(yī)療水平的確定與診療當(dāng)時(shí)的具體情況有關(guān)。在第一個(gè)案件中，患者是幼兒，針對(duì)患兒的特別情況，同類醫(yī)生會(huì)盡到更高的注意義務(wù)，采取區(qū)別于成年人而符合兒童生理結(jié)構(gòu)的洗胃術(shù)。在第二個(gè)案件中，患者是有多病體質(zhì)的老年人，醫(yī)生一般都會(huì)考慮其特殊情況，通過(guò)仔細(xì)排除各種可能，鑒別出真正的病因，而不會(huì)以“一元論”和“多考慮常見(jiàn)病”等原則性方法進(jìn)行簡(jiǎn)單判斷。第三個(gè)案件針對(duì)病癥的具體情況，依據(jù)醫(yī)生的基本常識(shí)，都會(huì)根據(jù)傷口的情況分析出具體病因，并采取適當(dāng)?shù)脑\治措施，而不會(huì)不加甄別地簡(jiǎn)單處理。第四個(gè)案件針對(duì)診療手段的特殊性，凡實(shí)施該手術(shù)的醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)的特點(diǎn)詳盡地解釋說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)，而不應(yīng)格式化地交談。在這四個(gè)案件中，被告醫(yī)務(wù)人員都忽視了個(gè)案的具體情況，沒(méi)有審慎地進(jìn)行具體診斷，采取了不符合具體情況的通用方法，而作為參照對(duì)象的與當(dāng)事醫(yī)方同等級(jí)別和資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在同樣的情況下都會(huì)審慎地根據(jù)個(gè)案的具體情況作出準(zhǔn)確判斷，從而避免損害結(jié)果的發(fā)生。因此，當(dāng)事醫(yī)方具有過(guò)失。

從此類判決可以看出，醫(yī)療水平的確定還需要考慮診療當(dāng)時(shí)的具體情況，包括病患的體質(zhì)、病情的特征、診療手段的特殊性等。在確定了與當(dāng)事醫(yī)方具有相當(dāng)性的比較對(duì)象之后，應(yīng)當(dāng)注意，作為參照對(duì)象的同類醫(yī)方所盡到的注意義務(wù)在內(nèi)容上并非完全一致，且沒(méi)有統(tǒng)一的模式可遵循，而是應(yīng)依據(jù)診療當(dāng)時(shí)的具體情況，以最符合病患利益為原則，合理謹(jǐn)慎地作出診斷和治療。那么，當(dāng)事醫(yī)方也應(yīng)當(dāng)與其比較對(duì)象一樣，根據(jù)具體情況作出具體反應(yīng)，唯需遵守的是勤謹(jǐn)?shù)乇M到注意義務(wù)。

不過(guò)，在實(shí)踐中，很多判決往往忽視了以個(gè)案的具體性去確定醫(yī)療水平而是以具有一般適用性的醫(yī)療常規(guī)來(lái)確定醫(yī)療水平。對(duì)此，我們可以看一則案例:

“吳某與某醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償糾紛案”。吳某之子因發(fā)熱、抽搐、意識(shí)障礙等癥狀到被告醫(yī)院就診，但被告未查明病因，最終病情惡化而死亡。死因鑒定為結(jié)核性腦膜炎、支氣管肺炎伴左心衰竭。法院認(rèn)為，原告吳某僅以患兒腦脊液檢查的兩項(xiàng)結(jié)果即“葡萄糖和氯化物下降”為依據(jù)，就認(rèn)為可確診結(jié)核性腦膜炎，依據(jù)不足，因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)學(xué)教材《兒科學(xué)(第7版)》，結(jié)核性腦膜炎“最可靠的診斷依據(jù)是腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核桿菌”，腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)“是診斷結(jié)腦可靠的依據(jù)”，而在被告對(duì)患兒所做的腦脊液檢查中未找到該細(xì)菌。因此被告未作出結(jié)核性腦膜炎的診斷符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，依據(jù)第57條的規(guī)定并不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。①參見(jiàn):南寧市中級(jí)人民法院(2012)南市民一終字第182號(hào)民事判決。

在該案中，法院所依據(jù)的《兒科學(xué)》是講授在兒童疾病臨床中已形成慣例的診斷和治療方法的通用著作，它描述的是對(duì)兒童病癥的通常表現(xiàn)形式及其一般性的治療方法，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中都會(huì)對(duì)其進(jìn)行參考，屬于醫(yī)療常規(guī)。其中，該書(shū)所指出的“腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核桿菌是最可靠的診斷依據(jù)”，僅僅是敘述了一般的、常見(jiàn)的情況。這里“最可靠的診斷依據(jù)”并沒(méi)有排除所有的診斷依據(jù)，在具體個(gè)案中完全可能存在特殊的情況，即依據(jù)其他因素也有可能診斷結(jié)核性腦膜炎。雖然不能如原告所主張的僅以患兒腦脊液檢查的兩項(xiàng)結(jié)果即“葡萄糖和氯化物下降”為依據(jù)就予以確診，但在排除該病情的存在方面，也應(yīng)當(dāng)全部排查完所有可能的情況之后，方能確定該病人未患有結(jié)核性腦膜炎。該案被告僅以對(duì)患者做了腦脊液檢查未找到該細(xì)菌為由斷定不存在上述病情，顯然只考慮了一般情況，并沒(méi)有盡到審慎地全面分析個(gè)案病情的注意義務(wù)，而對(duì)病情進(jìn)行審慎分析的注意義務(wù)是同類醫(yī)生能夠盡到的。

該案法院在判定是否符合醫(yī)療水平時(shí)依據(jù)的是作為醫(yī)療常規(guī)的醫(yī)學(xué)教材，認(rèn)為醫(yī)學(xué)教材中記載的通常診斷方法就是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。顯然，這里并沒(méi)有將醫(yī)療水平與醫(yī)療常規(guī)區(qū)分開(kāi)來(lái)。關(guān)于兩者的關(guān)系，我國(guó)法學(xué)理論上鮮有辨析，而在涉及兩者的判決中，也鮮見(jiàn)明確的闡釋。對(duì)此，我們可以看一下日本的相關(guān)判例。

原告7歲接受了闌尾切除手術(shù)。在做腰椎穿刺及麻醉后開(kāi)始手術(shù)，醫(yī)師要求每5分鐘做一次血壓測(cè)量。手術(shù)中，原告休克，被告終止手術(shù)進(jìn)行急救。后雖搶救成功，但原告無(wú)法恢復(fù)意識(shí)成為植物人。被告在訴訟中抗辯稱，根據(jù)當(dāng)時(shí)的慣例，血壓為每5分鐘測(cè)量一次。原審法院據(jù)此認(rèn)定被告不負(fù)過(guò)失責(zé)任。但最高法院否認(rèn)了被告的抗辯，廢棄了原審判決，認(rèn)為醫(yī)療水平是醫(yī)生注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病情具體判斷，與醫(yī)生從事的醫(yī)療常規(guī)未必一致。醫(yī)生依據(jù)醫(yī)療常規(guī)記載的一般情況和方法所進(jìn)行的醫(yī)療行為，不能都認(rèn)為業(yè)已盡到醫(yī)療水平的注意義務(wù)。②參見(jiàn):平成8年1月23日判決。民集50卷1號(hào)，第1頁(yè);判時(shí)1571號(hào)，第57頁(yè)。(轉(zhuǎn)引自:陳聰富．醫(yī)療事故民事責(zé)任之過(guò)失判定［J］．政大法學(xué)評(píng)論，2012，(127)．)

在該案中，日本最高法院明確區(qū)分了醫(yī)療水平與醫(yī)療常規(guī)。對(duì)于醫(yī)療水平的判斷強(qiáng)調(diào)其具體性，即醫(yī)生要根據(jù)具體病情盡到勤謹(jǐn)注意義務(wù)，而沒(méi)有僵化的、刻板的標(biāo)準(zhǔn)。法官應(yīng)當(dāng)參酌個(gè)案的背景，合理決定醫(yī)生應(yīng)負(fù)的診療義務(wù)水平。而醫(yī)療常規(guī)是關(guān)于一般情況下醫(yī)生做出常規(guī)反映的標(biāo)準(zhǔn)，具有一般性、普適性，它不能針對(duì)特殊情況做出具體指導(dǎo)。因此，根據(jù)醫(yī)療常規(guī)無(wú)須進(jìn)行某種診療方法或檢查，但在個(gè)案中，基于具體情形認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)實(shí)施該項(xiàng)治療方法或檢查義務(wù)，那么當(dāng)醫(yī)生違反此項(xiàng)義務(wù)時(shí)，就屬于不符合醫(yī)療水平的要求。

從前述吳某的判決來(lái)看，在適用第57條時(shí)，將“醫(yī)療水平”等同于“醫(yī)療常規(guī)中確定的水平”。其混淆的原因大多源于對(duì)“通?！钡睦斫狻ｋm然醫(yī)療水平和醫(yī)療常規(guī)都有對(duì)“通?！钡膹?qiáng)調(diào)，但是因所指對(duì)象不同，兩者存在本質(zhì)的差異。前者所說(shuō)的通常是“醫(yī)生通常應(yīng)盡到的注意義務(wù)”，比如前述王某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，同等級(jí)別的醫(yī)生通常都會(huì)仔細(xì)分析病情，審慎地做出相應(yīng)地診療。而后者的通常則是“對(duì)病情通常情況的描述以及通常情況的診療措施”，比如前述吳某與某醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償糾紛案中，《兒科學(xué)》對(duì)結(jié)核性腦膜炎一般癥狀通常診斷的說(shuō)明，但并沒(méi)有完全列舉所有情況下可能的情況。

總之，確定醫(yī)療水平必須要考察個(gè)案的具體性。對(duì)醫(yī)療水平的判斷不能按統(tǒng)一內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)后，單純地判斷醫(yī)生是否違背此標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)依據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)案分析。由此，對(duì)于醫(yī)療水平的認(rèn)定就表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)化特征。雖然這種動(dòng)態(tài)化的判斷方法因沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而具有非確定性的缺陷，在一定程度上可能會(huì)有礙于法律的安定，但是在無(wú)法具體、明確的情況中，法律規(guī)則保持一定的彈性，符合過(guò)失案件的動(dòng)態(tài)性特質(zhì)，也利于適應(yīng)社會(huì)生活變化的需要。

(三)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”即理性人標(biāo)準(zhǔn)的具體適用

綜合上述兩類判決來(lái)看，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為我國(guó)法院評(píng)判當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員是否存在過(guò)失的依據(jù)，對(duì)其確定既與被評(píng)判者的級(jí)別、資質(zhì)等情況有關(guān)，又與診療病患時(shí)所針對(duì)的病情等具體情況有關(guān)，總之是通過(guò)與當(dāng)事醫(yī)方同類的醫(yī)務(wù)人員在處理相同或類似個(gè)案時(shí)的行為進(jìn)行比較，去確定醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否符合診療當(dāng)時(shí)的合理期待，以促使其盡同類醫(yī)務(wù)人員通常所盡的注意義務(wù)。

從判斷方式來(lái)看，實(shí)踐中所適用的“醫(yī)療水平”與理論中的理性人標(biāo)準(zhǔn)是一致的。所謂“理性人”，是法律滌除了不同人在智力、性格等方面的差別而擬制出來(lái)的具有一般見(jiàn)識(shí)和能力的普通人。在專業(yè)領(lǐng)域，該擬制人具體化為本職業(yè)中合格且具有合理謹(jǐn)慎的從業(yè)人員。他們無(wú)需展示過(guò)于高超的專業(yè)技巧，只需盡其所屬群體的合理謹(jǐn)慎的注意義務(wù)即可［1］。如果行為人的職業(yè)行為導(dǎo)致了損害，而與該行為人從事相同職業(yè)的人依據(jù)共同具有的技術(shù)和知識(shí)在類同的情況下卻可以避免損害的發(fā)生，那么該行為人即具有過(guò)失。由此可以看出，理性人標(biāo)準(zhǔn)也是通過(guò)確定與當(dāng)事人相當(dāng)?shù)膮⒄諏?duì)象，看其在同樣情況下的具體反應(yīng)，從而判斷是否存在過(guò)錯(cuò)的。因此，醫(yī)療水平依據(jù)在判斷方式上與理性人標(biāo)準(zhǔn)是吻合的。

除此之外，實(shí)踐中醫(yī)療水平的確定并非如同醫(yī)療常規(guī)那樣是對(duì)某種醫(yī)療事實(shí)的純粹描述，而是在個(gè)案中，法官設(shè)定一個(gè)參照對(duì)象，該參照對(duì)象的擬制既從醫(yī)方的自身情況出發(fā)，又對(duì)病患的具體病情及其合理期待觀察，通過(guò)平衡醫(yī)患雙方的利益確定醫(yī)方應(yīng)盡的注意義務(wù)。這樣一來(lái)，既不會(huì)苛求醫(yī)方做出超出自身能力的事情，也不會(huì)使患方因醫(yī)方怠于對(duì)病情的謹(jǐn)慎注意而受損害。可以看出，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”代表了法律的價(jià)值取向。因此，該依據(jù)一方面具有法律的價(jià)值判斷性質(zhì)，法官可以據(jù)此對(duì)醫(yī)方的行為做出是否符合法律價(jià)值的判斷;另一方面又具有法律的價(jià)值引導(dǎo)性質(zhì)，通過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的適用可以引導(dǎo)醫(yī)方遵從法律的價(jià)值取向。理性人標(biāo)準(zhǔn)的屬性也是如此，即以擬制的理性人確定法律的價(jià)值評(píng)判準(zhǔn)則并以此引導(dǎo)當(dāng)事人的行為。因此，從本質(zhì)屬性上來(lái)看，兩者也是一致的。

綜上比對(duì)來(lái)看，司法實(shí)踐中適用的醫(yī)療水平依據(jù)是理性人標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療案件中的具體適用。對(duì)此，我國(guó)學(xué)者也主張將“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”視為合理的專家標(biāo)準(zhǔn)或者合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)［2］。由于理性人標(biāo)準(zhǔn)在理論上視為判斷過(guò)失的有力工具甚至是通說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)［3］，因此醫(yī)療水平依據(jù)在正確適用的前提下也當(dāng)然能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員的過(guò)失做出準(zhǔn)確判斷。該依據(jù)的適用對(duì)于法官在法律上裁判涉及醫(yī)學(xué)方面的案件有重大意義，即通過(guò)設(shè)定具有法律價(jià)值的參照對(duì)象，將當(dāng)事醫(yī)方與之比較，確定是否盡到注意義務(wù)，從而判定是否存在過(guò)失，這樣使得法官可以利用自身熟知的法律知識(shí)進(jìn)行裁決，避免法官在醫(yī)療案件審理中因不懂專業(yè)而處于被架空的尷尬境地。

三、判斷依據(jù)(2) :醫(yī)療常規(guī)

在《侵權(quán)責(zé)任法》的條文中并沒(méi)有明確提及“醫(yī)療常規(guī)”，但如前所述，有些法院在適用第57條時(shí)會(huì)以醫(yī)療常規(guī)來(lái)確定醫(yī)療水平，間接影響過(guò)失的判斷。除此之外，在單獨(dú)適用第54條一般規(guī)定時(shí)，法院常常會(huì)直接依據(jù)醫(yī)療常規(guī)來(lái)判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失。不僅如此，在案件的審理中，病人常常以診療活動(dòng)不合常規(guī)為由主張權(quán)利，而被告也常常以診療行為符合醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行抗辯。在鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定中，是否符合醫(yī)療常規(guī)也是必備的考察對(duì)象。于是，我們往往會(huì)看到一些案件爭(zhēng)論的焦點(diǎn)就在于診療活動(dòng)是否符合醫(yī)療常規(guī)。①參見(jiàn):東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民法院(2012)東民初字第1324號(hào)民事判決，洛陽(yáng)市吉利區(qū)人民法院(2013)吉民初字第44號(hào)民事裁判，賀州市八步區(qū)人民法院(2013)賀八民一初字第178號(hào)民事判決。在此，本文針對(duì)直接適用醫(yī)療常規(guī)的判決，對(duì)醫(yī)療常規(guī)能否準(zhǔn)確判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失再作辨析。

醫(yī)療常規(guī)是醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中形成的通用慣例，為醫(yī)務(wù)人員的廣泛參考。它通常表現(xiàn)為對(duì)病癥一般診斷和治療方法的描述。如前述“吳某與某醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償糾紛案”中《兒科學(xué)》一書(shū)在實(shí)踐中為眾多醫(yī)務(wù)人員參考，其中對(duì)兒童病癥診斷的著述即可構(gòu)成醫(yī)療常規(guī)。依據(jù)醫(yī)療常規(guī)來(lái)判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失，主要是通過(guò)將醫(yī)務(wù)人員的行為與醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行比較，如果當(dāng)事醫(yī)方的診療行為符合醫(yī)療常規(guī)，那么即為無(wú)過(guò)失，否則即屬過(guò)失。這種判斷實(shí)際上是將專業(yè)領(lǐng)域的理性人標(biāo)準(zhǔn)替換為醫(yī)療常規(guī)中的通常規(guī)定，即依照通常的情況診斷病情，依照一般的方法來(lái)治療病患。這里的問(wèn)題是，兩者可否進(jìn)行替換?

對(duì)此，我們先看兩則案例:

“王某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”?；颊咭蚓坪箢^暈、惡心分別于4點(diǎn)、14點(diǎn)至被告醫(yī)院就診，均未診斷出原因，僅做簡(jiǎn)單處理。對(duì)病人的疼痛并未重視，僅以年紀(jì)輕、疼痛是正常為由予以忽視。該患者于20點(diǎn)因重度甲醇中毒死亡。在法院采納的鑒定意見(jiàn)中指出，醫(yī)方處理符合醫(yī)療常規(guī)，目前醫(yī)院的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)法檢出甲醇中毒。在沒(méi)有診斷出甲醇中毒致死問(wèn)題上，法院以符合醫(yī)療常規(guī)為由沒(méi)有確認(rèn)被告存在過(guò)錯(cuò)。②參見(jiàn):上海市浦東新區(qū)人民法院(2013)浦民一(民)初字第43753號(hào)民事判決。

依據(jù)醫(yī)療常規(guī)，以一般的檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)法檢查出甲醇中毒。但是，在現(xiàn)今的醫(yī)療條件下，對(duì)甲醇中毒的檢驗(yàn)并非難事，可以通過(guò)相關(guān)癥狀以及特別項(xiàng)目的檢驗(yàn)確診。在該案中，僅以醫(yī)療常規(guī)判定醫(yī)方不存在過(guò)失并不妥當(dāng)。因?yàn)楸M管依據(jù)常規(guī)無(wú)法檢出甲醇中毒，但是當(dāng)患者兩次因同一原因就診時(shí)，理性醫(yī)生通常就不會(huì)簡(jiǎn)單地以常規(guī)檢驗(yàn)進(jìn)行檢查，而是會(huì)根據(jù)患者喝酒以及是否可能喝到假酒等情形進(jìn)一步問(wèn)診并進(jìn)行特別檢查。即使該醫(yī)院沒(méi)有相關(guān)設(shè)備無(wú)法檢測(cè)，從第一次就診至死亡的16個(gè)小時(shí)里，完全可以進(jìn)行轉(zhuǎn)診，但是從診療過(guò)程來(lái)看，當(dāng)事醫(yī)方?jīng)]有做出這些行為，因此當(dāng)屬未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)而存在過(guò)失。

“毛某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”。周某高處墜落致癱，被送往被告醫(yī)院。醫(yī)生實(shí)施頸椎體骨折次全切除減壓、鈦網(wǎng)植骨、前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸不暢、意識(shí)障礙，于是醫(yī)生再行右側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)后患者一直處于昏迷狀態(tài)，后心跳停止，搶救無(wú)效死亡。鑒定意見(jiàn)認(rèn)為診療常規(guī)中未規(guī)定對(duì)頸椎手術(shù)需進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，因此對(duì)患者術(shù)后不使用抗凝劑并無(wú)過(guò)錯(cuò)。法院采納了鑒定意見(jiàn)。③參見(jiàn):浙江省衢州市中級(jí)人民法院(2013)浙衢民終字第679號(hào)民事判決。

在該案中，盡管醫(yī)療常規(guī)未規(guī)定對(duì)頸椎手術(shù)需進(jìn)行抗凝治療，但是并不能因此確定對(duì)患者不用抗凝劑并無(wú)過(guò)失。因?yàn)槭欠裥栌每鼓齽硇葬t(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)患者手術(shù)的具體情況進(jìn)行全面分析，審慎地予以判斷。如果根據(jù)個(gè)案的特殊情況需要使用，且這樣能夠避免出現(xiàn)更大的損害，那么就會(huì)使用。醫(yī)療常規(guī)僅僅規(guī)定了一般情況下無(wú)需使用抗凝治療，而無(wú)法預(yù)見(jiàn)各種特殊的情況。因此，該案中僅以醫(yī)療常規(guī)未規(guī)定為由判定被告無(wú)過(guò)失并不妥當(dāng)。

上述案例都顯示出了依據(jù)醫(yī)療常規(guī)來(lái)判定過(guò)失的欠妥當(dāng)性。在這些情況中，將理性人標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)盡的義務(wù)替換為醫(yī)療常規(guī)中的規(guī)定，對(duì)病患嚴(yán)重不利。當(dāng)然，診療行為是一項(xiàng)復(fù)雜的專業(yè)性活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)、職業(yè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)病癥及其診療方法進(jìn)行裁量。基于這種裁量選擇了醫(yī)療方法中通常的一種后導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)果不理想的，其不承擔(dān)賠償責(zé)任并無(wú)不妥。然而，醫(yī)務(wù)人員裁量權(quán)的行使不應(yīng)是不受約束的，即使選擇了通用的診療方法或者通常的注意事項(xiàng)并沒(méi)有規(guī)定，但是根據(jù)具體病情不能適用該通常方法時(shí)，或者具體個(gè)案要求應(yīng)特別注意時(shí)，那么在這種情況之下裁量及選擇通常方式時(shí)就應(yīng)當(dāng)審慎，否則會(huì)違背醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的注意義務(wù)。

從我國(guó)司法實(shí)踐的現(xiàn)有情況來(lái)看，大多傾向于只要診療行為符合醫(yī)療常規(guī)，即判定不存在過(guò)失。不過(guò)，在少數(shù)的判決中，還是有些法院注意到了醫(yī)療常規(guī)的局限性，并未因醫(yī)務(wù)人員的行為與醫(yī)療常規(guī)相符而判定其不存在過(guò)失，比如:

“張某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”。丁某入被告醫(yī)院治療，在診療中左大腦嚴(yán)重腦梗，最終死亡。被告辯稱，其診療行為符合診療常規(guī)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。法院認(rèn)為，被告在對(duì)丁某行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，按常規(guī)進(jìn)行了華法林抗凝治療，用法用量都符合要求，并嚴(yán)格進(jìn)行了抗凝監(jiān)測(cè)。盡管按常規(guī)對(duì)死者的診療無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)，但存在對(duì)死者特殊體質(zhì)及個(gè)體差異并未盡到謹(jǐn)慎注意及預(yù)防義務(wù)的過(guò)錯(cuò)，調(diào)整抗凝用藥過(guò)于保守以致腦梗塞。因此，被告存在過(guò)錯(cuò)。①參見(jiàn):濟(jì)南市歷下區(qū)人民法院(2013)歷民初字第619號(hào)民事判決。

在該案中，法院強(qiáng)調(diào)了對(duì)死者特殊體質(zhì)及個(gè)體差異的謹(jǐn)慎注意及預(yù)防義務(wù)，這是理性醫(yī)務(wù)人員所能達(dá)到的程度，而當(dāng)事醫(yī)方卻沒(méi)有達(dá)到，盡管其診療行為符合醫(yī)療常規(guī)，但仍判定其具有過(guò)失。這實(shí)際上是以理性醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)否定了以醫(yī)療常規(guī)對(duì)過(guò)失的判定。

除此之外，在前述“鄒某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，當(dāng)事醫(yī)方所遵循的“一元論”和“多考慮常見(jiàn)病”等原則也是醫(yī)療常規(guī)，但法院指出應(yīng)當(dāng)考慮患者是老年人，往往是多種病因和疾病并存，醫(yī)生在診斷時(shí)要首先排除預(yù)后不良和對(duì)機(jī)體有顯著影響并可致死、致殘的疾病，如惡性腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)確定可疑診斷后，再用排除法作鑒別診斷。這同樣也是以理性醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)排除醫(yī)療常規(guī)判定過(guò)失的做法。

在國(guó)外的判例中，對(duì)于醫(yī)療常規(guī)判定過(guò)失的局限性以及不能替代理性人標(biāo)準(zhǔn)也有明確的認(rèn)識(shí)。除了前述日本判例之外，我們還可以看一則美國(guó)的案例:

“Helling訴Carey案”。原告24歲時(shí)由被告做了眼睛檢查，7年后再檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患青光眼。經(jīng)查原告患病已10年，但無(wú)明顯癥狀。原告主張被告因當(dāng)年未查出而具有過(guò)失。被告則抗辯，40歲以下的人青光眼的患病率低于25萬(wàn)分之一，因此眼科醫(yī)療常規(guī)確立青光眼檢查只對(duì)40歲以上的人進(jìn)行。那么，未對(duì)原告做檢查符合醫(yī)療常規(guī)而無(wú)過(guò)錯(cuò)。原審法院判定原告敗訴。但上訴法院卻認(rèn)為，醫(yī)療常規(guī)不足以作為醫(yī)生注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)具體情況酌定。對(duì)于40歲以下病人做青光眼檢查，即使患病率極低，與眼科醫(yī)生職業(yè)慣例不和，但法院仍有義務(wù)宣示該檢查屬醫(yī)生義務(wù)，應(yīng)列為例行檢查項(xiàng)目，使所有人享受同等保護(hù)，以避免低年齡者遭受青光眼損害。并且此項(xiàng)檢查僅為簡(jiǎn)單的眼壓檢查，安全且便宜。因此就法律而言，沒(méi)有進(jìn)行檢查，被告具有過(guò)失。②參見(jiàn): Helling v．Carey，519 2D 981 (Wash．1974)．

在該案中，上訴法院指出，盡管醫(yī)療常規(guī)中有因40歲以下人患青光眼的概率極低這一事實(shí)而確立不做眼檢的慣例，但就極個(gè)別特殊情況的可能發(fā)生、患青光眼這一后果的嚴(yán)重性以及檢查成本的便宜性等情況綜合考慮，理性醫(yī)務(wù)人員仍會(huì)對(duì)低概率事件做出應(yīng)對(duì)，即在眼檢時(shí)做眼壓檢查，以防罹患青光眼。這其實(shí)是運(yùn)用理性人標(biāo)準(zhǔn)否定原審法院以醫(yī)療常規(guī)判定過(guò)失的做法。在該案之后，美國(guó)法院重申對(duì)醫(yī)生行為的過(guò)失判斷應(yīng)回歸到一般認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即以理性醫(yī)生的注意程度為準(zhǔn)在個(gè)案中做出判斷，放棄了以醫(yī)療常規(guī)作為判定醫(yī)生行為過(guò)失與否的標(biāo)準(zhǔn)［4］。

綜合上述案例可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)實(shí)踐中傾向性意見(jiàn)的不足在于沒(méi)有注意到理性人標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療常規(guī)所確定的注意程度的差異。理性人標(biāo)準(zhǔn)注重要求醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)具備與其他同級(jí)別醫(yī)生在相同或類似情況下具有的注意程度，這種注意程度需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)個(gè)案情況的特殊性盡到審慎對(duì)待、具體診斷的義務(wù)。而醫(yī)療常規(guī)則不同，它僅僅對(duì)病癥通常情況以及一般治療方法進(jìn)行描述，而沒(méi)有也不可能對(duì)千差萬(wàn)別的個(gè)案情況完全列明，以此為醫(yī)務(wù)人員的注意標(biāo)準(zhǔn)只需以病癥的通?，F(xiàn)象進(jìn)行診斷，并以一般的方法進(jìn)行治療，無(wú)需考慮個(gè)案的特殊性，比如病癥的緊急性、病患體質(zhì)的特殊性等。然而，醫(yī)療行為的個(gè)體性、特殊性等性質(zhì)決定了醫(yī)務(wù)人員要考察個(gè)案的具體情況，應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)案的特殊性確定合適的診療方法。即使所患疾病屬于同類型，也不能采取完全相同的治療方法。另外，現(xiàn)代醫(yī)療講求對(duì)病人意愿的尊重，也就是說(shuō)通過(guò)向病人充分說(shuō)明診療方法的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)，由其根據(jù)自身情況進(jìn)行自主選擇。而且，病患在經(jīng)濟(jì)能力方面的好壞以及個(gè)人的偏好等原因也會(huì)導(dǎo)致診療方法存在巨大差異［5］。因此，醫(yī)務(wù)人員不能將醫(yī)療常規(guī)中所規(guī)定的通常病癥的診斷方法以及一般性的治療方法無(wú)差別地應(yīng)用到不同的個(gè)案當(dāng)中。醫(yī)療問(wèn)題的個(gè)案性特征決定了醫(yī)療常規(guī)的規(guī)定無(wú)法獨(dú)立解決臨床問(wèn)題，必須要結(jié)合個(gè)案的具體情況進(jìn)行處理。那么，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判斷也就不能完全依據(jù)醫(yī)療常規(guī)所確定的注意程度而進(jìn)行。

除此之外，醫(yī)療常規(guī)是醫(yī)務(wù)人員之間的行業(yè)慣例，它可以作為醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)務(wù)中的操作指南，在法律上判斷過(guò)失時(shí)也可以作為其中的一個(gè)依據(jù)，但是如果將它絕對(duì)化，完全依據(jù)它來(lái)判定過(guò)失，那就存在疑問(wèn)了。一方面，法院完全依據(jù)醫(yī)療常規(guī)判斷過(guò)失實(shí)際上是源于對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的不了解，對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生過(guò)度的信賴。然而，醫(yī)務(wù)人員也有自利性或者職業(yè)上的偏好，他們所形成的慣例非?？赡艽嬖谟欣谧陨淼钠蛐?，以此作為裁判案件特別是衡量醫(yī)患雙方利益糾紛的依據(jù)顯屬不當(dāng)［4］909－969。另一方面，以醫(yī)療常規(guī)替換理性人標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是讓醫(yī)務(wù)人員自己設(shè)定法律上的行為標(biāo)準(zhǔn)。由此，法官在法律層面的價(jià)值判斷被醫(yī)務(wù)人員的行業(yè)規(guī)定所取代。在此標(biāo)準(zhǔn)之下，法院所需做的工作并非判斷醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該從事怎樣的醫(yī)療行為，而是判斷被告行為是否符合醫(yī)療專業(yè)的慣例。換言之，將規(guī)范性質(zhì)的判斷，交由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員決定。這樣實(shí)質(zhì)上就是使醫(yī)療專業(yè)的慣例凌駕于法律之上。由此，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療常規(guī)的保護(hù)下，即使醫(yī)療人員構(gòu)成過(guò)失，被害人仍無(wú)法請(qǐng)求賠償。這樣使得醫(yī)生更容易固守舊有的醫(yī)療慣例而不思勤謹(jǐn)盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)。

總之，醫(yī)療常規(guī)描述的是醫(yī)生通常實(shí)際所適用的臨床操作指南，而并非規(guī)定理性醫(yī)生“當(dāng)為”的醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)。完全以醫(yī)療常規(guī)來(lái)判斷過(guò)失，無(wú)疑降低了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的注意義務(wù)，因此它不能作為判斷過(guò)失的全然性標(biāo)準(zhǔn)，只能作為參考依據(jù)之一。倘若某醫(yī)療常規(guī)本身并不合理，其適用不能使得醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)，或者該常規(guī)在具體個(gè)案的適用中可能產(chǎn)生臨床風(fēng)險(xiǎn)，那么法院理應(yīng)宣示對(duì)其排除適用。

四、判斷依據(jù)(3) :法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的規(guī)定，“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”導(dǎo)致患者損害的，推定具有過(guò)失?；诖?，“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”就成為了司法實(shí)踐中判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的依據(jù)。對(duì)于該依據(jù)的適用，司法實(shí)踐中的態(tài)度非常明確，只要診療活動(dòng)違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就推定為過(guò)失，且沒(méi)有反證的可能。從各地法院的判決情況來(lái)看，鮮有例外。

這種態(tài)度可以追溯到《侵權(quán)責(zé)任法》頒行之前各地高級(jí)人民法院的指導(dǎo)意見(jiàn)中。比如，安徽省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療賠償糾紛民事案件的若干意見(jiàn)(試行)》(皖高法［2004］11號(hào))第12條規(guī)定“有證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，可以直接認(rèn)定其存在過(guò)失:明顯違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范……”。再比如，江西省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》(贛高法［2009］210號(hào))第37條規(guī)定“醫(yī)方……具有其他明顯違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的醫(yī)療行為的，應(yīng)認(rèn)定為有過(guò)失?！?/p>

這種態(tài)度也與理論乃至立法中的一種觀點(diǎn)相符合。該觀點(diǎn)認(rèn)為，第58條的推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)失，屬于不允許被告以相反的證據(jù)予以推翻的推定。區(qū)別于第85、88、90條的許可被推定人以相反的證據(jù)予以推翻的推定。嚴(yán)格地來(lái)說(shuō)，第58條的推定不是真正的推定，實(shí)際上是立法者預(yù)先作出的直接認(rèn)定，而非假定，其法律效力等同于“視為”，即法律的直接認(rèn)定，不允許被告推翻此項(xiàng)認(rèn)定。法院一經(jīng)審理查明案件存在法定情形，即應(yīng)認(rèn)定被告有過(guò)失，并駁回被告關(guān)于不存在過(guò)失的主張［6］。

在法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他診療規(guī)范中，是有關(guān)于醫(yī)務(wù)人員基本義務(wù)的規(guī)定，因此，在判斷過(guò)失時(shí)對(duì)其予以參照是沒(méi)有疑義的。但是，將此絕對(duì)化，作為全然決定性標(biāo)準(zhǔn)判定過(guò)失的存在，這就值得商榷了。以診療實(shí)務(wù)中常見(jiàn)的診療規(guī)范為例①需說(shuō)明的是，醫(yī)療類法律、行政法規(guī)、規(guī)章的內(nèi)容大多是關(guān)于醫(yī)方當(dāng)為性和禁止性義務(wù)的一般性規(guī)定，在診療活動(dòng)中較之診療規(guī)范，其具體指導(dǎo)意義很小。診療規(guī)范是由衛(wèi)生部門或者醫(yī)學(xué)團(tuán)體依據(jù)專業(yè)知識(shí)形成的作為臨床實(shí)際應(yīng)用的實(shí)務(wù)操作規(guī)范。比如中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等。因其內(nèi)容具有很強(qiáng)的技術(shù)指導(dǎo)性，醫(yī)務(wù)人員在臨床中可用以具體參考。因此，診療規(guī)范在實(shí)踐中應(yīng)用最多，而體現(xiàn)的問(wèn)題也最為突出。本文以診療規(guī)范為例說(shuō)明所存在的問(wèn)題。另外，關(guān)于違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章等規(guī)制性規(guī)范的行為不能直接判定過(guò)失的理由，已有學(xué)者從法理角度作了闡釋:其原因在于這類規(guī)范和侵權(quán)法的目標(biāo)存在區(qū)別，兩者評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不一致。公法與私法上的行為的可接受性必須嚴(yán)格區(qū)分，公法的規(guī)制性規(guī)范在引入私法時(shí)必須對(duì)其進(jìn)行篩選和甄別。私法的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具有獨(dú)立性，侵權(quán)法本身必須在考慮個(gè)案事實(shí)的前提下完成過(guò)失的判斷。法官在此應(yīng)具有獨(dú)立評(píng)價(jià)的空間，即使法官最終認(rèn)為違反這類法律規(guī)范構(gòu)成過(guò)失，這也是法官評(píng)價(jià)之后的結(jié)果，而非違反規(guī)制性規(guī)范的直接結(jié)果。如果認(rèn)為違反規(guī)制性規(guī)范就一定構(gòu)成過(guò)失，法官必須受此約束，這無(wú)異于排除了法官在此過(guò)程中獨(dú)立的評(píng)價(jià)空間，扭曲了立法者和司法者之間的合理關(guān)系。正因?yàn)槿绱?，違反規(guī)制性規(guī)范并不能直接認(rèn)定為過(guò)失，并不應(yīng)使得對(duì)方當(dāng)事人不能舉證推翻此種認(rèn)定。否則，無(wú)異于讓規(guī)制性規(guī)范中所確定的行為義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于過(guò)失判定時(shí)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。司法者自主評(píng)價(jià)的可能性也就不復(fù)存在了。(參見(jiàn):朱虎．規(guī)制性規(guī)范違反與過(guò)失判定［J］．中外法學(xué)，2011，(6)．)，在臨床中很有可能出現(xiàn)這樣的情況，即醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者的具體情況采取了適合該個(gè)案的診療方法，但是卻不符合診療規(guī)范的規(guī)定。在這種情況下依據(jù)上述觀點(diǎn)必然被判定為過(guò)失，而且在目前的司法判決中也尚未發(fā)現(xiàn)有違反診療規(guī)范而通過(guò)其他事實(shí)證明不存在過(guò)錯(cuò)的先例。

對(duì)于此類情況，美國(guó)的司法判例卻采取了不同的做法。在Lowry訴Hendry Mayo Newhall Memorial Hospital案中，原告主張，被告醫(yī)生在使用高級(jí)心臟維持器時(shí)，使用兩種藥物，增加心臟跳動(dòng)頻率，違反了美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建立的診療規(guī)范。被告抗辯稱，基于個(gè)案的臨床判斷，若嚴(yán)格遵守心臟協(xié)會(huì)的診療規(guī)范，則可能危及患者生命，而醫(yī)生的違規(guī)行為有利于患者病情的治療，因此診療規(guī)范可以不予遵守。該案法院判決被告勝訴，認(rèn)為診療規(guī)范與案件本身事實(shí)相比較，并非更具說(shuō)服力。②參見(jiàn): Lowry v．Hendry Mayo Newhall Memorial Hospital 229 Cal 620 (1986)．“在Denton Regional Medical Centre訴Lacroix案”中，法院同樣指出，判斷醫(yī)生的過(guò)失，診療規(guī)范并非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還需考量其他因素進(jìn)行綜合審查。③參見(jiàn): Denton Regional Medical Centre v．Lacroix 947 SW 2D 941 (Tex．Appeal 1997)．在美國(guó)判例中，醫(yī)生沒(méi)有完全遵守診療規(guī)范時(shí)，法院并沒(méi)有因此判定被告具有過(guò)失。反之，醫(yī)生遵守診療規(guī)范時(shí)，法院也沒(méi)有確定地認(rèn)為醫(yī)生不存在過(guò)失。也就是說(shuō)，是否遵守診療規(guī)范并不必然對(duì)應(yīng)于過(guò)失的存在與否［7］。

之所以將是否遵守診療規(guī)范與過(guò)失判定進(jìn)行區(qū)分，理論緣由與醫(yī)療常規(guī)類同:診療規(guī)范是醫(yī)療專家集體制定的，針對(duì)多數(shù)共同臨床醫(yī)療行為的操作指南。這類規(guī)范具有一般性、普遍性的特征。而醫(yī)療行為具有個(gè)體性、特殊性，需要醫(yī)生的個(gè)案判斷。這類規(guī)范無(wú)法針對(duì)個(gè)別病情予以具體指導(dǎo)，僅可以作為醫(yī)生在診療活動(dòng)中的參考，而無(wú)法替代醫(yī)生針對(duì)具體情況的臨床判斷。如果將診療規(guī)范作為判斷醫(yī)療過(guò)失的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)使得對(duì)患者的診療活動(dòng)“教條化”，使得醫(yī)方無(wú)需根據(jù)具體病情進(jìn)行審慎判斷，而例行公事式地予以敷衍，以逃避法律的審查，這樣對(duì)患者的治療不利。除此之外，即使診療規(guī)范可以用來(lái)個(gè)案指導(dǎo)，但其中立性和正確性也是值得懷疑的。醫(yī)患雙方并非利益的共同體，在很大程度上存在激烈的沖突。這種情況很可能影響到診療規(guī)范的制定。在此類規(guī)范的制定過(guò)程中，參與起草的醫(yī)務(wù)人員，頒布的機(jī)構(gòu)，都不可避免地受到醫(yī)療類利益團(tuán)體的影響而有所偏向，從而導(dǎo)致了對(duì)組織分散的病患方保護(hù)不夠充分。同時(shí)，由于該類規(guī)范制定者的信息不足、政策分析不合理、制定者專業(yè)知識(shí)和能力的不足、時(shí)過(guò)境遷等原因，也可能導(dǎo)致這類規(guī)范本身所確定的行為標(biāo)準(zhǔn)存在不合理之處［8］。因此，在具體個(gè)案中，司法者不應(yīng)不加分辨地一概以診療規(guī)范等為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定過(guò)失與否，而應(yīng)當(dāng)對(duì)這類規(guī)范在個(gè)案適用中的合理性進(jìn)行具體審查。

綜上，本文認(rèn)為，在我國(guó)司法判決中將“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”作為全然性決定性標(biāo)準(zhǔn)，在法理上說(shuō)不通，在實(shí)踐中也存在諸多弊端。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定只能作為判斷醫(yī)療過(guò)失的重要證據(jù)。因此，對(duì)于第58條的推定，宜采通常的理解:即使可以證明醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，但是如果醫(yī)務(wù)人員能夠證明其采取的診療手段是針對(duì)病人的具體情況所能采取的最合適的方法，即可推翻此推定。

五、判斷依據(jù)(4) :鑒定意見(jiàn)

在醫(yī)療糾紛案件中，由于涉及醫(yī)療方面的專業(yè)問(wèn)題，法官需要借助醫(yī)療專家的意見(jiàn)方能判定過(guò)失，因此，鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)成為法院判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的重要依據(jù)，在很多時(shí)候甚至成為主要判斷依據(jù)。①比如在上海市金山區(qū)人民法院(2013)金民一(民)初字第2973號(hào)民事判決、上海市徐匯區(qū)人民法院(2013)徐民一(民)初字第6423號(hào)民事判決、上海市松江區(qū)人民法院(2013)松民一(民)初字第8050號(hào)民事判決中都倚重了鑒定意見(jiàn)。有法院指出“由于醫(yī)療行為具有很強(qiáng)的專業(yè)性，因此法院確定醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)大小的主要判斷來(lái)自于醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見(jiàn)。”再比如在重慶市沙坪壩區(qū)人民法院(2013)沙法民初字第02987號(hào)民事判決中，法院指出“關(guān)于被告的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)以及該醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與原告所訴的后果間有無(wú)因果關(guān)系，因涉及專門醫(yī)學(xué)知識(shí)，需要高度專業(yè)化的技術(shù)手段和豐富的臨床實(shí)踐，超越普通人的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識(shí)，法院只能借助醫(yī)學(xué)專家的鑒定結(jié)論作為判斷基礎(chǔ)。”不過(guò)，在有些情況下，法院也并不必然以鑒定意見(jiàn)為依據(jù)做出過(guò)失判定:有的情況是鑒定意見(jiàn)本身存在問(wèn)題，法院不予采納②比如在張家界市中級(jí)人民法院(2013)張中民三終字第43號(hào)民事判決中，法院指出，鑒定意見(jiàn)一方面確認(rèn)郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥疾病較為少見(jiàn)，患兒入院早期病情不典型，被告在診斷方面存在一定客觀難度，且李某入院時(shí)病情已十分嚴(yán)重，治療效果難以評(píng)價(jià)，預(yù)后差;另一方面作出被告的診療行為具有過(guò)失，與李某的死亡結(jié)果之間有一定的因果關(guān)系的結(jié)論，其鑒定結(jié)論與結(jié)論依據(jù)所作的分析之間存在矛盾。因而，該鑒定意見(jiàn)不予采信。;有的情況是法院不同意鑒定意見(jiàn)的判斷，而自行判定是否存在過(guò)失③比如在江蘇省徐州市中級(jí)人民院(2010)徐民終字第53號(hào)民事判決中，盡管醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論為“醫(yī)方?jīng)]有過(guò)失”，但法院仍然認(rèn)為被告的醫(yī)療行為存在對(duì)胎盤早剝的認(rèn)識(shí)不足，新生兒出生后搶救不力等缺陷，因此醫(yī)療行為存在一定過(guò)錯(cuò)。;還有的情況則是因當(dāng)事人放棄鑒定或者無(wú)法進(jìn)行鑒定，由法院自行判定是否存在過(guò)失④比如在沅陵縣法院(2012)沅民一初字第690號(hào)民事判決、南陽(yáng)市宛城區(qū)人民法院(2012)宛民初字第787號(hào)民事判決、西峽縣人民法院(2012)西民一初字第92號(hào)民事判決中，都因原告拒絕鑒定或放棄鑒定等原因?qū)е聼o(wú)法進(jìn)行醫(yī)療鑒定，法院在這些情況下沒(méi)有鑒定意見(jiàn)可以參考，因此自行做出“過(guò)失判斷”，即被告在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)該具有高度的注意，對(duì)患者應(yīng)盡到高度的謹(jǐn)慎和關(guān)心義務(wù)，其未盡注意義務(wù)的診療行為存在過(guò)錯(cuò)。。

由此可以看出，盡管法院判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失時(shí)相較于其他類型案件會(huì)倚重于鑒定意見(jiàn)，但并沒(méi)有將其視為不可或缺的唯一依據(jù)，而僅僅是一種證據(jù)。在各地高級(jí)人民法院的指導(dǎo)意見(jiàn)中，也都強(qiáng)調(diào)了它的證據(jù)性質(zhì)。比如陜西省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的指導(dǎo)意見(jiàn)》第24條規(guī)定“醫(yī)療鑒定結(jié)論經(jīng)法庭質(zhì)證確認(rèn)后，具有證據(jù)效力。”廣東省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第13條規(guī)定“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論與醫(yī)療過(guò)失鑒定結(jié)論均屬于民事訴訟證據(jù)，能否作為定案的最終依據(jù)，應(yīng)由人民法院根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條的規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定?！?/p>

鑒定意見(jiàn)被定位為證據(jù)，那么它應(yīng)當(dāng)是對(duì)涉案醫(yī)療事實(shí)的描述，包括醫(yī)務(wù)人員診療行為的過(guò)程、病癥的樣態(tài)、病患的情況、診斷治療方法等等，而不應(yīng)涉及價(jià)值性法律評(píng)判，即對(duì)涉案的醫(yī)療行為是否符合法律的價(jià)值取向進(jìn)行判斷。然而，作為法律價(jià)值評(píng)判結(jié)果的過(guò)失，卻成為絕大多數(shù)鑒定意見(jiàn)的必備鑒定項(xiàng)目。同時(shí)，從各地高級(jí)人民法院的指導(dǎo)性意見(jiàn)來(lái)看，法院也有意將醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失判斷交由鑒定機(jī)構(gòu)做出。①比如浙江省高級(jí)人民法院《關(guān)于規(guī)范委托醫(yī)療損害鑒定的通知》第3條規(guī)定，“委托醫(yī)療損害鑒定，應(yīng)要求鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定意見(jiàn)中對(duì)醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)失、醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度等，一并做出明確認(rèn)定?！苯K省高級(jí)人民法院《關(guān)于做好〈侵權(quán)責(zé)任法〉實(shí)施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知》第2條規(guī)定:“人民法院委托醫(yī)療損害鑒定的，可根據(jù)案件審理需要，要求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)涉案醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)失、醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療損害后果中的原因力大小及傷殘等級(jí)作出明確認(rèn)定”。北京市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》第17條規(guī)定:對(duì)下列醫(yī)療專門性問(wèn)題，當(dāng)事人雙方有權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有無(wú)過(guò)失”。上海市高級(jí)人民法院《關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問(wèn)題的暫行規(guī)定》第3條規(guī)定，“醫(yī)療損害的鑒定，由受托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)失、損害后果及因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療損害后果中的原因力大小等進(jìn)行鑒定，損害后果依據(jù)傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定。”由此可以看出，在實(shí)踐中對(duì)于過(guò)失判斷屬事實(shí)判斷還是價(jià)值判斷以及判定機(jī)構(gòu)的確定仍待澄清。

對(duì)過(guò)失的判定必須以事實(shí)為前提，但是案件事實(shí)的核定與過(guò)失的判定卻并非一回事。前者是對(duì)客觀世界的探知，而后者則是客觀事實(shí)與在法律上為了達(dá)到某種價(jià)值目標(biāo)所確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)的結(jié)果。在醫(yī)療方面，涉及病癥、診療方法等事實(shí)問(wèn)題是依照醫(yī)學(xué)的專業(yè)方法確定的，而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的認(rèn)定則應(yīng)當(dāng)探知在案件發(fā)生時(shí)醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否合理。對(duì)于這種合理性的判斷，法官必須擬制出一個(gè)具有法律價(jià)值取向的參照體系進(jìn)行比較，即一個(gè)合理謹(jǐn)慎的同行處在當(dāng)事人的位置上該怎樣去做。兩者的區(qū)別說(shuō)明了過(guò)失并非單純的客觀事實(shí)，對(duì)其的認(rèn)定也不是對(duì)案件事實(shí)的描述，而是一種具有價(jià)值評(píng)價(jià)性質(zhì)的法律判斷，它不能隨著案件事實(shí)的核定而自然得出。對(duì)于過(guò)失的評(píng)判屬于法律判斷也是由于過(guò)失在民法中的功能所決定的。在民法中，過(guò)失作為歸責(zé)基礎(chǔ)直接與不利的法律效果聯(lián)系在一起。如果認(rèn)定當(dāng)事人具有過(guò)失，那么該當(dāng)事人即負(fù)不利的侵權(quán)責(zé)任;與此相反，侵權(quán)損害的事實(shí)卻并不直接與不利的法律效果相連。在事實(shí)得到核定之后，過(guò)失判定的任務(wù)即為說(shuō)明當(dāng)事人的行為在案件當(dāng)時(shí)環(huán)境中是正當(dāng)?shù)囊只虿徽?dāng)?shù)?，從而為法律?zé)任的認(rèn)定鋪平道路。因此，案件事實(shí)只是過(guò)失判定中的一部分論據(jù)而已［9］。

過(guò)失判定由醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出，其準(zhǔn)確性也是值得懷疑的。一方面，從它們的判斷依據(jù)來(lái)看，大多以醫(yī)療常規(guī)、相關(guān)的法律法規(guī)或診療規(guī)范為依據(jù)判定過(guò)失存在與否。如前所述，這類依據(jù)并不能作為判定醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的全然性標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，在醫(yī)療案件中使用鑒定意見(jiàn)是為了以醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的專業(yè)知識(shí)來(lái)彌補(bǔ)法官的知識(shí)欠缺;法官所欠缺的是關(guān)涉醫(yī)療的技術(shù)性知識(shí)，即關(guān)于病患的病情以及診療活動(dòng)是什么的知識(shí)，而并不欠缺關(guān)涉法律價(jià)值評(píng)判的知識(shí)，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如何做才是合理的知識(shí)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判定就是確定醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否合理，那么其標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定就需要通曉法律價(jià)值取向的法官來(lái)完成，而醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)顯然不能勝任;因此，以醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)做過(guò)失鑒定是以其之短而為越俎代庖之事。

基于此，在實(shí)踐中應(yīng)明確鑒定意見(jiàn)的證據(jù)性質(zhì)，即它是醫(yī)療專家依據(jù)自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)對(duì)案件的事實(shí)問(wèn)題所做的技術(shù)分析和解釋，應(yīng)當(dāng)將鑒定的內(nèi)容限定在對(duì)涉及醫(yī)療專業(yè)性問(wèn)題的核實(shí)上，以通俗易懂的語(yǔ)言盡可能地說(shuō)明案件所面臨的技術(shù)問(wèn)題。在明確鑒定意見(jiàn)的作用的基礎(chǔ)上，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判定則屬于法院的職權(quán)范圍之內(nèi)。即使鑒定意見(jiàn)就醫(yī)務(wù)人員是否有過(guò)失發(fā)表意見(jiàn)，但醫(yī)務(wù)人員是否具有過(guò)失最終還是應(yīng)由法院綜合種種證據(jù)來(lái)判斷，不應(yīng)受鑒定意見(jiàn)中結(jié)論的拘束。

六、判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失之綜合考量

由于醫(yī)療案件的專業(yè)性，在判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失時(shí)，為了避免因醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的欠缺而導(dǎo)致誤判，法官往往倚重于醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范、相關(guān)的法律法規(guī)等具有可操作性的依據(jù)，即使是醫(yī)療水平這種需要法官在個(gè)案中根據(jù)具體情況進(jìn)行裁斷的依據(jù)，在很多判決中其具體判斷的特性也被拋棄，取而代之的是內(nèi)容一致的通用標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，法官在大多數(shù)案件中還將判斷過(guò)失的重任讓渡給不具備法律專業(yè)知識(shí)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，依據(jù)鑒定意見(jiàn)中的過(guò)失鑒定來(lái)判定過(guò)失。從前文的論述來(lái)看，實(shí)踐中的這種傾向已經(jīng)偏離了公平公正的價(jià)值目標(biāo)，依據(jù)這種方法往往造成個(gè)案中過(guò)失存否的誤判。

實(shí)際上，上述依據(jù)都是判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)失與否的可靠依據(jù)，應(yīng)當(dāng)在個(gè)案中根據(jù)具體情況加以妥當(dāng)適用:

對(duì)于醫(yī)療常規(guī)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)考慮醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否與它們相符。如果不相符合，則推定其具有過(guò)失。反之，則無(wú)過(guò)失。其次，允許當(dāng)事人舉證證明診療行為是否符合患者診療當(dāng)時(shí)的具體情況，即以患者診療當(dāng)時(shí)的具體利益為準(zhǔn)，判斷診療行為遵守或違反醫(yī)療常規(guī)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范時(shí)是否合理，以此肯定或推翻前述推定。不得僅以是否符合醫(yī)療常規(guī)和法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范為準(zhǔn)，全然肯定或否定過(guò)失。

對(duì)于鑒定意見(jiàn)來(lái)說(shuō)，其主要作用在于鑒定關(guān)涉診療活動(dòng)的技術(shù)性事項(xiàng)，包括醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范等專業(yè)問(wèn)題的解釋;確定診療行為是否與之相符;鑒定不符合常規(guī)、規(guī)范的診療行為是否有利于在當(dāng)時(shí)情形下對(duì)患者病癥的診療;等等?？傊?，鑒定意見(jiàn)只能提供相關(guān)的證據(jù)作為法官最終判定過(guò)失存否的素材，而不能做出過(guò)失的鑒定以直接或者間接地影響法官的判斷。

對(duì)于醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，由于它是理性人標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療專業(yè)案件中的具體表現(xiàn)形式，因此對(duì)其適用應(yīng)符合理論中理性的專業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)的判斷方法。

首先，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事醫(yī)方的客觀情況確定參照對(duì)象。專業(yè)人員所具有的專業(yè)知識(shí)、技能會(huì)影響到他預(yù)見(jiàn)危險(xiǎn)及避免損害的能力。同時(shí)，該專業(yè)人員所處的環(huán)境等因素比如儀器、設(shè)備、輔助人員等會(huì)影響其到知識(shí)與技能的發(fā)揮［10］。因此，判定專業(yè)人員過(guò)失時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮這些客觀因素，將從事同類職業(yè)、具有同類資質(zhì)、處于同類環(huán)境的人確定為參照對(duì)象。比如，骨科主任醫(yī)師的參照對(duì)象應(yīng)是同科別、同等資質(zhì)的醫(yī)師。青海某地二等乙級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師的參照對(duì)象只能是同一或類似地區(qū)的同級(jí)別醫(yī)院的副主任醫(yī)師，而不能是上海三甲醫(yī)院的副主任醫(yī)師。前述例舉的“宗某與某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案”、“王某與鄭州某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”即依此確定。

其次，應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療當(dāng)時(shí)的個(gè)案具體情況確定參照對(duì)象的行為模式。由于醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)以其自身的知識(shí)性、經(jīng)驗(yàn)性判斷為主，需根據(jù)診療當(dāng)時(shí)的情況自由裁量，因此其行為并無(wú)內(nèi)容絕對(duì)一致的模式可循，只能在個(gè)案中具體確定。但是，自由裁量并非不受任何約束，法律對(duì)此所設(shè)定的限制是行為的合理性，即以維護(hù)病患的利益為宗旨，合理謹(jǐn)慎地履行注意義務(wù)。這里的合理性是抽象的，在具體案件中應(yīng)參酌兩大方面綜合確定:

一方面是患者自身的具體情況。在對(duì)病患診斷和治療時(shí)，要考慮其年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)等個(gè)體情況，根據(jù)這些具體情況診斷病情并選擇合適的治療方法。如前述“鄒某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，在診斷病情時(shí)應(yīng)考慮老人的多病體質(zhì)?！巴跄车扰c某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中醫(yī)生在分析傷口時(shí)應(yīng)考慮患兒的體重、身高。“楊某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中醫(yī)生應(yīng)考慮到兒童的特殊性，選擇與成年人不同而適合兒童的治療方法。另外，還要考慮患者自己的選擇，即患者出于自身的經(jīng)濟(jì)能力、疼痛的承受能力等考慮選擇治療方法。那么，合理的診療行為也應(yīng)當(dāng)尊重患者的選擇。

另一方面是診療行為的具體情況。這方面應(yīng)主要斟酌五個(gè)因素: 1.診療行為的風(fēng)險(xiǎn):診療行為本身的風(fēng)險(xiǎn)有大小之分，在可選擇的診療方式中，應(yīng)根據(jù)前述患者的具體情況盡量選擇風(fēng)險(xiǎn)較小的方案。2.診療行為的收效:如果實(shí)施的某診療行為越能有效地治愈病患，則該行為就越合理。3.診療行為的成本:一般情況下，治愈疾病在同樣前提下的花費(fèi)越低，該診療行為就越合理。4.發(fā)病的概率:如果沒(méi)有或沒(méi)有正確實(shí)施某診療行為所導(dǎo)致的病患發(fā)病的概率越高，那么醫(yī)務(wù)人員就越可能存在過(guò)失。5.損害后果的嚴(yán)重程度:如果沒(méi)有或沒(méi)有正確實(shí)施某診療行為導(dǎo)致病患所生病癥越嚴(yán)重，那么醫(yī)務(wù)人員就越可能存在過(guò)失。

當(dāng)然，在實(shí)際的個(gè)案中，對(duì)這五個(gè)要素的考慮一般不會(huì)單獨(dú)進(jìn)行，而是根據(jù)具體情況綜合權(quán)衡。比如前述的“Helling訴Carey案”中法院最終確定醫(yī)生的行為屬于過(guò)失就是對(duì)上述五個(gè)要素做了綜合的權(quán)衡:被告沒(méi)有對(duì)原告眼睛進(jìn)行眼壓例檢導(dǎo)致了罹患青光眼這一后果，與簡(jiǎn)單眼壓例檢的成本相比，差異巨大。盡管原告作為40歲以下的人發(fā)病概率極低，但以便宜無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的眼壓檢查以及有效防止發(fā)病這一收益相比，進(jìn)行例檢是有必要的。總之，當(dāng)病人有遭受重大損害的危險(xiǎn)時(shí)，即使醫(yī)療常規(guī)因該概率的微小而沒(méi)有規(guī)定，但法院仍應(yīng)宣示醫(yī)生的義務(wù)，尤其在該損害后果可以簡(jiǎn)單且便宜地予以避免時(shí)。

我國(guó)法院在個(gè)案中對(duì)上述因素進(jìn)行衡量以確定過(guò)失的先例也不少。比如“宗某與某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，法官對(duì)于轉(zhuǎn)診問(wèn)題的考慮就體現(xiàn)了成本與損害后果嚴(yán)重性的綜合考量。醫(yī)生及時(shí)告知轉(zhuǎn)診所花費(fèi)的成本極少，但如果沒(méi)有告知轉(zhuǎn)診，病人因延誤可能發(fā)生的損害后果卻是嚴(yán)重的。因而，如果被告醫(yī)生沒(méi)有告知轉(zhuǎn)診，那么即屬過(guò)失。再比如“陸某與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，血管腔內(nèi)介入手術(shù)具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，但能有效治愈患者疾病，因此應(yīng)采用該手術(shù)的方法。在此情況下，為了盡量降低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)對(duì)病患告知術(shù)后的并發(fā)癥并采取預(yù)防措施，這種術(shù)前告知所需成本與可能產(chǎn)生的損害后果相比是極其低微的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)地告知，然而醫(yī)生卻未盡該義務(wù)，因此存在過(guò)失。還有在“王某等與鄭州某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，傳統(tǒng)手術(shù)方式所存在的風(fēng)險(xiǎn)較之先進(jìn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大，而可能產(chǎn)生的收益卻較小，因此應(yīng)選擇后者，而醫(yī)生卻適用了前者，因未達(dá)到醫(yī)療水平而具有過(guò)失。

最后，在確定了參照對(duì)象及其個(gè)案確定的行為模式的基礎(chǔ)之上，將當(dāng)事醫(yī)方的診療行為與其相比，如果前者達(dá)到甚至優(yōu)于后者，那么即判定無(wú)過(guò)失，否則即屬過(guò)失。

另外需指出的是，對(duì)于醫(yī)療水平依據(jù)的理解不能狹隘，它不僅僅是指醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)或落后，更是指醫(yī)務(wù)人員能否在個(gè)案中盡到參照對(duì)象能盡到的注意義務(wù)，與參照對(duì)象處于同水平，這才是法條中“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的準(zhǔn)確范圍。因此，第55條規(guī)定的說(shuō)明義務(wù)也是與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相符的診療義務(wù)的一種。如果不能正確履行，那么也屬存在過(guò)失。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療是一門依靠醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)在個(gè)案中作出裁量判斷的技藝，無(wú)統(tǒng)一模式可循。這就決定了對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的判斷不僅要依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)中的通用性規(guī)定，更要由法官考察個(gè)案的具體情況，包括當(dāng)事醫(yī)方的客觀情況，患者自身的特殊情況，斟酌診療行為的風(fēng)險(xiǎn)、收益、成本、發(fā)病的概率以及損害后果的嚴(yán)重程度。只有綜合妥當(dāng)?shù)睾饬可鲜龈鞣N因素，方能準(zhǔn)確判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失，實(shí)現(xiàn)個(gè)案的正義。

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本文責(zé)任編輯:許明月

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Determination of Negligence of Medic in Medical Malpractice Litigation: Observation of Major Judgments since the Enactment of Tort Law

DOU Hai-yang

(Institute of Law，Chinese Academy of Social Science，Beijing 100720，China)

Abstract:There are some mistakes about relative criteria during courts determining the negligence of medic，which results in the conflict between the theory and practice about negligence．Therefore，the criteria should be applied appropriately: medical customs，law and relative medical norms cannot determinate the negligence absolutely on the basis of accordance，the common norms can presume negligence．However，in the case that the treatment is in favor of the patients’interests，the determination can be overthrown．Medical review opinions should be limited in providing the evidence to judge．They cannot determinate negligence．As to medical level，similar reference subject to the concerning medic should be determined，and then determining the act mode accord to the situation of individual cases，i．e．considering multiple factors such as patient’s special circumstances，the risk of treatment，the potential losses，the possibilities of occurrence of risks，the cost of treatments and the damage．In the end，the act of concerning medic shall be compared with the reference subject to determine the negligence．In conclusion，determination of negligence not only depends on the common norms from medical customs and relative law，but also the circumstance of individual cases．

Key Words:medical malpractice liability; negligence; reasonable person; judgment

作者簡(jiǎn)介:竇海陽(yáng)(1981－)，男，江蘇沭陽(yáng)人，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院法學(xué)研究所助理研究員，法學(xué)博士。

收稿日期:2014－11－24

文章編號(hào):1001－2397(2015)02－0167－15

中圖分類號(hào):DF526

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10．3969/j．issn．1001－2397．2015．02．16