張權(quán)彬　湖北省孝感市惠民醫(yī)院　432000

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性腎積水

張權(quán)彬湖北省孝感市惠民醫(yī)院432000

摘要目的：探討CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)(PCN)治療盆腔惡性腫瘤(PMT)導(dǎo)致梗阻性腎積水(OH)情況。方法：19例梗阻性腎積水患者在CT或超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥治療及定期更換腎造瘺管。結(jié)果：19例患者成功手術(shù)，腎積水癥狀緩解，無重大并發(fā)癥。定期更換造瘺管簡(jiǎn)單易行。結(jié)論：CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)具有成功率高、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。能有效解除盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性腎積水，挽救腎功能。

關(guān)鍵詞CT超聲經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)盆腔惡性腫瘤梗阻性腎積水

在臨床上，因各種因素的影響造成輸尿管發(fā)生梗阻，從而引發(fā)腎積水與腎功能不全，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)腎積膿與腎衰竭，針對(duì)這些癥狀，必須通過透析治療與相關(guān)開放手術(shù)治療[1，2]。本院選取2006年1月-2013年6月采取CT或者超聲引導(dǎo)下PCN治療PMT所造成的OH患者19例進(jìn)行診斷與治療，取得的效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2006年1月-2013年6收治的患者19例，其中，男11例，女8例，年齡42～69歲，平均年齡(52.3±2.1)歲。 卵巢癌1例，胃癌1例，膀胱癌1例，結(jié)腸癌2例，前列腺癌2例，直腸癌5例，頸癌6例，發(fā)病原因不明確1例。臨床表現(xiàn)：9例表現(xiàn)為少尿或者無尿，13例表現(xiàn)為腰部酸脹，4例表現(xiàn)為漸進(jìn)腎積水，2例癥狀不明顯。對(duì)所有患者經(jīng)過B超檢查顯示其雙腎具有不同程度積水，并對(duì)其采取CT或者M(jìn)RI尿路成像檢查發(fā)現(xiàn)，皆表現(xiàn)為腹膜后出現(xiàn)大小不一軟組織腫塊，并且伴有不同程度腎積水與輸尿管受壓迫情況。術(shù)前血尿素氮、肌酐明顯升高。其中13例行逆行輸尿管插管失敗，其原因?yàn)檩斈蚬芸诓磺寤蜉斈蚬塥M窄。有5例已行血液透析治療1～4周。

1.2方法對(duì)所有患者實(shí)施血糖、血壓與凝血功能、心臟功能的檢查，常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)與尿培養(yǎng)，并給予患者必要的抗感染與支持治療，若是具有感染性病變或者無法用抗生素控制的患者以及腎功能障礙的患者則考慮實(shí)施PCN手術(shù)，其主要方法如下：(1)CT引導(dǎo)：手術(shù)位取俯臥位，給患者放置引流管，常規(guī)給予消毒鋪巾，手術(shù)部位為11肋間腋后線以及肩胛下線間。讓患者深呼吸之后屏住氣，根據(jù)預(yù)定的角度與深度穿刺穿刺針，再在輸尿管或者腎盂中引入導(dǎo)絲盤，將穿刺針拔出，沿著導(dǎo)絲放置造瘺管，用CT再次掃描確認(rèn)放置情況，并將導(dǎo)管固定好，接上引流袋引流。(2)超聲引導(dǎo)：先采取超聲掃描后再選取可以清晰的顯示出腎盂和輸尿管切面部位，并主要觀察患者腎的形態(tài)與大小、回聲與厚度、腎盂與腎盞有無擴(kuò)張等。選取CDFI來觀察患者腎內(nèi)情況，并在腋后線以及肩胛線之間明確穿刺點(diǎn)，墊高腹部來減少目標(biāo)腎游離度，常規(guī)給予消毒鋪巾，讓患者深呼吸之后屏住氣，根據(jù)預(yù)定的角度與深度將穿刺針刺入，穿刺針根據(jù)穿刺導(dǎo)架直視角度穿刺，再在輸尿管或者腎盂中引入導(dǎo)絲盤，將穿刺針拔出，并記錄深度，有尿液或者膿液溢出時(shí)，沿導(dǎo)絲放置造瘺管，再次用超聲確認(rèn)放置情況，并將導(dǎo)管固定好，接上引流袋引流。

2結(jié)果

19例患者中，穿刺成功7例，穿刺失敗2例，同時(shí)行雙側(cè)置管10例；在3例有發(fā)熱癥狀的患者中，其引流的尿液是膿性尿液，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果來調(diào)整合適的抗生素，3d內(nèi)患者的體溫顯著緩解，7d后血常規(guī)恢復(fù)正常值。

細(xì)菌培養(yǎng)：有2例是克雷伯桿菌，有2例是大腸埃希氏菌；有2例患者由于膿液過于黏稠而使引流管堵塞，采用慶大霉素低壓沖洗之后得以緩解，并給予抗感染治療與維持患者水電解質(zhì)的穩(wěn)定；患者術(shù)后有血尿情況，予其靜脈滴注止血藥和鹽水，或者用碳酸氫鈉液進(jìn)行低壓沖洗，從而確保引流的順暢；讓患者盡量臥床，避免造瘺管脫落。觀察引流之后患者腎功能的改善情況，見表1。

表1　引流后患者腎功能改善情況±s)

注：與術(shù)前比，P<0.01。

3討論

對(duì)于OH患者來說，積極對(duì)其尿液進(jìn)行引流，能夠有效的改善其腎功能，以提高生活的質(zhì)量與生存的時(shí)間[3]。當(dāng)因腫瘤而引發(fā)輸尿管的梗阻時(shí)，腫瘤通常都已經(jīng)進(jìn)入到晚期，使得患者的身體狀況不佳，預(yù)期壽命非常短，因此，在治療中應(yīng)該采取微創(chuàng)、簡(jiǎn)單以及有效的引流手段。常規(guī)方法有：逆行輸尿管雙J管術(shù)、輸尿管皮膚造瘺術(shù)、輸尿管-直腸吻合術(shù)等方法。逆行輸尿管雙J管術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，可作為本病首選，但是在輸尿管惡性梗阻當(dāng)中，因腫瘤浸潤或是受到壓迫使得手術(shù)操作難度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，逆行插管的失敗率為40. 6%～80%[4]；腫瘤累及膀胱可以導(dǎo)致輸尿管開口找不到；并且換管經(jīng)常須阻滯麻醉，尤其是男性患者(合并前列腺增生者尤甚)，更換導(dǎo)管痛苦大。PCN是一種安全、有效的介入性診療技術(shù)，PCN技術(shù)成功率為96%～100%，并發(fā)癥少。竇道形成后更換管容易，患者易于接受。開放手術(shù)患者打擊大，難于實(shí)行。

PCN引導(dǎo)的方式通常有3種，最開始是在X線的照射下進(jìn)行，需要實(shí)施腎盂造影之后再選取適當(dāng)?shù)哪I盞穿刺，其操作的過程比較復(fù)雜，對(duì)于周圍器官所帶來的損傷比較大，醫(yī)生與患者受到X線的反復(fù)輻射，對(duì)其身體會(huì)造成一定的影響，所以這種方法比較少用；而憑借醫(yī)生自身的手術(shù)進(jìn)行盲目穿刺后的風(fēng)險(xiǎn)更加大。所以當(dāng)前主要多利用超聲引導(dǎo)下的PCN手術(shù)，其可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)需要穿刺的方向與需要穿刺深度，并監(jiān)測(cè)患者大血管的走向，降低大出血的概率，具有較高的成功率，同時(shí)還能防止X線的反復(fù)輻射，特別是嬰幼兒與孕婦以及對(duì)造影過敏的患者，應(yīng)用該術(shù)式更為適合。但是對(duì)于有輕度腎盂擴(kuò)張的患者來說，經(jīng)過超聲引導(dǎo)下穿刺成功率相對(duì)較低，而對(duì)于有腸道積氣與伴發(fā)腎囊腫以及過于肥胖的患者來說，其效果更差。然而，CT能夠清晰的顯示出腎盂與腎盞擴(kuò)張的程度，并監(jiān)視周圍器官的基本情況，以便選取最好的穿刺角度與深度，從而提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥出現(xiàn)。CT所具有的缺點(diǎn)主要是費(fèi)用較高，實(shí)時(shí)監(jiān)控難度大。

本文結(jié)果表明，CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)具有成功率較高、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。能有效的解除盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性腎積水，挽救腎功能。

參考文獻(xiàn)

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(編輯紫蘇)

收稿日期2014-12-09

中圖分類號(hào)：R692.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)16-2186-02